Психіатрія в сучасній німеччині - німецька психіатрія
Відео: Олександр Проханов. Депресія знищеної Німеччини
Сьогодні, через 50 років після Другої світової війни, німецька психіатрія ще не досягла свого колишнього традиційного творчого рівня і здатності до швидкого розвитку - хоча зараз знову існує все те, що вже здавалося знищеним. Подібно до того, як міць післявоєнної Німеччини швидше виявилася не в філософії, а в розвитку сильної економіки і, в кінцевому підсумку, в прагненні здійснити мрію про суспільному добробуті, психіатрія розвинулася більш на практичному і соціальному рівнях.
Реформа в психіатрії і її підсумки
Лише в 1971р., Тобто через 26 років після закінчення війни, пізніше, ніж в інших країнах, в Німеччині почався рух за реформи в психіатрії, в кінцевому підсумку виявилося дуже ефективним.
Після багаторічних вимог реформи в психіатрії бундестаг створив в 1971 р так звану анкетні комісію (Enquete-Komission). Остання отримала завдання розробити анкету, що стосується сучасного стану справ в психіатрії Західної Німеччини, і виробити пропозиції щодо її реформи. Головою був призначений психіатр Каспар Куленкампфу. У 1975 р комісія представила свою доповідь у двох товстих томах. Після вельми утомливих спроб примирення непереборних, очевидно, протиріч у членів Комісії склалося враження, що вони даремно виконали свою роботу. Але далі все ж пішла фаза виконання реформи, що тривала приблизно два десятиліття. Сприяло цьому, мабуть, те, що рекомендації щодо реформи були вироблені саме в той час, коли в Німеччині грошей було ще відносно багато і коли сформувався клімат, який сприяв соціальної активності. Виконання реформи було вже справою не федерального уряду, а володіли значним суверенітетом десяти федеральних земель. В земельних урядах були введені посади референтів по психіатрії, що відповідали за проведення реформ. Результатом стало те, що психіатричні заклади утримуються в даний час, за рідкісним винятком, у всіх відносинах краще, ніж раніше. Будівлі було відремонтовано або побудовані заново, кадровий склад, який раніше був укомплектований символічно, збільшений в десять разів. Це якісне поліпшення збіглося зі скороченням числа ліжок приблизно з 120000 до 70000. Процес дегоспіталізаціі все ще продолжается- кількість ліжок імовірно може бути зменшено до 40000. Відповідно до рекомендацій, в лікарнях загального профілю було відкрито близько 120 психіатричних відділень по 60-200 ліжок (їх число включено до названого вище загальна кількість ліжок). У достатній кількості були відкриті клініки з денним перебуванням пацієнтів, денні стаціонари, кризові відділення, місця зустрічей, житло з охоронним режимом, майстерні з щадним режимом і т.д. У широкому масштабі була проведена рекомендована секторізація. В цілому було зроблено поворот від стаціонарної допомоги в бік кращого амбулаторного забезпечення. Число психоневрологов збільшилася з 3000 до (приблизно) 11000. 95% всіх психоневрологов в лікарських практиках (Praxis) є психіатрами і невропатологами одночасно. Більше половини всіх психіатрів - одночасно і психотерапевти. Крім того, понад 2000 лікарів інших спеціальностей мають додаткову психотерапевтичну підготовку. В цілому, практика психотерапії за масштабами придбала великі визнання і поширення, ніж в інших країнах. В амбулаторній психотерапії зайнято приблизно 10000 лікарів і 17000 психологів, причому оплату витрат на лікування у них лікарняні каси беруть на себе. На 100 тисяч населення припадає 44 психотерапевта (16 лікарів і 28 психологів). Для порівняння: в Швейцарії на 100 тисяч населення припадає 17 психотерапевтів.
Психоаналіз-психотерапія-психосоматика
Названі цифри говорять самі за себе. Відродження психоаналізу в Німеччині - особлива проблема. В першу чергу воно є особистою заслугою Олександра Мічерліха - «вільного соціаліста», який вперше ознайомився з працями Фрейда, коли був співробітником Віктора фон Вайцзекера в нервовому відділенні терапевтичної клініки Ludolf-Krehl в Гейдельберзі. Вайцзекер був видатним представником прихильно відноситься до психоаналізу психосоматики в клініці внутрішніх хвороб, а пізніше - також представником екзистенціальної філософії. Ще при нацизмі він мав можливість придбати найповніше на той час видання праць Фрейда - дванадцятитомне «Зібрання творів». Однак познайомився з творами Фрейда лише тоді, коли був випущений з гестапо. Після закінчення війни Мічерліх короткий час був міністром землі Середній Рейн-Саар (нині ця адміністративна одиниця вже не існує) і в 1946 р лікарським спостерігачем при американському військовому суді в Нюрнберзі, який проводив процес над нацистськими лікарями (так званий Нюрнберзький лікарський процес). За допомогою американців він опублікував приголомшливі документи, що стосуються цього процесу (Mitscherlich, Mielke, 1947). Потім Мічерліх заснував самостійний напрям. Йшлося про суміші соціалізму, психоаналізу і психосоматики, але популярність цей напрямок одержав, перш за все, в якості психосоматики. Мічерліх написав кілька книг, які стали дуже популярними, особливо серед молоді. Мова в них йшла про подолання нацистського минулого. Великий особистий авторитет, який Мічерліх завдяки цьому придбав, дозволив йому зробити величезний вплив на відродження психоаналізу, і не тільки в Західній Німеччині. Психоаналіз і психосоматика не сприймалися більш як два абсолютно різних поняття. У Західній Німеччині вони довго асоціювалися з політичними явищами лівого спрямування, тоді як в США їх в той же самий час вважали консервативними. Історію всіх цих подій Мічерліх виклав у своїй книзі спогадів (1980).
Таким чином, психоаналіз знову знайшов позитивний імідж. У 60-х роках у Західній Німеччині виникла велика кількість навчальних психоаналітичних інститутів (сравн .: Matze, 1976). Незважаючи на велику тривалість навчання, було підготовлено так багато фахівців, що в даний час існує, як вважають, приблизно 4500 психоаналітиків - лікарів і не-лікарів (для порівняння: в США їх 2200). І тим не.менее конкурс в численні навчальні інститути як і раніше великий. Уже в 60-х роках психосоматика-психотерапія стала екзаменаційним предметом на медичних факультетах. Результатом стало відкриття психосоматичних-психотерапевтичних відділень у всіх університетах. Хоча психосоматика в Німеччині виникла незалежно від психоаналізу і виросла з клініки внутрішніх хвороб, кафедри були укомплектовані майже виключно психоаналітиками. Фландерс Дунбар (1935, 1954) наводить у своїй відомій книзі багато цитат з літератури минулих років, що відноситься до цього питання. Але і за межами університетів були створені психотерапевтичні відділення і лікарні. В цілому з`явилося близько 10000 психосоматичних / психотерапевтичних ліжок - більше, ніж у всіх країнах світу разом узятих. Питання про необхідність створення подібних психотерапевтичних лікарень неодноразово ставилося вже на початку XIX століття. Прусський уряд створив спеціальну комісію, яка в своєму заключному доповіді в 1816 р висловилася проти створення таких лікарень, що на тривалий час загальмувало розвиток в цій галузі не тільки в Пруссії, але і в інших тоді існували німецьких державах.
Зрештою в 1992 р була введена окрема лікарська спеціальність «психотерапевтична медицина», під якою малася на увазі вищезгадана психосоматика-психотерапія. Назва спеціальності було змінено з міркувань професійної політики. Тому в даний час існує три психотерапевтичні спеціальності, в назві яких є слово психотерапія: «Психіатрія і психотерапія», «Психотерапевтична медицина», «Дитячі та підліткові психіатрія і психотерапія». Крім того, є додаткове згадка спеціальності «Психотерапія» у визначенні спеціальності лікарів, які отримали психотерапевтичну освіту, але займаються психотерапією в непсіхіатріческого дисциплінах. Якщо психоаналіз знайшов в Німеччині надзвичайно велику практичну значимість, то розвиток його теорії йде куди більш повільними темпами. Правда, існує велика кількість критичних і добре продуманих праць з психоаналізу. Але нічого істотно нового німецький психоаналіз післявоєнного часу поки не запропонував.
Під покровом знову зміцнілого психоаналізу бурхливо розвинулися інші форми психотерапії, в більшості випадків з власними навчальними інституціями, товариствами та друкованими виданнями (газетами, книгами). Щоб дати про це якесь уявлення, досить перерахувати імена (без претензій на повноту перерахування). Психоаналітичні напрямки пов`язані з іменами Анни Фрейд, Мелані Клейн, Хейнца Гартмана, Михайла Балинта, Еріка Еріксона, Д.В.Віннікота і В.Рейха. Ідеї Гаральда Шульца-Генку, Карен Хорні, Гаррі Стак Суллівена, Еріка Фромма, індивідуальна психологія Альфреда Адлера, аналітична психологія К.Г.Юнга, екзистенційний аналіз, аналіз долі Leopold Szondis, розмовна психотерапія Карла Р.Роджерс, гештальттерапия Фріца Перлса, гіпноз, аутогенний тренінг і Кататимно переживання, медитація і йога - все це існує і розвивається в Німеччині. Поведінкова терапія як одна з найбільш дієвих форм терапії піднялася в даний час майже на той же рівень, що і психоаналіз. В кінцевому підсумку, на основі всіх видів мистецтв створені спеціальні види психотерапії. Крім журналів за окремими видами мистецтв, існує журнал для всіх видів мистецтва, який називається «Лікування мистецтвом».
Соціальна психіатрія
У період реформи в психіатрії розвивалася і соціальна психіатрія, що має з 1970 р власне суспільство, «Німецьке товариство соціальної психіатрії», а також власні журнали і видавництва. Воно з самого початку було тісно пов`язано зі студентським рухом 68-го року, який привніс в суспільну дискусію в
Західній Німеччині і у Франції підкреслено соціалістичні елементи. На відміну від майже всіх інших соціальних психіатричних товариств світу, німецькі соціальні психіатри аж до теперішнього часу інтенсивно контактують з лівими політичними силами і частково вливаються в їх ряди. Праці цих психіатрів здебільшого звернені до широкого загалу, активно читаються студентами і середнім медичним психіатричним персоналом, і тому в значній мірі визначають їх уявлення про психіатрії.
Відео: 1 Psychiatry
Класична психіатрія
У порівнянні із значущістю суспільно активних напрямків психіатрії феноменологическое напрямок класичної психіатрії відійшло на задній план. Один з її засновників Вільманс помер в 1947 р Берінгер помер в 1949 року, не заснувавши своєї школи. Ганс Вальтер грулю хоча і повернувся в 1946-1952 рр. ордінаріусом по психіатрії в університет Бонна, але не залишив після себе скільки-небудь значних учнів. Емігранти, що раніше належали до феноменологічного напрямку, перестали працювати в його рамках. Майер-Гросс (1889-1961), наприклад, залишався майже до самого кінця свого життя в Англії і помер під час переїзду в Гейдельберг. Його книга «Клінічна психіатрія» хоча і була переведена на німецьку мову, але вже не зробила помітного впливу. До того ж в ній залишилося дуже мало від того, що малося на увазі під класичної німецької психіатрією. В кінцевому підсумку, лише Курт Шнайдер і коло його учнів були носіями традиції, хоча Шнайдер, власне, ніколи не належав до гейдельбергской школі. З учнів Шнайдера Герд Губер з 1966 р розробляв проблему базисних порушень при шизофренії. Так Губер називав ті феномени порушення мислення і сприйняття, пережиті хворими на шизофренію, які не мають характеру поширених клінічних симптомів. Незважаючи на те, що й колись існувала література з цього питання, такі порушення були залишені без уваги, тому що вони не піддавалися опису як симптомів (Huber, Gross und Schiittler, 1979- Siillwold, 1977). Не зайве нагадати, що німецькі психіатри завжди розглядали порушення мислення як істотна відмінність шизофренії.
Губертус Теленбах розробляв проблему Typus melancholikus - питання про особистісній структурі акуратних і скрупульозних хворих. Теленбах розумів її як варіант особистості, не обов`язково піддається опису за допомогою крітеріологіческі-статистичних методів. Цей тип зустрічається при монополярних депресіях практично в 100% випадків. Книга Теленбаха (1961), що витримала багато видань, була перекладена на багато мов.
Але і за межами кола учнів Шнайдера були запропоновані деякі доповнення до класичної психіатрії. Петерс розробив «порушення семантичного поля слів» ( «Wortfeldstorung») - в більш загальному формулюванні «порушення семантичного поля знаків» ( «Zeichenfeldstorung») - як центрального і специфічного феномена при шизофренії. Хворі на шизофренію тлумачать певні знаки з нашого комунікативного оточення в їх власному, особливому, сенсі, зміст якого одночасно вказує на коло чутливих комплексів (Peters, 1973, 1981).
Психози страху або, більш загально, - афективні психози ( «Emotionspsychosen»), вперше описані 100 років тому Карлом Верніке, також активно досліджувалися, причому в багатьох аспектах. Це психози, феноменологічна картина яких може бути пояснена виключно болісно зміненої емоцією. За межами Німеччини такі психози практично не описувалися і навіть в межах Німеччини аж ніяк не всюди визнані. Проте, було створено міжнародне товариство Верніке-Клейст-Леонгардта, яке поставило своїм завданням розробку всіх форм циклічно протікають психозів.
Ніяких нових центрів по феноменологічної психіатрії, інтерес до якої проявляється сьогодні швидше на міжнародному рівні, в самій Німеччині, таким чином, не створено, хоча саме число досліджених феноменів збільшилася. Але оскільки більшість німецьких психіатрів використовують методи феноменологічної психіатрії при діагностиці, перш за все, шизофренії, її значення залишається досить великим. У психіатрії DSM-III-IV прихильники даного напрямку навіть бачать підтримку своєї точки зору, тому що DSM-III-IV перейняла значну частину досліджень феноменів подібного роду-як критерії вони також залишилися статистично валідними. Крім того, добре проглядається біографічний аспект феноменологічної психіатрії. Приблизно в один час з першими біографічними описами історій хвороби у Фрейда Ясперс (1909, 1912), Майер-Гросс (1924) та інші опублікували дуже докладні біографічні анамнези, зібрані ні з психоаналітичних, а з феноменологічних позицій. Тому ще і по сьогоднішній день в історіях хвороби, написаних німецькими психіатрами, часто можна бачити багато сторінок змістовних біографій. На практиці справа часто йде так, що діагнозами, поставленим феноменологическими засобами, даються назви по DSM-III або, відповідно, DSM-IV.
