Дифузний токсичний зоб - ендокринологія

Дифузний токсичний зоб - генетичне аутоімунне захворювання з вродженим дефектом в системі імунологічного виживання, зумовлене підвищеною секрецією щитовидною залозою гормонів тироксину і трийодтироніну і характеризується в першу чергу змінами серцево-судинної і нервової систем.
Дифузний токсичний зоб зустрічається повсюдно. Найбільш часто захворювання виникає у віці від 20 до 50 років, частіше у жінок, ніж у чоловіків. Співвідношення числа хворих жінок і чоловіків становить 10: 1.
історичні дані. Захворювання вперше описав в 1722 р Ивес, в 1786 р - Перрі і в 1802 р - італійський лікар Флаяні. У 1835 р ірландський лікар Гревс пов`язав виникнення дифузного токсичного зобу з патологічним станом щитовидної залози. На патогенетичну роль щитовидної залози у розвитку даного захворювання вказав Мебіус в 1886 р У 1840 р Мерзебургський окуліст Базедов виділив в клінічній картині захворювання основні його ознаки (тріаду): зоб, витрішкуватість і тахікардію. На роль психічної травми в розвитку дифузного токсичного зобу вперше вказав С. П. Боткін в 1884 р Він писав: «Вплив психічних моментів не тільки на перебіг, але і на розвиток базедової хвороби не підлягає ні найменшому сумніву. Ця обставина дає мені право як клініцисту дивитися на базедову хвороба, як на захворювання центрального, черепно-мозкового характеру ».
Перша в світі операція з приводу базедової хвороби була проведена Лістером в 1871 р У Росії операція з приводу базедової хвороби була вперше виконана І. Д. Саричева в 1893 р
Етіологія. Фактором в розвитку захворювання є спадковість. Встановлено, що дифузний токсичний зоб нерідко виникає в ряді поколінь у кількох членів однієї сім`ї. Сімейний характер захворювання пов`язують з успадкуванням особливого рецесивного гена. Останній у жінок проявляється частіше, а у чоловіків рідше. Наявність спадкових факторів, особливо по жіночій лінії, відзначається більш ніж у 30% всіх хворих дифузним токсичним зобом. У родичів хворих, що страждають дифузним токсичним Обом, схильність до цього захворювання може проявлятися по-різному: відхилення в тесті з ТРГ, поява антитіл до ті-реоглобуліну, порушення тесту з Т3 на придушення поглинання I щитовидною залозою і т. Д. Відзначено також велика частота в порівнянні зі здоровими антигенів HLA-B8 у хворих дифузним токсичним зобом і їх найближчих родичів.

Спадкові фактори можуть привести до змін ЦНС, гіпоталамічних центрів, що регулюють імунну систему організму. Вважають, що у спадок може передаватися і дефект в лімфатичної системи.
Жіноча стать визначає нейроендокринну налаштованість організму (вагітність, лактація, менструальний період, клімакс) і робить його схильним до цього захворювання. Факторами вважають пубертатний період, а також невротичну конституцію, особливо нейроциркуляторну дистонію, що протікає з вираженими вегетативними проявами. В. Г. Баранов розглядає нейроциркуляторну дистонію як предстадію дифузного токсичного зобу.
Захворювання провокують гострі і хронічні інфекції (грип, ангіна, ревматизм, гострий і хронічний тонзиліт, туберкульоз і ін.), Захворювання гіпоталамо-гіпофізарної системи, черепно-мозкова травма з подальшим розвитком енцефаліту, ураження периферичних нервів, перегрівання організму (надлишкова інсоляція і т . д.), вагітність, прийом великих доз йоду ( «йод-Базедов»).
За даними Н. А. Шерешевського, психічна травма є причиною приблизно 80% всіх випадків захворювання. В. Г Баранов вважає, що психічна травма в розвитку токсичного зобу грає значно меншу роль. Гострі і хронічні інфекції становлять 17% всіх етіологічних факторів (І. Б. Хавін, О. В. Ніколаєв). З інфекцій найбільш часто (36-40%) провокують розвиток дифузного токсичного зобу грип та ангіна (за даними І. Б. Хавіна і О. В. Миколаєва).
На противагу дорослим у дітей в основному провокує розвиток захворювання інфекція: грип, ангіна, кір, коклюш, скарлатина, ревматизм і т. Д. На думку Н. А. Шерешевського, захворювання у дітей найчастіше викликають ті інфекції, які вражають область носоглотки і зіву.
патогенез. Патогенез дифузного токсичного зобу недостатньо ясний. При дифузному токсичному зобі тіротропного гормон, мабуть, не є стимулятором діяльності щитовидної залози, як у здорових людей.
В даний час дифузний токсичний зоб розглядають як генетичне аутоімунне захворювання. Припускають, що воно виникає в результаті вродженого дефекту імунного контролю. Вважають, що внаслідок дефекту або дефіциту Т-супресорів (підтип Т-лімфоцитів), що пригнічують в нормальних фізіологічних умовах «форбідние», або «заборонені», клони Т-лімфоцитів, відбуваються їх виживання і проліферація.
«Заборонені» клони Т-лімфоцитів взаємодіють з органо-специфічнимантигеном щитовидної залози. В результаті цієї взаємодії в імунологічний процес залучаються В-лімфоцити, відповідальні за утворення антитіл. За безпосередньої участі Т-помічників (Т-хелперів) В-лімфоцити і плазматичні клітини синтезують тиреоидстимулирующих імуноглобуліни (антитіла). Тиреоидстимулирующих імуноглобуліни належать до імуноглобулінів класу G. Вони відносяться до периферичної регуляторній системі, впливає на секрецію тиреоїдних гормонів. Тиреоидстимулирующих імуноглобуліни утворюються лімфоцитами і мають властивості антитіл.
Тиреоидстимулирующих імуноглобуліни взаємодіють з рецепторами фолікулярного епітелію. Ця взаємодія надає ТТГ-подібну дію, в результаті чого посилюється функція щитовидної залози.
У розвитку клінічної картини тиреотоксикозу надають певне значення збільшення чутливості адренорецепторів до катехоламінів. Відзначено також і роль симпатичних нервових імпульсів, що надходять в щитовидну. залозу по її симпатичних нервах. Встановлено, що симпатичні нервові імпульси викликають в щитовидній залозі посилення освіти і виділення тиреоїдних гормонів. Характерно переважання біосинтезу більш активного гормону - трийодтироніну над менш активним тетрайодтіроніна. За даними Я. X. Туракулова і співр., В щитовидній залозі людей з нормальною її функцією три-йодтироніни становить 1,6-5,7%, при дифузному токсичному зобі середньої тяжкості - 6,8-7%, а при тяжкій формі - 11,2- 22,1% від загальної кількості йоду. У ряді випадків симптоми тиреотоксикозу (гіпергідроз, тремор, тахікардія, екзофтальм) можуть виникати і при нормальній функції щитовидної залози як реакція підвищення чутливості адренорецепторів до катехоламінів.
У патогенезі захворювання відома роль, мабуть, належить і тканинної дейодазе. Підвищення активності останньої сприяє прискоренню тканинного дії тиреоїдних гормонів. Певне значення в патогенезі захворювання має, ймовірно, і порушення метаболізму тиреоїдних гормонів в периферичних тканинах - печінці, нирках, м`язах. Це призводить до утворення і недостатньо швидкого розпаду таких активних метаболітів, як трійодтіроуксусная кислота і ін. На інтенсивність і спрямованість ефекту тиреоїдних гормонів впливає також зміна іонного складу середовища, в якій проявляється в ефекторних тканинах дію цих гормонів (Г. Цондека). Збільшення концентрації калію в середовищі, в якій діє тироксин, підсилює його ефект, а збільшення концентрації кальцію - послаблює. На характер дії тиреоїдних гормонів в ефекторних органах, ймовірно, впливає і зміна співвідношення ряду проміжних продуктів білкового, вуглеводного і ліпідного обміну.
Клінічні прояви токсичного зобу обумовлені біологічним ефектом тиреоїдних гормонів і катехоламінів.
Надлишкова продукція тиреоїдних гормонів або підвищена чутливість до них периферичних тканин призводить до активації катаболізму білків, що може супроводжуватися негативний баланс азоту. При вираженій картині захворювання можливе посилення виділення азоту з сечею з одночасним підвищенням екскреції фосфору, калію, аміаку і сечової кислоти. У крові при цьому збільшується вміст залишкового азоту та азоту амінокислот, відбувається підвищення протеолітичної активності крові (С. М. Лейтес, Л. Л. Клаф). Виникає креатинурія. Внаслідок надлишкового надходження в кров тиреоїдних гормонів порушується вуглеводний обмін.
Під впливом надлишкової продукції тиреоїдних гормонів відбувається гальмування переходу вуглеводів в жири, а також підвищення чутливості симпатичних нервових закінчень в жировій тканині до дії адреналіну. Остання обставина поряд зі зниженням вмісту глікогену в печінці веде до посилення мобілізації жиру з його депо і схуднення хворого. Надлишок тиреоїдних гормонів призводить до порушення водно-сольового обміну: збільшується виділення води, натрію хлориду, кальцію, фосфору і в меншій мірі калію, в сироватці крові підвищується вміст зв`язаного магнію. Надлишок тиреоїдних гормонів, а також продуктів їх метаболізму (трійодтіроуксусная кислота) змінює окисне фосфорилювання. Ця зміна проявляється порушенням накопичення енергії в клітині у вигляді аденозинтрифосфату (АТФ). У нормі АТФ накопичується в клітці при окисленні вуглеводів і неуглеводов. Порушення окисного фосфорилювання є однією з причин м`язової слабкості і субфебрилитета (внаслідок більшої виділення тепла). У походження субфебрилитета при цьому захворюванні має значення також і центральний механізм (збудження гіпоталамічних центрів). В результаті придушення надлишком тиреоїдних гормонів моноаміноксідазной активності тканини серця підвищується його чутливість до катехоламінів, що призводить до тахікардії, дегенеративним поразок м`язи серця і т. Д.
Патологічна анатомія. Щитовидна залоза багато васкуляризована, зазвичай дифузно збільшена і в ряді випадків досягає дуже великих розмірів. Консистенція її варіює від м`якої, до помірної щільності. Гістологічно фолікули щитовидної залози зазвичай неправильної форми (рис. 25). Замість нормального одношарового кубічного епітелію стінки їх вистелені циліндричним, нерідко багатошаровим епітелієм з папілярними розростаннями, вдаються в просвіт фолікулів.

В останніх міститься незначна кількість рідкого безбарвного, з безліччю вакуолей колоїду. Сполучна тканина щитовидної залози инфильтрирована лімфоїдними клітинами.
Серце зазвичай збільшено за рахунок лівого шлуночка. Під час гістологічного дослідження спочатку виявляють вогнищеві некротичні і некробіотичні зміни, лімфоїдні інфільтрати або явища серозного міокардиту. В деяких випадках в серцевому м`язі знаходять осередкові дрібні рубці або дифузний міофібрози. У печінки на початку хвороби виявляють картину серозного гепатиту, а в подальшому - іноді картину хронічного тиреотоксического гепатиту або цирозу з явт лениями жирового, білкового переродження і вогнищами .некроза. У ряді випадків відзначають гіперплазію вилочкової залози, міндаг лин і лімфатичних вузлів. Іноді спостерігають гіпоплазію надниркових залоз зі зменшенням коркового речовини аж до повної атрофії останнього. У окремих хворих виявляють «ти-реотоксіческій енцефаліт» - дистрофічні зміни нервових клітин проміжного мозку і ядер довгастого мозку (А. І. Абрикосов, А. І. Струков).
Іноді виявляють атрофічні зміни в статевих залозах.
Класифікація. Загальноприйнятою є класифікація, рекомендована в 1961 р Міжнародним ендокринологічним конгресом соціалістичних країн з проблеми ендемічного зобу.
Дифузний токсичний зоб (синоніми за старими класифікаціями: базедова хвороба-тиреотоксикоз. Первинно-токсичний дифузний зоб поділяють по тяжкості легка, середня, важка форма і за ступенем збільшення щитовидної залози (ft), I, II, III, IV,

Визначати ступінь тяжкості дифузного токсичного зобу необхідно з урахуванням вираженості його окремих клінічних проявів і в першу чергу з урахуванням загального стану хворого і його працездатності.
Слід зазначити, що, незважаючи на безсумнівну умовність поділу дифузного токсичного зобу за ступенем тяжкості, це все ж дозволяє досить точно охарактеризувати тяжкість захворювання і розробити раціональну терапію.

Терміном «тиреотоксикоз» не рекомендується користуватися для визначення окремої нозології в зв`язку з тим, що він спостерігається при різних захворюваннях. Тиреотоксикоз може бути в початковій стадії підгострого тиреоїдиту, іноді при раку щитовидної залози, деяких інфекційних захворюваннях і т. Д.
Термін «г і п е р т і р е о з" допустимо лише для визначення фізіологічних тимчасових станів (при менструації, вагітності і т. Д.).
клініка. Скарги на м`язову слабкість, швидку стомлюваність, дратівливість, безпричинне занепокоєння неуважність, плаксивість, відчуття тиску, незручність в області шиї, підвищену пітливість, погану переносимість тепла, тремтіння кінцівок, а іноді і всього тіла, серцебиття, посилюється при фізичному навантаженні, а також в порушення сну (безсоння, переривчастий неглибокий сон) з великою кількістю сновидінь, субфебрильна температура, значне і швидке схуднення, зниження працездатності. У ряді випадків хворі скаржаться на потовщення передньої поверхні шиї, витрішкуватість, частий неусточівий стілець зі схильністю до проносу. Жінки скаржаться на порушення менструального циклу.
Хворі метушливі, роблять безліч швидких непотрібних рухів, багатослівні. Характерні відсутність зосередженості, швидка зміна настрою. За зовнішнім виглядом хворі нерідко Моложавий. Якщо захворювання почалося до закриття епіфізарних хрящів, зростання тіла часто перевищує норму. У молодих хворих зазвичай тонкі кисті, тонкі пальці із загостреною кінцевий фалангою (руки мадонни). Характерно вираз обличчя хворого - гнівний погляд (симптом Репрева - Меліхова) (рис. 26). Шкіра зазвичай тепла, тонка, просвічує, волога. Кисті і стопи зазвичай теплі. Підшкірний жировий шар нерідко зменшений.

Щитовидна залоза. Зазвичай щитовидна залоза збільшена дифузно, проте в ряді випадків збільшення однієї частки може бути більше (рис. 27). Пальпацію щитовидної залози проводять правої рукой- ліва рукаіксірует шию хворого. Перешийок щитовидної залози пальпують на передній поверхні шиї, а її долі- на передньо. досередини від грудиноключично-соскоподібного м`язів. Це дає можливість пальпувати щитовидну залозу при її низькому, а іноді і загрудинної розташування. Зазвичай щитовидна залоза м`якої або помірно щільної консистенції, рухома, не спаяна з підлеглими тканинами. Крім своєї звичайної локалізації (в області передньо поверхонь шиї, досередини від грудиноключично-соскоподібного м`язів), щитовидна залоза може займати загрудинное положення або розташовуватися в вигляді кільця навколо трахеї і стравоходу (кільцевий зоб). Зоб може розвинутися також з додатковою частки або ектопірованной тканини залози. Обсяг щитовидної залози часто коливається, що пояснюється різним ступенем її кровонаповнення (хвилювання, страх і т. Д.).

Мал. 29. Ендокринна офтальмопатія III ступеня у чоловіка 50 років.

Слід зазначити, що тяжкість дифузного токсичного зобу не залежить від ступеня збільшення щитовидної залози, а обумовлена її гіперфункцією і реакцією організму на надмірно продукують тиреоїдні гормони.
Ендокринна офтальмопатія (син .: инфильтративная ендокринна офтальмопатія, набряклий екзофтальм, прогресуючий екзофтальм, нейродистрофічий екзофтальм і т. Д.) - Збірне поняття, яке включає екзофтальм і офтальмоплегію. Очні симптоми непостійні. При дифузному токсичному зобі вони можуть бути відсутніми у 21% хворих. Одним з найбільш характерних очних симптомів захворювання є екзофтальм. В. Г. Баранов виділяє три ступеня офтальмопа-гии. При офтальмопатії I ступеня (легка форма) отмеіаются невеликий екзофтальм (15,9 ± 0,2 мм), припухлість повік при відсутності порушень з боку кон`юнктиви і функції окорухових м`язів. Офтальмопатія II ступеня (форма середньої тяжкості) характеризується помірним екзофтальм (17,9 ± ± 0,2 мм) з нечіткими змінами з боку кон`юнктиви і легким або помірним порушенням функції екстраокулярних м`язів. При цій формі спостерігаються сльозотеча, відчуття піску в очах, нестійка диплопія і ін. Для офтальмопатии III ступеня (важка форма) (рис. 29) характерні різко виражений екзофтальм (22,8 ± 1,1 мм), порушення змикання повік з виразкою рогівки , стійка диплопія, різко виражені порушення функції екстраокулярних м`язів, ознаки атрофії зорових нервів.
Ендокринна офтальмопатія виникає в будь-якому віці, але особливо часто після 40 років, причому частіше у чоловіків. Зазвичай ендокринна офтальмопатія двустороняя, рідше (у 10% хворих) на початку захворювання одностороння. Найчастіше ендокринна офтальмопатія розвивається на тлі дифузного токсичного зобу і його інтенсивного блокуючого лікування (субтотальна струмектомія, лікування радіоактивним йодом і т. Д.). Однак зазначено, що кореляція між важкістю тиреотоксикозу і ступенем вираженості ендокринної офтальмопатії спостерігається не завжди. У ряді випадків ендокринна офтальмопатія виникає на тлі нормальної і зниженої тиреоїдної активності. Ендокринна офтальмопатія може спостерігатися при аутоімунному тиреоїдиті, гіпотиреозі, а інколи передувати захворювань щитовидної залози. У зв`язку з цим припускають, що ендокринна офтальмопатія і дифузний токсичний зоб є двома тісно пов`язаними, але різними захворюваннями, що розвиваються внаслідок складних імунних порушень. Казвітію ендокринної офтальмопатії .може передувати інфекція (грип, ангіна, синуит, енцефаліт і т. Д.). Офтальмопатія може протікати по-різному. У одних хворих довго зберігається легка форма офтальмопатии, в інших захворювання швидко прогресує з розвитком важких як суб`єктивних, так і об`єктивних симптомів.
Патогенез екзофтальму недостатньо ясний. Певне значення в його походження надають екзофтальміческій фактору. Припускають, що екзофтальміческій дію надає дериват молекули ТТГ, позбавлений тіреостімулірующіх властивостей.
Вважають, що ендокринна офтальмопатія обумовлена аутоімунними процесами. При цьому велике значення в її походження надають IgG, який, ймовірно, дещо відрізняється по структурі від довгостроково діючого тиреостимулирующего фактора (Латс). У розвитку ендокринної офтальмопатії велику роль відводять також генетична схильність. Вважають, що в результаті спонтанної мутації утворюються «форбід-ні» ( «заборонені») клони Т-лімфоцитів, які вступають у взаємодію з рецепторами мембран клітин м`язів очі і викликають м`язові зміни. Важливе значення в розвитку ендокринної офтальмопатії має також функціональний стан щитовидної залози.
При ендокринної офтальмопатії виникає набряк і збільшується обсяг ретробульбарной клітковини- відзначаються також явища миозита і розростання сполучної тканини екстраокулярних м`язів, що зумовлено накопиченням в них кислихмукополісахаридів, що містять гіалуронову і хондроїтинсірчаної кислоти, що володіють великою гидрофильностью, блоком венозної орбітальної циркуляції, проліферацією сполучної тканини орбіти і інфільтрацією її лімфоцитами і плазматичними клітинами. У сполучної тканини орбіти збільшується кількість гладких клітин, що виробляють мукополісахариди. При офтальмопатії легкої форми в орбіті відбувається накопичення жиру, а при тяжкій формі - зменшення його кількості. Основною причиною вистоянія (протрузія) очного яблука є збільшення обсягу клітковини. Згодом інфільтрація і набряк ретробульбарной клітковини і екстраокулярних м`язів переходять в фіброз, внаслідок чого екзофтальм стає незворотнім. При офтальмопатії нерідко відзначається асиметрична протрузія очних яблук, яка досягає 25- 40 мм. У нормі екзофтальмометріческій показник (відстань від латерального краю орбіти до передньої поверхні рогівки), який визначається екзофтальмометром Гертеля, 13-14 мм.
Патологічні зміни при офтальмопатії важкої форми нерідко поєднуються з локальної (претібіальной) мікседемою, проявом якої служить потовщення шкіри на передній поверхні гомілок і на стопі. Імітувати справжній екзофтальм при дифузному токсичному зобі може широке розкриття очних щілин, однак на відміну від нього іротрузіі очних яблук чи ні, або вона виражена незначно. У ряді випадків імітувати екзофтальм може вкорочення століття.
Крім дифузного токсичного зобу, двосторонній екзофтальм зустрічається також при високому ступені міопії, глаукомі. Екзофтальм може бути сімейним або вродженим. Він може виникати при гідроцефалії, фіброзно-кістозної остеодистрофії Реклингхаузена, двосторонньої пухлини очниці, пухлини головного мозку (стовбура, гіпоталамо-гіпофізарної області), кістковому ксантоматоз (хвороба хенд - Шюллер - Крісчен), краніостеноз та інших вроджених аномаліях черепа, двосторонніх артеріовенозних аневризмах запалих пазух і т. д.
Односторонній екзофтальм, крім дифузного токсичного зобу, може бути при різних ссцряніях, обумовлених односторонніми внутріглазнічнимі нарупреніямі компресійного або запального походження (внутріглазнічние Геман-гіома і аневризма, пухлини нервів, що проходять в орбіті, менінгіоми, пухлини слізної залози, запальні процеси клітковини орбіти і т. д.). Щоб встановити причину збільшення обсягу ретробульбарной клітковини, проводять постуральну пробу. З цією метою визначають екзофтальмометріческій показник в положенні хворого стоячи і лежачи. При відсутності набряку або розростання ретробульбарной клітковини в положенні лежачи відбувається зменшення екзофтальму на 1-3 мм.
Крім екзофтальму, при ендокринної офтальмопатії може спостерігатися і ряд інших очних симптомів, в основному пов`язаних з підвищеною активністю симпатико-адреналової системи. Найбільш часто зустрічаються симптоми Крауса, Грефе, Кохера, Мебіуса, Штельвага, Дельрімпля, Зенгера, Еллинека. Симптом Kgaycca виражається в сильному блиску очей. Крім дифузного токсичного зобу, цей симптом може спостерігатися при туберкульозі, функціональних розладах нервової системи, ревматизмі, а також у здорових людей.
Симптом Грефе полягає у відставанні верхньої повіки від райдужної оболонки при фіксації зором повільно переміщається вниз предмета, в зв`язку з чим між верхньою повікою і райдужною оболонкою залишається біла смужка склери. Механізм виникнення цього симптому пов`язують з підвищенням тонусу м`яза, що піднімає верхню повіку. Симптом Грефе може спостерігатися при міопії у здорових людей.
Симптом Кохера пояснюють збільшеним скороченням (ретракція) верхньої повіки, внаслідок чого біла смужка склери між верхньою повікою і райдужною оболонкою з`являється при фіксації зором предмета, переміщуваного вгору. Симптом Мебіуса полягає в слабкості конвергенції, т. Е. Втрати здатності фіксувати предмети на близькій відстані внаслідок переважання тонусу косих м`язів над тонусом конвергірующего внутрішніх прямих м`язів. Симптом Мебіуса неспецифичен, він буває і у здорових людей.
Симптом Щтельвага - рідкісне (при нормі 6-8 разів на хвилину) і миготіння, його розцінюють як прояв зниження чутливості рогівки. Широке розкриття очних щілин (симптом Дельрімпля) обумовлено парезом кругового м`яза повік, иннервируемой лицьовим нервом (Д. І. Фрідберг). Симптом Еллинека характеризується пігментацією навколо очей. У ряді випадків спостерігають дрібний тремор закритих вік (Розенбаха), періодичне швидкоплинне розширення очних щілин при фіксації погляду і ін.
Слід ще раз відзначити, що в зв`язку з непостійністю, а також неспецифічністю діагностичне значення очних симптомів невелика.
Серцево-судинна система. Ведучими в клініці токсичного зобу є зміни серцево-судинної системи. «Ніколи не слід забувати, що хворий на тиреотоксикоз - це перш за все хворий з захворюванням серця, і турбота про його серце є основним завданням» (Н. А. Шерешевський). Суб`єктивні і об`єктивні ознаки кардіальних порушень, які супроводжують дифузний токсичний зоб на всіх етапах його розвитку, об`єднують загальним терміном «Тиреотоксичне серце».
Хворих турбують серцебиття, в ряді випадків колючі болі в області серця без іррадіації. У зв`язку з ослабленням серцевої діяльності, порушенням гемодинаміки і тканинного дихання виникає задишка. Однак задишка у хворих токсичним зобом може бути і при відсутності серцевої недостатності. Ця задишка своєрідна ( «незадоволеність вдихом»), вона нагадує задишку при нейроціркуляторноідістоніі і серцевому неврозі. При огляді хворих нерідко видно пульсація сонних артерій. У ряду хворих визначається приподнимающий верхівковий поштовх. Пульс частий (90 ударів і більше). При середній і важкій формах захворювання пульс напружений, а в ряді випадків має характер celer et altus.
Тахікардія є одним з найбільш постійних і ранніх симптомів захворювання. На відміну від тахікардії неврогенного походження при дифузному токсичному зобі тахікардія постійна нестійка. Вона зберігається в спокої, під час сну, проте має схильність до збільшення під впливом фізичного навантаження. Вкрай рідко, переважно у чоловіків, частота пульсу не перевищує 80 ударів. Це в першу чергу відноситься до хворих, у яких до захворювання спостерігалася брадикардія (спортсмени, вантажники і т. Д.).
Артеріальний тиск зазвичай нормальне при легкій формі захворювання. В подальшому в залежності від тяжкості підвищується систолічний і знижується діастолічний тиск, внаслідок чого збільшується пульсовий тиск. Підвищення систолічного тиску пов`язане в основному із значним збільшенням ударного об`єму серця і хвилинного обсягу крові. У нормі хвилинний обсяг становить 4,5-5 л, а при токсичному зобі збільшується) 10 л і більше. Зниження діастолічного тиску обумовлено збільшенням мікро циркуля торного русла під впливом тиреоїдних гормонів.
Верхівковий поштовх нерідко розлитої, резистентний. При легкій формі токсичного зобу кордону серця звичайно не змінені. При середньо формах відзначається збільшення лівої межі серця, обумовлене розширенням порожнини лівого шлуночка внаслідок функціонального перенапруження і слабкості міокарда.
Нерідко виявляється мітральна конфігурація, що імітує ревматичний порок серця. Невелика справжня гіпертрофія міокарда можлива лише при слабо вираженому токсичному зобі. Це може бути обумовлено збільшенням маси циркулюючої крові, хвилинного обсягу крові, а також анаболічнимдією малих доз тиреоїдних гормонів.
При аускультації тони серця гучні, нерідко I тон у верхівки посилений. У ряді випадків відзначають акцент II тону над легеневою артерією. У третьому лівому міжребер`ї, на краю грудини і у верхівки серця вислуховується функціональний систолічний щум, що посилюється після навантаження. При легкій формі захворювання він м`який, непостійний. В подальшому, в міру прогресування захворювання, систолічний шум стає постійним, грубим і може вислуховуватися над усією предсердной областю. Функціональні судинні шуми можуть прослуховуватися над легеневою артерією, над сонною артерією (систолічний шум), а також над яремної веною (шум «дзиги»).
Патогенез систолічного шуму пояснюють посиленням швидкості кровотоку і відносним розширенням лівого венозного отвори. У ряду хворих з токсичним зобом можуть виникати порушення серцевого ритму: синусова (дихальна) аритмія, іноді екстрасистолія. Пароксизмальну тахікардію В. Г. Баранов розглядає як самостійну патологію, не пов`язану з дифузним токсичним зобом. При важкій формі токсичного зобу досить часто виникає миготлива аритмія. Без попередніх змін в серцевому м`язі вона спостерігається у 9% хворих і у 60% хворих похилого віку на тлі атеросклерозу, пороку серця, гіпертонічної хвороби та інших захворювань.
Миготлива аритмія, що виникла на початку захворювання, має зазвичай пароксизмальної характер. В подальшому, в міру прогресування токсичного зобу, вона може стати постійною. Стійкість і виразність миготливої аритмії залежать від характеру і глибини ураження передсердь. У разі переважання функціональних порушень миготлива аритмія буває оборотною. Однак вона завжди є грізним сигналом, що вказує на необхідність термінових радикальних заходів. Патогенез миготливої аритмії в основному пов`язують з підвищеною збудливістю м`язи передсердя, внаслідок чого в ній утворюються гетеротопние вогнища збудження, а також з несприятливим впливом тиреоїдних гормонів на обмінні процеси в міокарді. У ряді випадків у хворих з токсичним зобом спостерігається недостатність кровообігу (I і I-II ступеня), яка після виникнення миготливої аритмії швидко прогресує (ПБ і III ступеня). При цьому основні зміни відзначають у великому колі кровообігу (різко збільшується і ущільнюється печінку, виникають набряки, асцит, гідроторакс, рідше - анасарка). Застійні явища в малому колі кровообігу розвиваються рідко.
Патогенез серцевої недостатності при токсичному зобі в основному обумовлений перевантаженням серця в результаті зміни гемодинаміки і зниженням скорочувальної здатності міокарда. Іноді, переважно у хворих з важким перебігом захворювання, виникає стенокардія напруги і спокою, обумовлена в основному підвищеною потребою міокарда в кисні. Інфаркт міокарда, однак, розвивається при цьому дуже рідко і то лише, як правило, у хворих похилого віку. Це пов`язують зі зменшенням у хворих схильності до тромбоутворення, що обумовлено збільшенням у них швидкості кровотоку, зниженням активності системи згортання і посиленням активності протизсідання крові, а також зміною обміну ліпідів: зниження рівня холестерину, 6-ліпопротеїдів і лецитину, що зменшує атеросклеротический процес.
На ЕКГ при легкій формі захворювання виявляються високі зубці R, Р і Г, скорочення інтервалу P-Q. З наростанням тяжкості захворювання величина зубців зменшується. Зубець Т стає двофазним і негативним. Сегмент S-Т опускається нижче ізоелектричної лінії.
У ряді випадків спостерігається уповільнення внутрипредсердной і передсердно-шлуночкової провідності (зниження, розширення і розщеплення зубця Р, подовження інтервалу P-Q).
Органи дихання. Істотних порушень з боку органів дихання немає. При середньо формах захворювання відзначається схильність до вогнищевої пневмонії.
Органи травлення. Шлунково-кишковий тракт уражається при токсичному зобі у 30-60% хворих. У багатьох хворих змінюється апетит: при легких і середніх формах захворювання він підвищений, а при важких формах знижений. Зміна апетиту у хворих пов`язують з порушенням секреції шлункового соку. Остання на початку захворювання підвищена, а в подальшому знижена. У легких випадках захворювання може спостерігатися частий (2-3 рази на день) оформлений стілець. У міру наростання тяжкості захворювання стілець стає неоформлених, рясним, може переходити в пронос, який, як правило, не супроводжується ні болями, ні тенезмами.
Механізм виникнення проносу пов`язують в основному з посиленням перистальтики шлунково-кишкового тракту, ахілії і зниженням зовнішньої секреції підшлункової залози. У ряді випадків при тяжкому перебігу захворювання виникає блювота. Іноді внаслідок спазму пілоричного відділу шлунка і судомних скорочень кишечника бувають напади гострого болю (шлунково-кишкові кризи), які в залежності від локалізації можуть симулювати гострий апендицит, панкреатит, ниркову або печінкову кольку, виразку шлунка і т. Д. Посилення рухової і секреторної функції шлунково-кишкового тракту пояснюють надмірними стимулюючими імпульсами з вищих відділів ЦНС.
Печінка. При токсичному зобі печінку уражається порівняно часто, що пояснюють в основному інтенсивної інактивацією в ній надлишку тиреоїдних гормонів, зв`язуванням їх сддюкуроновой і сірчаної кислотами. В результаті інтоксикації тиреоїдними гормонами порушується проникність капілярів, внаслідок чого виникає серозний гепатит. В подальшому в залежності від тривалості і тяжкості захворювання гепатит може стати паренхіматозним і закінчитися цирозом аж догепатаргіі - важкої тотальної недостатності печінки. Слід, однак, відзначити, що повного паралелізму між тяжкістю захворювання і недостатністю функції печінки немає.
Ураження печінки при важкій формі захворювання проявляється збільшенням її обсягу, хворобливістю, а в ряді випадків жовтяницею. Останню Н. А. Шерешевський розглядає як грізний симптом, який свідчить про тиреотоксическом гепатиті з функціональною недостатністю печінки. Жовтяниця при токсичному зобі може бути також кардіального походження (внаслідок застою в печінці при серцевій недостатності). При токсичному зобі в тій чи іншій мірі порушуються всі основні функції печінки. Функціональні розлади печінки при токсичному зобі найчастіше бувають оборотними.
Нирки і сечовивідних провідні шляхи. Зазвичай в нирках і сечовивідних шляхах патологічних змін не виявляють. Однак в ряді випадків можливе порушення реабсорбції кальцію і фосфору. Ці порушення є функціональними.
Нервн о-м ишечная система і психіка. У клінічній картині захворювання розлади центральної і периферичної нервової системи займають одне з перших місць. На це вказував ще в 1885 р СП. Боткін, який писав: «Найбільш істотним і характерним симптомом базедової хвороби є зміна психіки хворих, яке я вважаю більш постійним і характерним для цієї форми, ніж зоб і витрішкуватість». Характерно тремтіння всього тіла ( «симптом стовпа») і окремих його частин: мови, опущених повік і т. Д. При розслабленої кисті спостерігається невеликий тремор розставлених пальців витягнутих рук (симптом Марі). Дермографизм, як правило, швидкий, різко виражений, стійкий, червоний. Сухожильнірефлекси зазвичай підвищені. Часто відзначаються клонуси, патологічні рефлекси, фібрилярніпосмикування.
Зазначені неврологічні симптоми свідчать про сукупний поразку периферичного і центрального рухових нейронів. Нерідко виникає м`язова слабкість (міопатія), яку пов`язують з поєднаним ураженням периферичного і центрального рухових нейронів, а також з збіднінням м`язів креатинином і фосфором, внаслідок чого порушується перетворення хімічної енергії в кінетичну (Адамі).
При дифузному токсичному зобі виділяють наступні міопатії: гостру і хронічну ТИРЕОТОКСИЧЕСКОГО едірпатію, а також ендокринну офтальмоплегію (офтальмопатія) (див. «Ендокринна офтальмопатія») - інші нервово-м`язові захворювання, часто поєднуються з тиреотоксикозом, але, ймовірно, мають власний генез (міастенія і періодичний параліч).
При гострій тиреотоксической міопатії спостерігається раптове розвиток генералізованих в`ялих паралічів або парезів, які можуть супроводжуватися порушенням дихання і ковтання. У ряді випадків до появи генералізованої м`язової слабкості і зменшення обсягу м`язів виникають болі або парестезії. Часто м`язова слабкість і амиотрофии супроводжуються патологічною стомлюваністю м`язів. При швидко розвиваються млявих парезах спостерігаються генералізовані посмикування м`язів, а також висока механічна збудливість м`язів. Гостра тиреотоксическая міопатія характеризується швидким згасанням сухожильних рефлексів. Спостерігаються поєднання м`язових розладів з церебральними (втрата свідомості, тремор та ін.).
Для хронічної тиреотоксической міопатії характерні прогресуюча слабкість і стомлюваність м`язів, найбільш виражена в проксимальних відділах кінцівок. Хронічна тире-токсична міопатія починається зазвичай з підвищеної стомлюваності проксимальних груп м`язів ніг. У хворих виникають труднощі при ходьбі, підйомі по сходах і т. Д., Розвиваються м`язова слабкість і прогресуючі симетричні атрофії плечового і тазового поясу.
Відмінною особливістю хронічної тиреотоксической міопатії є збереження протягом тривалого часу рефлексів, незважаючи на те що сила м`язів значно зменшена. Іноді виникають фасцікулярниепосмикування.
При міастенії в поєднанні з токсичним зобом з`являється слабкість скелетних м`язів, особливо м`язів, що беруть участь в русі очних яблук, жуванні, ковтанні й мови. Нерідко уражаються м`язи шиї, тулуба і кінцівок. У важких випадках внаслідок слабкості дихальних м`язів може наступити летальний результат.
Періодичний параліч (тиреотоксическая міоплегия) проявляється раптової короткочасної приступообразной слабкістю. Він виникає зазвичай у хворих при ходьбі або при тривалому стоянні. У рідкісних випадках можливі напади млявого паралічу ніг, рук і тулуба з арефлексія і зникненням електровозбудімості. У важких випадках може бути повний параліч всіх скелетних м`язів. Тривалість нападу від декількох годин до декількох днів. Напади зникають під впливом антитиреоїдного лікування. Виникнення нападів періодичного паралічу пов`язують зі зниженням рівня калію в сироватці крові (Адамі). Це підтверджується припиненням нападу після введення в організм калію.
При токсичному зобі зміни в головному і спинному мозку є функціональними. Ця обставина пояснює оборотність змін в названих відділах мозку поп впливом антитиреоїдної терапії. У зв`язку з впливом тиреоїдних гормонів на центр терморегуляції у хворих з токсичним зобом (переважно при середніх і важких формах) спостерігається порушення терморегуляції з коливаннями температури протягом дня від 36 до 37,6 ° С. Не слід, однак, забувати, що субфебрильна температура може бути також і при цілому ряді інших захворювань: хронічний тонзиліт, запальних захворюваннях придаткових порожнин носа, холециститі, ревмокардиті, у жінок при запальних захворюваннях в малому тазу і т. Д.
Спостерігаються трофічні розлади: випадання волосся, витончення і ламкість, нігтів і т. Д. У хворих з токсичним зобом можуть виникати постійне або періодичне відчуття жару, припливи, головний біль, ослаблення пам`яті. Зміни психіки виражаються в моторному збудливості, частої зміни настрою, безсоння. У рідкісних випадках бувають ТИРЕОТОКСИЧЕСКОГО психози.
Ендокринна система. Крім порушення функції щитовидної залози, у хворих з дифузним токсичним зобом нерідко відбувається порушення і інших залоз внутрішньої секреції. Часто страждає статева система. У жінок частіше при середніх і важких формах захворювання порушується менструальний цикл (гіпо- або аменорея), знижується лібідо. При тривалому перебігу і важких формах захворювання можуть виникати дегенеративні та атрофічні зміни в яєчниках, атрофія матки, можливо випадання волосся на лобку і під пахвами. Можуть бути викидні і безпліддя. У дівчаток спостерігаються затримка менструацій і появи вторинних статевих ознак. У чоловіків при важких формах захворювання знижуються лібідо і потенція.
Зміни у функціональному стані кори надниркових залоз проявляються деяким посиленням її функції при легких формах захворювання та поступовим зниженням аж до виснаження при важких формах. Ці зміни пов`язують з прискоренням метаболізму кортизолу під впливом тиреоїдних гормонів. Виникла внаслідок цього посилена продукція АКТГ призводить на початку захворювання до стимуляції функції кори надниркових залоз, а в подальшому - до поступового виснаження. Клінічно недостатність функції кори надниркових залоз проявляється адинамією, Меланодермія ( «пігментний Базедов»), зниженням артеріального тиску, лимфоцитозом, еозинофілією, зменшенням виділення з сечею метаболітів андрогенів і глюкокортикоїдів (17-ОКС). Відзначають гіперплазію вилочкової залози і всієї лімфатичної системи (селезінка, лімфатичні вузли, сосочки кореня язика і т. Д.). Ці клінічні симптоми об`єднують під загальною назвою «тимико-лімфатичний статус», який частіше зустрічається при важкій формі захворювання у дітей і в літньому віці. Недостатність функції кори надниркових залоз, яка становить основу цього стану, в основному обумовлює нездатність таких хворих адаптуватися у відповідь на «напруга» (стрес). Без відповідної підготовки хворого до операції це може привести до раптової смерті на операційному столі або незабаром після хірургічного втручання. З цієї ж причини хворому з тимико-лімфатичних статусом не рекомендується призначати наркотики (пантопон, морфін, промедол). Слід зазначити, що розвиток меланодермії у хворих з дифузним токсичним зобом може бути пов`язано не тільки з недостатньою функцією кори надниркових залоз, а й бути результатом підвищення продукції АКТГ і одночасно секретується МСГ.
Особливості клінічного перебігу дифузного токсичного зобу. Клінічний перебіг токсичного зобу в дитячому та юнацькому віці має ряд особливостей. На відміну від дорослих у дітей, як правило, спостерігається виражене збільшення щитовидної залози, причому вузли та її загрудинное розташування зустрічаються рідко. З скарг на перше місце виступають головний біль, втрата пам`яті, що різко знижує розумову працездатність. Однією з характерних особливостей токсичного зобу в дитячому віці є прискорення зростання і процесів окостеніння, особливо виражене у дітей старшого віку (13-15 років). Нерідко разом з цим відзначається затримка статевого розвитку. У дітей на відміну від дорослих рідко з`являються серцева недостатність, миготлива аритмія, шлунково-кишкові розлади, схуднення, рідше виникають тиреотоксичного кризу, протягом яких менш тяжелое- частіше, ніж у дорослих, спостерігаються ознаки тимико-лімфатичного стану.
Тремор рук у дітей може бути розгонистим. У ряді випадків виникають хореіформние руху, які на відміну від хореї менш виражені, не бувають штовхоподібними і зазвичай координовані. У крові - лімфоцитоз.
У осіб похилого віку клінічний перебіг токсичного зобу характеризується в першу чергу змінами серцево-судинної системи, що пояснюють попереднім атеросклеротичним ураженням судин і дистрофічними змінами в міокарді. Нерідко, особливо при важкій формі токсичного зобу, розвиваються миготлива аритмія і недостатність кровообігу. Найчастіше турбують болі в області серця, серцебиття. Нерідко незначне збільшення щитовидної залози носить дифузно-вузловий характер. Очні симптоми виражені нечітко. Тремор рук нерідко великий, не характерний для токсичного зобу.
Трійодтіроніновий тиреотоксикоз - Т3-т і-реотоксікоз. Частота Т3-тиреотоксикозу становить приблизно 25% від усіх випадків токсичного зобу. Деякі автори припускають, що Т3-тиреотоксикоз є початковою стадією дифузного токсичного зобу. Т3-тиреотоксикоз може спостерігатися як при дифузному, так і при вузловому зобі. За клінічним перебігом він не відрізняється від проявів тиреотоксикозу, обумовленого надлишком як тироксину, так і трийодтироніну або тільки тироксину. При трійодтіроніновом тиреотоксикозі рівень трийодтироніну в крові підвищений, а рівні тироксину і СБЙ нормальні. Включення 1311 в щитовидну залозу теж нормальне, що може бути пов`язано з використанням меншої кількості йоду при синтезі трийодтироніну, ніж при синтезі тироксину.
«А патетичний» (анемоціональний) тире про токсикоз. Захворювання розглядають як окрему форму токсичного зобу. «Апатетіческій» тиреотоксикоз зазвичай зустрічається у хворих старшого віку. Захворювання розвивається поступово, з повільним наростанням клінічних симптомів. При цій формі токсичного зобу частіше спостерігається вузлове збільшення щитовидної залози. При «апатетіческом» тиреотоксикозі поряд з схудненням, серцевою недостатністю, миготливою аритмією, птоз і прокісмальной міопатією про тутствует збудливість. Іноді відзначається виражена психічна загальмованість.
Дифузний токсичний зоб і вагітність. Дифузний токсичний зоб у жінок привертає lt; - спонтанного аборту, мертвонародження і передчасних пологів. У свою чергу вагітність впливає на перебіг дифузного токсичного зобу. У першій половині вагітності симптоми дифузного токсичного зобу наростають, а в другій - помітно вщухають, що пояснюють підвищеним зв`язуванням тироксину під час вагітності тироксинзв`язуючого білком. У ряді випадків у жінок, які страждають дифузним токсичним зобом, під час вагітності може розвинутися анемія мегалобластичного типу. Виникнення останньої пов`язують з порушенням всмоктування фолієвої кислоти і великим її споживанням плодом. Загострення дифузного токсичного зобу може виникнути не тільки при вагітності, але і при лактації, в зв`язку з чим рекомендують її скорочувати.
тиреотоксичний криз. Тиреотоксичний криз розвивається в основному у хворих з важкою формою захворювання. Частота тіреотоксіческіх кризів становить 0,5- 19%. Вважають, що це пов`язано з різною оцінкою стану зольних. Тиреотоксичний криз розвивається частіше в літній період. Причинами тиреотоксичного кризу є часткова гіреоідектомія, застосування 1311 з лікувальною метою. У цих випадках тиреотоксичний криз розвивається, коли вказане лікування проводиться без попереднього досягнення еутиреоїдного стану хворого. При недіагностованим токсичному зобі, зтсутствіі або недостатності його лікування тиреотоксичний криз можуть провокувати інтеркурентних інфекції, токсико-інфекції, інтоксикації, різні хірургічні втручання (холецистектомія, тонзилектомія, екстракція зуба і ін.), Недостатнє знеболення під час операції, фізичне навантаження, різка відміна антитиреоїдних препаратів, реакція на різні медикаменти (інсулін, адреноміметики, глікозиди та ін.). Іноді причину тиреотоксичного кризу з`ясувати не вдається ( «спонтанний» криз).
Патогенез тиреотоксичного кризу недостатньо ясний. Вважають, що основними факторами в патогенезі тиреотоксичного кризу є різке підвищення секреції тиреоїдних гормонів, посилення відносної надниркової недостатності, гіперактивність вищих відділів нервової системи, гіпоталамо-гіпофізарної і симпатико-адреналової систем, а також підвищення активності калікреїн-кінінової системи. Припускають, що пусковим механізмом тиреотоксичного кризу найчастіше є різке підвищення крові рівня тиреоїдних гормонів. Спостерігається при декомпенсованому токсичному зобі відносна недостатність надниркових залоз посилюється при
тіреотоксіческом кризі в зв`язку з тим, що останній є для організму стресовою ситуацією, що сприяє підвищеному витрачанню кортикостероїдів. В результаті цього відбувається виснаження резервних можливостей кори надниркових залоз, що може закінчитися летальним результатом.
Розвиток відносної надниркової недостатності при декомпенсованому токсичному зобі обумовлено, з одного боку, посиленням секреції кортизолу, а з іншого - прискоренням його метаболізму під впливом тиреоїдних гормонів. В результаті цього більше утворюється кортизону і тетрагідрокортізона, які мають меншу біологічну активність, ніж кортизол. Це створює дефіцит кортикостероїдів в організмі навіть тоді, коли посилено їх синтез. Різке підвищення при тіреотоксіческом кризі змісту калікреїну підвищує тонус симпатичного відділу вегетативної нервової системи. У зв`язку з цим підвищується секреція тиреоїдних і інших гормонів, що веде до подальшої активації калікреїн-кінінової системи і збільшення виходу вільних кінінів. Країни, що розвиваються при тіреотоксіческом кризі функціональні і морфологічні порушення в різних органах і системах обумовлені, з одного боку, різким підвищенням в крові рівня тиреоїдних гормонів, надлишковою продукцією катехоламінів або підвищеною чутливістю до їх нормального рівня периферичних тканин і (або) бета-адреноблокатори, а з іншого - різким дефіцитом гормонів кори надниркових залоз.
Тиреотоксичний криз розвивається швидко, протягом декількох годин, рідше - поступово, протягом декількох днів. У клінічній картині тиреотоксичного кризу Ю. М. Михайлов виділяє період збудження, пов`язаний з різким порушенням симпатикоадреналовой системи, що супроводжується психомоторні збудженням, підвищенням температури тіла, тахікардією, збільшенням артеріального тиску, і період наростаючої серцево-судинної недостатності, обумовлений наростаючим виснаженням компенсаторних реакцій.

Підвищення діастолічного тиску під час кризу є про гномічної несприятливим симптомом, що вказує на розвивається серцево-судинну недостатність. При подальшому розвитку кризу починаються психічні і рухове збудження аж до гострого психозу, галюцинацій і марення з періодичним затьмаренням свідомості. Потім настає різка м`язова слабкість аж так повної адинамії, прострації і втрати свідомості. Порушується функція нирок, різко знижується діурез аж ар анурії. Іноді при тіреотоксіческом кризі розвиваються гострі гнійні запальні процеси, може виникнути гнійний менінгіт, гнійний паротит і т. Д. Характерно різке підвищення рівня СБІ крові, проте в ряді випадків він може бути нормальним (наприклад, при Тз-тиреотоксикозі). Високий рівень в крові тироксину (TJ і трийодтироніну (Т3). Виражена гіпохолестеринемія. Може розвинутися системний алкалвз, обумовлений гіпекаліеміей при підвищеній його екскреції з сечею. В кінцевій стадій тиреотоксичного кризу гіперглікемія змінюється гіпоглікемією.

лабораторні дані. Зміни морфологічного складу крові неспецифічні. У ряді випадків, особливо при виражених формах захворювання, можуть спостерігатися лейкопенія, відносна і абсолютна нейтропенія, відносний і, рідше, абсолютний лімфоцитоз і моноцитоз, схильність до тромбоцитопенії, значно рідше - еозинофілія. Нерідко, особливо при важких формах захворювання, підвищена ШОЕ. Рівень еритроцитів і процентний вміст гемоглобіну зазвичай без відхилення від норми, проте в ряді випадків може розвинутися гіпохромна анемія. Згортання крові часто уповільнена, в`язкість її знижена. При виражених формах захворювання часто відзначають низький вміст вуглекислоти в венозної крові з відповідно значним підвищенням в ній кисню, що свідчить про недостатню утилізації його тканинами. Нерідко спостерігається гіпохолестеринемія, що є результатом активації розпаду холестерину тиреоїдними гормонами і посиленого виділення його з жовчю в незміненому вигляді або у вигляді холіевой кислоти.

Досить часто виявляються гіпральбумінемія як показник порушення білково-освітньої функції печінки, відносне збільшення вмісту глобулінів, особливо у-фракції. У ряді випадків спостерігаються гіперглікемія, зниження толерантності до глюкози і розвиток цукрового діабету. Нерідко відзначають зниження вмісту в крові протромбіну, іноді посилення виділення азоту і креатиніну внаслідок підвищеного розпаду білка під впливом тиреоїдних гормонів. Іноді у хворих на тяжку форму захворювання в сечі виявляється уробилин, що поряд з гіпербілірубінемією є результатом порушення пігменхрегудірующей функції печінки.
При декомпенсації захворювання зміст ТРГ в крові знижений, рівень ТТГ не змінений або знижений, а рівень Т3 і Т4 значно підвищено. У крові визначаються тиреостимулюючого антитіла-нерідко підвищений титр антитіл до тиреоглобуліну, мікросомальної фракції щитоподібної залози, другого антигену колоїду. Спостерігається пригнічення міграції лейкоцитів. У ряді випадків (особлива форма тиреотоксикозу) відзначається одночасне підвищення в крові як концентрації тиреоїдних гормонів, так і ТТГ, що обсуловлено резистентністю тіреотрофов гіпофіза до дії тиреоїдних гормонів. При досягненні еутиреоїдного стану концентрації ТРГ, ТТГ, Т3 і Т4 в крові нормалізуються, а тиреостимулюючого антитіла зникають. Наявність тіреостімулірующіх антитіл в крові в період ремісії вказує на можливий рецидив захворювання.
діагностичні проби. Для постановки діагнозу дифузного токсичного зобу визначають зміст СБЙ, основний обмін, використовують радіоізотопні тести, що включають визначення в крові ТТГ, загального і вільного тироксину і трийодтироніну.
Визначення б е л ь к о по-з в я з а н н о г о йоду крові. СБЙ є прямим цоказателем функції щитовидної залози. Тому определеніе`СБЙ крові є цінним діагностичним тестом. Проба полягає в осадженні білків плазми крові, висушуванні і спалюванні осаду при температурі 600 ° С з подальшим витяганням з золи йоду і визначенням його змісту колориметричним методом. При дифузному токсичному зобі зміст СБЙ в плазмі крові значного перевищується (норма 315-670 нмоль / л, або 4-8 мкг%). Визначення кількості СБЙ в крові не має діагностичної цінності при лікуванні препаратами йоду або введенні контрастних йодовмісних речовин.
Радіоізотопні тести. Ці тести засновані на виборчій здатності щитовидної залози поглинати йод з циркулюючої крові.
Визначення поглинання 1311 щитовидною залозою за допомогою апарату ДСУ-60. Використовують дистанційний метод за допомогою сцинтиляційного датчика ДСУ-60. Останній має спеціальне радіотехнічне пристрій, що дозволяє на шкалі установки автоматично фіксувати відсоток поглинання 1311 щитовидною залозою. Функція щитовидної залози оцінюється як по відсотку поглинається нею радіоактивного йоду, так і за швидкістю його накопичення. Радіоактивний йод (1311) вводять всередину натщесерце в індикаторної дозі, рівній 1 мкКі.

Відео: Цукровий діабет 1 типу. Професор Мішагін. Клініка Агаду П`ятигорськ

При дифузному токсичному зобі поглинання 1311 щитовидною залозою через 2-4 год може досягати 90% і більше (рис. 30).
Середні показники поглинання 1311 щитовидною залозою представлені в табл. 9.
У осіб з хронічною йодною недостатністю, які проживають в районах зобної ендемії, відсоток поглинання 1311 щитовидною залозою дещо вищою за норму. Поглинання 1311 підвищується також після субтотальної тиреоїдектомії, лікування радіоактивним йодом або антитиреоїдними препаратами групи тиоурацил, недавнього лікування глюкокортикостероїдами. При дифузному токсичному зобі велика швидкість накопичення I щитовидною залозою і високий відсоток поглинання відзначаються в перші 2 і 4 ч. У здорових людей поглинання 1311 щитовидною залозою відбувається поступово, досягаючи максимуму через 24 год.

Відео: блокує або блокуй заміщай при хворобі Грейвса

Визначення 1311, пов`язаного з білками плазми. Ця проба в основному відображає зміст в крові тироксину. 1311 вводять всередину в індикаторної дозі 3-100 мкКі. Через 48 год, коли весь 311 входить в б