Патогенез безбольової ішемії міокарда - безбольова ішемія міокарда

Основні патогенетичні фактори безбольової ішемії міокарда ті ж, що і стенокардії. Однак істотну додаткову роль в патогенезі безбольової ішемії міокарда грають порушення больової чутливості. Вони полягають в наступному.

Порушення формування потоку ноцицептивних імпульсів від ішемізованого міокарда в центральну нервову систему

Передача (больовий) здійснюється по симпатичних нервових волокнах. При безбольової ішемії міокарда може мати місце ураження симпатичних нервових волокон, зокрема, у хворих, які перенесли інфаркт міокарда, і у пацієнтів, які страждають на цукровий діабет, ускладненої розвитком автономної вегетативної нейропатії. В порушення формування ноцицептивного потоку імпульсів велику роль відіграє зменшення кількості і чутливості внутріміокардіальнихрецепторов до аденозину (Сгеаі співавт., 1990), який є головним стимулятором внутріміокардіальних больових рецепторів (Subramanian і співавт., 1982) і виділяється при ішемії міокарда. Droste і співавт. (1987) встановили, що повторні епізоди ішемії в одному і тому ж ділянці міокарда призводять до интерстициальному фіброзу, при якому знижується чутливість больових рецепторів.

Підвищена активність антиноцицептивної (протибольовий) системи

Механізми, що регулюють діяльність антиноцицептивної (протибольовий) системи, діляться на нервові і гуморальні. Нервові механізми реалізуються через ретикулярну формацію, таламус і сіра речовина навколо Сільвієвій водопроводу. Активація зазначених утворень центральної нервової системи призводить до зменшення больових відчуттів, при цьому важливу роль в здійсненні цього ефекту грають адреналін, серотонін і енкефаліни, що виділяються в утвореннях.
Гуморальні механізми регуляції антиноцицептивної системи включають продукцію ендогенних з`єднань з вираженим знеболюючим ефектом - ендорфінів.
У хворих безболевой ішемією міокарда встановлено значне підвищення активності антиноцицептивної системи. В експериментальних дослідженнях було показано, що посилення потоку висхідних імпульсів, що йдуть від серця по блукаючому нерву, активізує антиноцицептивную систему стовбура мозку (Ammonaі співавт., 1983). Цей механізм особливо яскраво виражений у хворих безболевой ішемією міокарда з переважним ураженням правої коронарної артерії і ознаками ішемії переважно в області задньої стінки лівого шлуночка (Maseriі співавт., 1992), де як раз розташовується велика частина висхідних вагусних волокон (Ness і співавт., 1990 ). DlOSte і співавт. (1988) показали, що в спокої, і після фізичного навантаження рівень ендорфінів в плазмі крові з безболевой ішемією міокарда був вище, ніж у пацієнтів, у яких зниження інтервалу ST супроводжувалося нападом стенокардії.
Зазначені обставини (підвищення активності антиноцицептивної системи, збільшення в крові рівня ендорфінів) підвищують поріг больової чутливості у хворих з безболевой ішемією міокарда, що є найважливішою патогенетической особливістю цієї форми ішемічної хвороби серця.

Роль психологічних факторів

У патогенезі безбольової ішемії міокарда певну роль відіграють психологічні особливості пацієнта. Виділяють три основних психологічних чинника, які впливають на здатність хворого сприймати біль при ішемії міокарда: феномен заперечення, когнітивна оцінка і стиль сприйняття (В. В. Кондратьєв і співавт., 1997). Феномен заперечення дозволяє хворому захищатися від загрозливою і тривожну ситуацію, зменшити відчуття страху і краще адаптуватися до умов, що змінюються. Феномен заперечення може зумовити відсутність болю при ішемічній хворобі серця і 1989), проте в той же час може бути причиною недооцінки пацієнтом тяжкості свого стану.
Когнітивний аналіз, тобто оцінка хворим виникли відчуттів і їх значення для здоров`я, також грає певну роль в патогенезі безбольової ішемії міокарда. Тут мається на увазі перш за все ту обставину, що з мало вираженими клінічними проявами ІХС або її еквівалентами не звертають уваги на свої відчуття, вважають їх несуттєвими, пов`язують їх з будь-якими безпечними змінами в організмі і, образно кажучи, зусиллями волі притупляють, зменшують відчуття болю.
Стиль сприйняття болю також слід враховувати, обговорюючи патогенез безбольової ішемії міокарда. Відповідно до думки Glazier і співавт. (1986), хворі з безболевой ішемією міокарда мають знижену чутливість до болю взагалі, одночасно у них знижена тактильна чутливість. Передбачається, що знижене сприйняття болю може бути результатом особливих умов виховання, а також спадково обумовленим.

Відео: Ішемічна хвороба серця