Рекомендації по реваскуляризації - ведення пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента st

4.КОРОНАРНАЯ реваскуляризації

4.1.Рекомендаціі по реваскуляризації за допомогою ЧКВ і КШ у пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST
(Детальну інформацію про дерево рішень см. На рис. 20)

1. Рекомендації по ЧКВ

клас I

1. Стратегія раннього інвазивного коронарного втручання показана пацієнтам з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST, у яких немає важкого супутнього захворювання, і у яких є ураження коронарних артерій, які підходять для лікування за допомогою ЧКВ, а також будь-який з ознак високого ризику, перерахованих в розділі 3.3. (Специфічні рекомендації та їх рівень доказовості см. В розділі 3.3.)
2. ЧКВ (або КШ) рекомендується пацієнтам з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST з одно- або двухсосудістой коронарною хворобою серця з вираженим ураженням проксимальної частини лівої передньої низхідної артерії або без такого, але з великою областю життєздатного міокарда та критеріями високого ризику при неінвазивному тестуванні. (Рівень доказовості: B)
3. ЧКВ (або КШ) рекомендується пацієнтам з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST з многососудістого коронарною хворобою серця з відповідною анатомією коронарного русла, з нормальною функцією ЛШ і без цукрового діабету. (Рівень доказовості: A)
4. В цілому пацієнтам з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST, що піддаються ЧКВ, рекомендується внутрішньовенна терапія блокатором IIb / IIIa глікопротеїнових рецепторів тромбоцитів. (Рівень доказовості: A) Детальну інформацію про рекомендації по часу і дозуванні см. В табл. 13.

клас IIa

1. ЧКВ доцільно при локальних ураженнях венозних шунтів або численних стенозах у пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST, які отримують медикаментозну терапію і які є поганими кандидатами для повторного хірургічного втручання. (Рівень доказовості: C)
2. ЧКВ (або КШ) доцільно у пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST з одно- або двухсосудістой коронарною хворобою серця з або без вираженого ураження проксимальної частини лівої передньої низхідної артерії, але з помірною областю життєздатного міокарда та ішемією при неінвазивному тестуванні. (Рівень доказовості: B)
3. ЧКВ (або КШ) може бути сприятливим у порівнянні з медикаментозною терапією для пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST з однососудістим поразкою з вираженим ураженням проксимальної частини лівої передньої низхідної артерії. (Рівень доказовості: B)
4. Використання чрескожного коронарного втручання доцільно у пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST з вираженим ураженням основного стовбура ЛКА (стеноз більше 50% від діаметра), які є кандидатами на реваскуляризацію, але не підлягають операції КШ або яким потрібно невідкладне втручання під час ангіографії внаслідок нестабільності гемодинаміки. (Рівень доказовості: B)

клас IIb

1. За відсутності ознак високого ризику, які асоціювалися з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST, можна розглядати проведення черезшкірного коронарного втручання у пацієнтів з одно- або многососудістого коронарною хворобою серця, які отримують медикаментозну терапію, з однією поразкою чи більше, яке слід піддати дилатації зі зниженою ймовірністю успіху. (Рівень доказовості: B)
2. ЧКВ можна розглядати у пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST, що проходять медикаментозну терапію, з дво- або трехсосудістом поразкою, вираженим ураженням проксимальної частини лівої передньої низхідної артерії і лікованим діабетом або патологічної функцією ЛШ, з анатомією, підходящої для лікування за допомогою катетеризації. (Рівень доказовості: B)

клас III

1. ЧКВ (або КШ) не рекомендується пацієнтам з одно- або двухсосудістой коронарною хворобою серця без вираженого ураження проксимальної частини лівої передньої низхідної артерії, без симптомів у момент обстеження або з симптомами, які, швидше за все, не викликані ішемією міокарда, і без ішемії за результатами неінвазивного тестування. (Рівень доказовості: C)
2. За відсутності ознак високого ризику, які асоціювалися з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST, ЧКВ не рекомендується пацієнтам з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST з одно- або многососудістого коронарною хворобою серця і без спроб медикаментозної терапії, або хворим, у яких є одна або більше з таких характеристик:
3. До ризику піддається лише невелика область міокарда. (Рівень доказовості: C)
4. Все поразки або підлягає дилатації поразку, що зумовила захворювання, мають морфологію, яка свідчить про низьку ймовірність успіху. (Рівень доказовості: C)
5. Високий ризик захворювання або смерті в зв`язку з процедурою. (Рівень доказовості: C)
6. Незначне ураження (стеноз менше 50% від діаметра коронарних артерій). (Рівень доказовості: C)
7. Виражений стеноз основного стовбура ЛКА без протипоказань до КШ. (Рівень доказовості: B)
8. Стратегія ЧКВ не відображено пацієнтам зі стабільним станом з хронічно стенозірованних інфаркт-пов`язаними коронарними артеріями після ІМ БП ST. (Рівень доказовості: B)
9. Рекомендації по КШ

клас I

1. Операція шунтування коронарних артерій рекомендована пацієнтам з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST з вираженим ураженням основного стовбура ЛКА (стеноз більше 50% від діаметра). (Рівень доказовості: A)
2. Операція шунтування коронарних артерій рекомендована пацієнтам з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST з трехсосудістом пораженіем- перевага виживання більше у пацієнтів зі зниженою функцією ЛШ (ФВ ЛШ менше 0,50). (Рівень доказовості: A)
3. Операція шунтування коронарних артерій рекомендована пацієнтам з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST з двухсосудістим поразкою з вираженим ураженням проксимальної частини лівої передньої низхідної артерії і або патологічної функцією ЛШ (ФВ ЛШ менше 0,50), або ішемією при неінвазивному тестуванні. (Рівень доказовості: A)
4. Операція шунтування коронарних артерій рекомендована пацієнтам з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST, для яких чрескожная реваскуляризация не є оптимальною або можливої, і які відчувають, що не припиняється ішемію, що не реагує на максимальний обсяг нехірургічного лікування. (Рівень доказовості: B)
5. Операція шунтування коронарних артерій (або черезшкірним коронарним втручанням) рекомендована пацієнтам з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST з одно- або двухсосудістой коронарною хворобою серця з вираженим ураженням проксимальної частини лівої передньої низхідної артерії або без такого, але з великою областю життєздатного міокарда і критеріями високого ризику при неінвазивному тестуванні. (Рівень доказовості: B)
6. Операція шунтування коронарних артерій (або черезшкірним коронарним втручанням) рекомендована пацієнтам з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST з многососудістого коронарною хворобою серця з відповідною коронарної анатомією, з нормальною функцією ЛШ і без цукрового діабету. (Рівень доказовості: A)

клас IIa

1. При НС / ІМ БП ST і многососудистом поразкою КШ з використанням внутрішніх маммарно артерій може мати перевагу над ЧКВ у пацієнтів, які отримують лікування з приводу цукрового діабету. (Рівень доказовості: B)
2. Доцільно виконувати КШ з використанням внутрішньої маммарно артерії при лікуванні пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST з многососудістим поразкою і лікованим на цукровий діабет. (Рівень доказовості: B)
3. Повторне КШ доцільно у пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST з численними стенозами венозних шунтів, особливо в тих випадках, коли є значний стеноз шунта, що веде до передньої низхідної артерії. (Рівень доказовості:

C)

1. Операція шунтування коронарних артерій (або черезшкірним коронарним втручанням) доцільна у пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST з одно- або двухсосудістой коронарною хворобою серця з вираженим ураженням проксимальної частини лівої передньої низхідної артерії або без такого, але з помірною областю життєздатного міокарда і ішемією при неінвазивному тестуванні. (Рівень доказовості: B)
2. Операція шунтування коронарних артерій (або черезшкірним коронарним втручанням) може бути сприятлива в порівнянні з медикаментозною терапією для пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST з однососудістим поразкою з вираженим ураженням проксимальної частини лівої передньої низхідної артерії. (Рівень доказовості: B)
3. Операція шунтування коронарних артерій (або черезшкірним коронарним втручанням зі стентуванням) доцільна у пацієнтів з многососудістим поразкою і симптоматичної ішемією міокарда. (Рівень доказовості: B)

клас IIb
Операція шунтування коронарних артерій може бути розглянута у пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST з одно- або двухсосудістим поразкою, що не торкається проксимальную частина ПНА, з невеликою зоною ішемізованого міокарда в тих випадках, коли чрескожная реваскуляризация не є оптимальною або можливої. (Якщо є велика область життєздатного міокарда та критерії високого ризику при неінвазивному тестуванні, дана рекомендація стає рекомендацією Класу I.) (Рівень доказовості: B)
клас III
Операція шунтування коронарних артерій (або черезшкірним коронарним втручанням) не рекомендується у пацієнтів з одно- або двухсосудістой коронарною хворобою серця без вираженого ураження проксимальної частини лівої передньої низхідної артерії, без симптомів в поточний момент або з симптомами, які, швидше за все, не викликані ішемією міокарда , і без ішемії за результатами неінвазивного тестування. (Рівень доказовості: C)