Дифузний токсичний зоб

Дифузний токсичний зоб (Базедова хвороба, або хвороба Грейвса) - Захворювання, обумовлене надлишковою секрецією тиреоїдних гормонів дифузійної (НЕ вузловий) тканиною щитовидної залози. Гіперфункція щитовидної залози зумовлена впливом на неї особливих антитіл, що володіють тіреостімулірующіх дією.

В даний час дифузний токсичний зоб розглядається як генетично обумовлене, аутоімунне захворювання, викликане утворенням специфічних антитиреоїдних антитіл. Спадковий характер захворювання підтверджується сімейним «накопиченням» зоба, асоціацією з деякими антигенами системи HLA (B8, DR3, DW3), виявленням антитіл до щитовидній залозі у родичів хворих.
Порушення імуногенезу пов`язані з володінням успадкованим дефіцитом функції Т-супресорів, що веде до утворення заборонених клонів Т-хелперів, що сприяють синтезу антитиреоїдних антитіл. Їх популяція гетерогенна. При цьому найбільше патогенетичне значення мають дві групи.
• LATS-фактор (Long act thyroid stimulator) - Антитіла, які є агоністами рецепторів до тиреотропного гормону гіпофіза (ТТГ), т. Е. Які посилюють функцію щитовидної залози.
• РСІ (зростання стимулюючі імуноглобуліни) - антитіла є агоністами до рецепторів інсуліноподібного чинника зростання I типу і / або соматомедина С, локалізованим в щитовидній залозі.
Інші класи антитіл, зокрема, що володіють блокуючим і / або антагоністичним впливом на рецептори до ТТГ, антитіла до пероксидази щитоподібної залози, тиреоглобулину микросомальной фракції, нуклеарного компоненту, виявляються при дифузному токсичному зобі рідше і, як правило, в меншому титрі.
Оскільки при дифузному токсичному зобі тіреотропіновие рецептори знаходяться під постійним стимулюючим впливом LATS-фактора, втрачається регуляторний вплив ТТГ на щитовидну залозу і відбувається безконтрольна вироблення надмірної кількості її гормонів. Розвивається тиреотоксикоз, як правило, супроводжується зростанням щитовидної залози. За принципом негативного зворотного зв`язку тиреоїднігормони пригнічують вироблення ТТГ в гіпофізі і його рівень в крові знижується.
Гормони щитовидної залози підвищують чутливість рецепторів симпатичної нервової системи до дії катехоламінів, що позначається, головним чином, на функціонуванні серцево-судинної (тахікардія, підвищення артеріального тиску) і центральної нервової системи (тривога, дратівливість, порушення сну, дрібний тремор).
Катаболічний ефект тиреоїдних гормонів проявляється втратою маси тіла, м`язовою слабкістю, почуттям спека і іншими симптомами.
У 18-20% випадків при дифузному токсичному зобі виникає офтальмопатія, яка представляє собою самостійний аутоімунний запальний процес в окорухових м`язах і тканинах орбіти. При цьому розвиток дифузного токсичного зобу і офтальмопатии не обов`язково відбувається паралельно. Офтальмопатія може спостерігатися як на тлі підвищеної, так і нормальної або зниженої функції щитовидної залози.

Хвороба зустрічається як у молодих, так і у літніх людей, проте частіше хворіють жінки у віці 20-50 років. Розвиток клінічної картини може бути спровоковано поїздкою в місцевість з жарким кліматом, сильним психоемоційним стресом (розлучення, смерть родича), пологами, оперативним лікуванням, тяжкою інфекцією, черепно-мозковою травмою.

Ознаки дифузного токсичного зобу

Найбільш часто відзначаються скарги з боку серцево-судинної системи. Серцебиття турбує хворих, як правило, в нічний час, а в разі виникнення миготливої аритмії з`являється відчуття завмирання і перебоїв в роботі серця. Слід зазначити, що іноді при об`єктивному наявності порушень ритму хворі суб`єктивно їх не відчувають.
Досить часто хворі звертають увагу на зниження маси тіла, причому апетит може бути збережений або навіть посилений.
У деяких випадках провідною скаргою стає м`язова слабкість (пацієнти не можуть виконувати або виконують насилу звичайну для них фізичне навантаження: догляд за дитиною, прибирання квартири, приготування їжі і т. П.). Характерно, але не обов`язково поява слабкості спочатку в ногах (важко увійти в трамвай, піднятися по сходах) з подальшим розвитком загальної слабкості.
Типовим вважається поява почуття внутрішнього тремтіння (симптом «телеграфного стовпа»), тремтіння рук, що перешкоджає виконанню дрібної і точної роботи або веде до зміни почерку. Зрідка в важких випадках може з`являтися великий, розмашистий тремор.
Часто хворих турбує відчуття жару, пітливості, хоча температура тіла не підвищується. Через постійне відчуття жару хворі з дифузним токсичним зобом носять дуже легкий одяг навіть в холодну пору року, легко ховаються під час сну, погано переносять теплу і жарку погоду.
Відзначаються скарги з боку центральної нервової системи: тривога, дратівливість, плаксивість, порушення сну, зниження розумової працездатності.
При значному збільшенні щитовидної залози хворі або навколишні можуть звернути увагу на зміну форми шиї, поява зоба.
Стілець у хворих на тиреотоксикоз частішає до 3 ~ 4 раз на добу, стає кашкоподібного.
Особливо слід звертати увагу на скарги, характерні для офтальмопатии. Можливі скарги на відчуття розпирання за очима, сльозотеча, «відчуття піску» в очах, екзофтальм, в важких випадках - двоїння в очах, зниження гостроти зору.

При огляді хворого виявляється гладка, тепла, оксамитова, волога шкіра, дрібний тремор пальців рук, добре помітний при витягуванні рук з розчепіреними пальцями (симптом Марі), особливо, якщо лікар фіксує передпліччя витягнутої руки пацієнта. Забарвлення шкіри рожева, іноді відзначається пігментація шкіри століття.
Зрідка зустрічається специфічне ураження шкіри, обумовлене відкладенням в ній великої кількості кислихмукополісахаридів внаслідок імунного запалення - так звана претібіальная мікседема. Зазвичай уражається шкіра передньої поверхні гомілок, стоп. Вона стає набряклою, потовщеною, нагадує шкірку апельсина, але пурпурно- або коричнево-червоного кольору. Волосся на ураженій ділянці огрубевает. Можлива поява свербежу.
Для дифузного токсичного зобу характерна постійна тахікардія понад 90 уд / хв, відсутність уражень пульсу на вдиху, в спокої і під час сну. Артеріальний тиск, як правило, підвищений, переважно за рахунок систолічного тиску, в той час як діастолічний може бути знижено.
У початкових стадіях захворювання кордону відносної серцевої тупості залишаються нормальними, при розвитку тиреотоксической миокардиодистрофии помірно розширюються як за рахунок передсердь, так і шлуночків. Тони серця тривалий час залишаються звучними.

I тон на верхівці може бути навіть посилений, в подальшому можлива поява систолічного шуму. Поява миготливої аритмії свідчить про наявність значних дистрофічних змін міокарда і часто супроводжується серцевою недостатністю.
Щитовидна залоза у пацієнтів рівномірно збільшена, еластична, частіше без вузлів. Важливим симптомом є судинний шум, що вислуховується над щитовидною залозою.
З боку очей виявляються симптоми, пов`язані безпосередньо з підвищенням рівня тиреоїдних гормонів - тиреотоксикозом, і обумовлені аутоімунної офтальмопатією.
Так, наявне на тлі тиреотоксикозу підвищення симпатичного тонусу призводить до того, що тонус м`язи Мюллера, що піднімає верхню повіку і иннервируемой симпатичним нервом, також підвищується. З цієї причини виникають такі симптоми: поява білої смужки склери між краєм верхньої повіки і краєм рогівки при русі очного яблука вгору (симптом Кохера) - то ж - при русі очного яблука вниз (симптом Грефе) - широке розкриття очної щілини (симптом Дельрімпля) - блиск очей (симптом Краузе) і деякі інші. Діагностичне значення зазначених симптомів відносно невелике, тому що найчастіше вони можуть зустрічатися у хворих з вегетативними неврозами і навіть іноді у здорових людей.
Важливішим є симптом Мебіуса - порушення конвергенції очних яблук внаслідок слабкості очних м`язів (як приватного прояви загальної м`язової слабкості). Даний симптом часто зустрічається при тиреотоксикозі і набагато рідше при інших захворюваннях, наприклад, високого ступеня міопії.
Аутоіммунна офтальмопатія протікає зі збільшенням в обсязі ретробульбарной клітковини і поразкою очних м`язів, що веде до прогресуючого екзофтальм за рахунок протрузии очних яблук вперед, а також до порушення рухів очних яблук (парез погляду догори, порушення верхнебокових рухів). При огляді відзначається екзофтальм, зазвичай кілька асиметричний, але двосторонній, ін`єкція судин склер в поєднанні з набряком і інфільтрацією повік, кон`юнктивіт. Набряк ретробульбарной клітковини може викликати здавлення зорового нерва і судинного пучка. При значному екзофтальмі повіки повністю не змикаються, що може привести до висихання рогівки з подальшим виразкою і інфікуванням.

Клінічна картина у чоловіків і осіб похилого віку хворих дифузним токсичним зобом

В цілому для чоловіків характерно більш важким швидкопрогресуючим перебіг захворювання, часто рефрактерна до консервативної терапії. У них частіше спостерігається виражена офтальмопатія. Хоча у хворих дифузним токсичним зобом чоловіків нерідко повністю відсутні скарги на серцебиття і менше виражена тахікардія, важка миокардиодистрофия зустрічається чаші.
У літньому віці часто відсутня істотне збільшення щитовидної залози, рідко виникає екзофтальм. Єдиним проявом хвороби може бути ураження серцево-судинної системи - миготлива аритмія і прогресуюча серцева недостатність.