Інструментальні дослідження - дистальна стенокардія

електрокардіографія

ЕКГ, записана в спокої, може виявитися абсолютно нормальною, у деяких хворих виявляються неспецифічні зміни у вигляді того, що минає зниження зубця Т в декількох грудних відведеннях, депресії інтервалу ST, причому це зниження інтервалу ST може не відповідати ішемічним критеріям.
Значно більше значення має холтерівське ЕКГ-моніторування, що дозволяє виявити протягом доби епізоди скороминущої ішемії міокарда, які можуть поєднуватися з ангінозних нападами або не супроводжуються больовими відчуттями ( «німа» ішемія). Іноді епізоди ішемії міокарда виникають на тлі фізичного або емоційного навантаження (хвилювання, перегляд телепередач), але можуть бути зареєстровані і в стані спокою.
Велике значення надається навантажувальні ЕКГ-проб: велоергометрії і особливо тесту предсердной стимуляції. При велоергометрії можна отримати типове зміщення інтервалу
ST донизу від ізолінії, таке ж, як при стенокардії, обумовленої атеросклеротичним ураженням великих епікардіальних коронарних артерій. Проте характерною особливістю мікроваскулярного стенокардії є більш висока толерантність до фізичного навантаження, ніж у хворих з стенозуючий атеросклероз коронарних артерій. За даними Д. Г. Іоселіані та співавт. (1993), зміщення інтервалу ST на 1 мм донизу від ізолінії досягалося у 50% хворих класичної стабільною стенокардією при частоті скорочень серця менше 110 хв-1, в той час як лише у 4% хворих з мікроваскулярного стенокардією зміщення ST ішемічного типу спостерігалося при такому ж рівні навантаження і такий же ЧСС.
Проба з чреспищеводной стимуляцією передсердь також виявляє ішемічні зміни ЕКГ і збільшення вмісту лак-тата в крові, отриманої з коронарного синуса. За даними М. Г. Полтавської та І. Г. Аллілуєва (1993), тест передсердної стимуляції був позитивним у 28 хворих з 30 з діагнозом мікроваскулярного стенокардії (діагноз був верифікований за допомогою коронарографії - великі коронарні артерії не були змінені), підвищений вміст лактату в коронарному синусі було виявлено у 16 хворих.
Однак результати дослідження лактату в крові з коронарного синуса не суперечать діагнозу мікроваскулярного стенокардії. Відсутність підвищення лактату у деяких хворих Cannon і співавт. (1987) пояснюють тим, що в частині випадків виникла у відповідь на предсердную стимуляцію ішемія зачіпає лише невеликі ділянки міокарда. У зв`язку з цим рівень лактату в крові з коронарного синуса не досягає великих величин, до того ж кров з підвищеним рівнем лактату розбавляється кров`ю з нормальним його вмістом. Таким чином, нормальний рівень лактату в крові з коронарного синуса не виключає наявність мікроваскулярного стенокардії.

Відео: Запалення і відрив сухожилля. Тендопереостапатія / тенденіт дистального сухожилля біцепса

діпірідамоловой проба

Дипіридамол (курантил), введений внутрішньовенно, викликає значне розширення інтактних коронарних артерій, що не уражених атеросклерозом, внаслідок чого відбувається перерозподіл крові на користь неішемізірованного міокарда і знижується кровотік в ішемізованих міокарді (феномен обкрадання).
Дипіридамол вводять внутрішньовенно в дозі 0.75 мг на 1 кг маси тіла (9-12 мл 0,5% розчину), розділивши її на 3 рівні частини. Першу У3 дози вводять протягом 3 хв, потім протягом 3-5 хв вводять другу частину дози. Якщо до цього часу не з`явились ЕКГ-ознаки ішемії міокарда, вводять протягом 3-5 хв останню третину дози дипиридамола. Зазвичай після введення останньої дози препарату реєструється ішемія міокарда. Якщо ознаки ішемії відсутні, ЕКГ-спостереження продовжують і реєструють ЕКГ через 10, 15 і 20 хв після введення дипіридамолу.
Діпірідамоловой проба проба є інформативним діагностичним тестом для виявлення мікроваскулярного стенокардії, однак неспецифічним. Діпірідамоловой тест, звичайно, буває позитивним і при стенокардії, викликаної атеросклеротичним ураженням великих коронарних артерій.

Проба з ергометрину

Ергометрин викликає підвищення тонусу гладкої мускулатури коронарних артерій - коронароспазм. Проба з ергометрину застосовується для діагностики вазоспастической стенокардії Принцметала. Однак вона вважається також високочутливої і специфічною при мікроваскулярного стенокардії.
Ергометрин малеат (ергоновін) вводять внутрішньовенно струминно (болюсом) в наростаючих дозах: початкова доза - 0.05 мг, потім 0,1 мг і 0,2 мг, інтервали між введеннями 5 хв.
ЕКГ-контроль здійснюється постійно як під час введення препарату, так і протягом 15 хв після введення останньої дози ергометрину.
При мікроваскулярного стенокардії характерними вважаються такі результати проби з ергометрину:
появу нападу стенокардії або посилення в області серця болю, мали місце до введення препарату-
поява типових ішемічних змін ЕКГ (зниження інтервалу ST донизу від ізолінії на 1 мм і більше горизонтального або косо спадного типу), обумовлених спазмуванням дрібних гілок коронарних артерій-
відсутність підйому інтервалу ST (на відміну від вазоспастической стенокардії Принцметала, для якої характерний підйом інтервалу ST після введення ергометрину).
Зазначені критерії ергометріновой проби підтверджують діагноз мікроваскулярного стенокардії в тому випадку, якщо відсутні коронарографіческое ознаки ураження епікардіальних коронарних артерій. Це положення є надзвичайно важливим, так як типові ішемічні зміни ЕКГ (горизонтальна або косо спадна депресія сегмента ST) після введення ергометрину можуть спостерігатися також і у хворих з атеросклеротичним ураженням коронарних артерій.

Відео: Алекян Баграт Гегамович про рентгенендоваскулярної хірургії в Росії

Певне діагностичне значення має також вивчення серцевого викиду під час ергометріновой проби. У хворих з мікроваскулярного стенокардією під час ергометріновой проби спостерігається зниження серцевого викиду (внаслідок ішемії міокарда і збільшення посленагрузки в зв`язку з артеріальною констрикцией), а у хворих з класичною стенокардією, обумовленої атеросклеротичним ураженням коронарних артерій, спостерігається збільшення серцевого викиду (в зв`язку з венозної вазоконстрикцией і збільшенням венозного повернення крові).

ехокардіографія

Ехокардіографія, виконана в спокої, має невелику діагностичну цінність у зв`язку з дуже малою інформативністю. Більше значення має стрес-ехокардіографія, яка може виявити ознаки порушення скорочувальної функції окремих регіонів міокарда, однак не в 100% випадків. Favaro і Caplin (1987) виявили зниження фракції викиду при фізичному навантаженні у всіх хворих з мікроваскулярного стенокардією і порушення локальної скоротливості міокарда у 38% хворих.

сцинтиграфія міокарда

Діагностиці мікроваскулярного стенокардії сприяє нагрузочная сцинтиграфія міокарда з радіоактивним талієм 201Т1 - виявляються вогнищеві дефекти накопичення фармпрепарата, що відображають осередки ішемії міокарда.
Радіоізотопна вентрикулография виявляє у багатьох хворих з мікроваскулярного стенокардією порушення внутрішньосерцевоїгемодинаміки у вигляді зниження функції лівого шлуночка в спокої і систолічною - при фізичному навантаженні. Ці порушення гемодинаміки обумовлені ішемією міокарда.

Відео: Лекція 12: ЛОР ЗАХВОРЮВАННЯ (лікар Шетманюк А.В.)

селективна коронароангіографія

Коронарографія грає виключно важливу роль в постановці діагнозу мікроваскулярного стенокардії. Характерні наступний особливості:
остутствие атеросклеротичного суженіяеткардіальних великих коронарних артерій коронарні артерії) -
уповільнене, «утруднене» проходження контрастної речовини по коронарним артеріям-
збіднений коронарний малюнок ( «лисе серце»), що обумовлено ураженням дистального судинного русла і утрудненням прохожжденія по ньому контрасту.

дослідження мікроциркуляції

У хворих з микроциркуляторной стенокардією виявляються порушення мікроциркуляції за даними бульбарної мікроскопії, а також зниження фізіологічної деформованості еритроцитів і підвищення агрегації тромбоцитів.

Відео: Професор А.В. Наумов: «Амбулаторний прийом», сесія № 5