Рак товстої кишки

Рак товстої кишки - Злоякісна епітеліальна пухлина, що вражає частіше дистальні відділи товстої кишки. Тривалий час може протікати безсимптомно і лише на відносно пізніх стадіях з`являються ознаки кишкової кровотечі, запори, а також біль у животі різної інтенсивності.

Епідеміологія
Новоутворення товстої і прямої кишки найбільш часто зустрічаються в економічно розвинених країнах, що пов`язано з особливостями харчування, недостатнім вмістом в раціоні рослинної клітковини і шлаків.

Етіологія і патогенез
В останні роки встановлено прямий зв`язок між вмістом в харчовому раціоні жирів і тваринних білків і рівнем захворюваності на рак товстої кишки. Цей зв`язок опосередковується через бактеріальну флору товстої кишки, яка при надмірному харчуванні жирами і тваринами білками продукує канцерогенні речовини. Встановлено також, що можна домогтися зменшення продукції цих речовин шляхом активації ферменту бензпіренгідроксілази, що виробляється в тонкій кишці. Активність ферменту підвищує ряд продуктів (ріпа, капуста), а також антиоксиданти (вітаміни Е, С та ін.). Гальмування канцерогенезу сприяє також вживання продуктів, що містять підвищену кількість клітковини (пектин, лігнін, висівки). Ефект досягається в основному зменшенням концентрації канцерогенів за рахунок збільшення обсягу кишкового вмісту.

До факторів ризику відносяться і хронічні запальні захворювання кишечника - неспецифічний виразковий коліт, гранулематозний коліт, а також поліпи товстої кишки, особливо сімейний поліпоз.

Класифікація
Зазвичай виділяють дві макроскопічні форми раку: екзофітно- і ендофітнорастущіе пухлини. Екзофітні пухлини можуть бути вузловими, поліповіднимі і ворсиноподібних. Серед ендофітний виділяють блюдцеобразную, інфільтративну і стріктурірующую пухлина.

Принципи виділення 4 стадій раку ободової і прямої кишки аналогічні таким при раку шлунка.

Залежно від гістологічної картини виділяють аденокарциному, перстневідноклеточний рак, недиференційований рак.

Примірна формулювання діагнозу:
1. Рак (аденокарцинома) сигмовидної відділу товстої кишки, 2-я стадія.
2. Рак (аденокарцинома) сліпої кишки, 3-тя стадія. Залозодефіцитна анемія.

рання діагностика
Для раннього виявлення новоутворень прямої і товстої кишки необхідно впроваджувати в практику диспансерних обстежень профілактичні проктологічні обстеження, масові дослідження калу на приховану кров за допомогою скринінгових наборів (ГЕМАФЕК і ін.), А також підвищувати рівень і масштаби санітарно-освітньої роботи. Багато хворих помилково пояснюють проктологічну симптоматику що були у них в минулому геморою, коліт та іншими захворюваннями.

Поширеною помилкою лікарів є пізніше застосування проктологічного обстеження навіть у хворих з кровотечею і болем в прямій кишці.

Необхідно прагнути ширше застосовувати ректороманоскопию в якості скринінгового методу при огляді гастроентерологічних хворих. Проктологічне обстеження дозволяє виявляти у 5% з них аденоматозні поліпи і у 0,1% - раки на різній стадії розвитку. Поряд з дослідженням калу на приховану кров і ректороманоскопією в проктологічне обстеження за показаннями включається іригоскопія і колоноскопія.

Іригоскопія повинна проводитися при наявності явних симптомів захворювання товстої кишки, особливо у осіб старше 40 років, хворим з високою сімейної захворюваністю на рак товстої кишки, а також раніше отримували лікування з приводу аденоматоених поліпів. Крім ирригоскопии, слід проводити колоіофіброскопію, так як поліпи і раки менше 5 мм в діаметрі, як правило, під час рентгенологічного дослідження не виявляються. Цінність колонофіброскопіі визначається і можливістю доповнення огляду гістологічним дослідженням ділянок, підозрілих на осередкове ураження кишки.

У осіб старше 40 років проктологічне дослідження повинно повторюватися кожні 3 роки в період диспансеризації.

Особливу онкологічну настороженість необхідно проявляти щодо хворих з високим ризиком розвитку раку, що страждають неспецифічним виразковим колітом з тривалістю хвороби понад 5-7 років, а також дифузним сімейним поліпозом. Їм необхідно проводити ректороманоскопию не рідше 2 разів на рік і щорічно колонофіброскопи.
В даний час є всі можливості для активної ранньої діагностики раку товстої кишки, якщо розширити показання до застосування ендоскопічних і рентгенологічних методів дослідження, в обов`язковому порядку проводити гістологічні дослідження виявлених поліповідних утворень і видаляти їх методом ендоскопічної поліпектомія. Деякі хворі потрапляють вперше до лікаря з картиною щодо далеко зайшов раку товстої кишки. Найбільш часто у них виявляють біль в животі, порушення функції кишки (зокрема, запори), кишкові кровотечі. Для пухлин правої половини ободової кишки частіше характерний екзофітний зростання і захворювання може тривалий час протікати з адинамією, схудненням і анемією. Для пухлин лівої половини ободової кишки характерний частіше инфильтрирующий зростання, що приводить до циркулярного звуження. Основними симптомами є ознаки кишкової непрохідності різної вираженості і кишкові кровотечі. Пухлина ободової кишки на цій стадії можна пальпувати у 20-40% хворих.

верифікація діагнозу
Остаточний діагноз встановлюють за допомогою гістологічного дослідження біоптату, взятого при ректороманоскопії або колоноскопії. Диференціальний діагноз перш за все проводиться з неспецифічним виразковим колітом і хворобою Крона. Ознаки цих захворювань викладені вище. Вирішальне значення мають дані морфологічних досліджень.

лікування
Питання лікування хворих карциномою товстої кишки обговорюються спільно з хірургом.
За даними ВОНЦ, 5-річна виживаність при лівосторонньої локалізації пухлини досягає 74,6%, при правобічної - 66,6%. Якщо пухлина не проникла глибше підслизового шару, 5-річна виживаність становить 100%.

У більшості хворих, успішно перенесли операцію, в подальшому залишаються порушення функцій кишечника. Вони пояснюються або порушеннями моторики, або спайковимпроцесом, або порушенням функції колостоми. Хворих зазвичай турбують порушення стільця, біль (часто досить значна) в животі, здуття, бурчання, переливання в ньому. Обмінні порушення обмежуються зазвичай зниженням маси тіла при тривалій діареї.

Принципи лікування в подібних випадках залишаються тими ж, що і при наданні допомоги хворим на хронічний коліт, функціональними розладами товстої кишки. Особливості відзначаються при лікуванні хворих з колостомою, функція якої багато в чому визначається режимом харчування. Хворим не рекомендується дробовий режим харчування. Для вироблення стільця в ранкові години треба рекомендувати триразовий прийом їжі: сніданок в 7 год ранку, обід в 13 год, вечеря в 19 ч. Основний обсяг її (до 90%) розподіляється на ранок і обід.

При завзятій діареї рекомендуються курси антибактеріальної терапії (бісептол, сульгин і ін.), В`яжучі, адсорбенти, регулятори моторики (імодіум). При запорах і поганому відходження калу через холостому доцільне застосування церукала і пшеничних висівок.

При різких порушеннях функції колостоми хворих слід направляти в хірургічне відділення для проведення спеціального обстеження, так як можливі звуження колостоми і інші форми її патології.