Діагностичні дослідження - болі в грудній клітці атипові

У багатьох хворих попередньо про причини атипової болю в грудній клітці можна судити без лабораторних досліджень. Аналізи крові можуть допомогти лише в рідкісних випадках, хоча збільшення ШОЕ вказує зазвичай на артрит або інший запальний процес-залізодефіцитна анемія - на діафрагмальну грижу або виразкову хворобу шлунка, порушення засвоєння глюкози і гіперхолестеринемія - на ішемічну хворобу серця. Рентгенографія грудної клітини теж нечасто дозволяє виявити будь-які порушення, однак її зазвичай виробляють для виключення пневмотораксу та злоякісних новоутворень, які можуть викликати роздратування плеври або болю в грудях, і застійної серцевої недостатності.

електрокардіографія

На підставі електрокардіограми, зареєстрованої в спокої, неможливо поставити точний діагноз стенокардії, але деякі зміни на ЕКГ значно збільшують ймовірність того, що біль обумовлена ішемічною хворобою серця. Наприклад, патологічні зубці Q, які свідчать про перенесений раніше інфаркт міокарда, фактично є підтвердженням коронарної хвороби. Однак, якщо хворий запевняє, що випробовується їм зараз біль абсолютно не схожа на ту, яку він відчував під час інфаркту, такий біль швидше за все не пов`язана зі стенокардією. І, навпаки, якщо біль схожа на ту, яку він відчував при попередньому інфаркті міокарда, ця біль, найімовірніше, викликана на ішемічну хворобу серця, який би атипової вона не здавалася. Нарешті, якщо результати електрокардіографії вказують на наявність перенесеного раніше інфаркту міокарда у хворого, що не має в анамнезі вказівок на інфаркт, необхідно пам`ятати, що тривало існуюча атипова біль в грудній клітці може бути проявом інфаркту міокарда, після якого виникла стенокардія. Електрокардіографічні ознаки гіпертрофії лівого шлуночка або зміни сегмента ST і зубця Т, які свідчать про ішемії міокарда, нерідко виявляються у хворого з артеріальною гіпертензією, яка не страждає на коронарну хворобу і стенокардією. Незважаючи на це, як показало Фрамінгамского дослідження, електрокардіографічні ознаки гіпертрофії лівого шлуночка відносяться до основних факторів ризику ішемічної хвороби серця і збільшують ймовірність ішемії міокарда при атипових болях в грудній клітці.

Проби з фізичним навантаженням

У багатьох випадках після збору анамнезу і проведення фізикального обстеження виникає необхідність в діагностичному тесті, який допоміг би провести диференціальну діагностику атипових болю в грудній клітці. Протягом багатьох років таким тестом вважалася проба з фізичним навантаженням. Однак в даний час великимидослідженнями було показано, що на підставі результатів проби з фізичним навантаженням можна діагностувати коронарну хворобу, але в багатьох випадках не можна оцінити прогноз захворювання. Якщо застосувати теорему Бейеса, то знаючи апріорну ймовірність діагнозу і діагностичну цінність використовуваного тесту, можна обчислити умовну ймовірність діагнозу у даного пацієнта за умови, що інформація, отримана при цьому дослідженні, не залежить від отриманого раніше очікуваного результату. Як показано на рис. 1, результат проби з фізичним навантаженням може мати різне значення в залежності від Ступені ймовірності у хворого коронарної хвороби, встановленої до виконання проби. У хворих з атиповою стенокардією негативні результати проби з фізичним навантаженням зменшують ймовірність наявності коронарної хвороби приблизно до 25%, слабопозитивний результат проби (депресія сегмента ST на 1-2 мм) збільшує ймовірність діагнозу приблизно до 75%, а резкоположітельних результат проби (депресія сегмента ST більше 2 мм) збільшує її до 95% (рис. 2).

Мал. 1. Криві демонструють функціональну залежність апостеріорної ймовірності (після дослідження) від апріорної ймовірності (перед дослідженням) при різних результатах ЕКГ при фізичному нагрузке- зміщення сегмента ST на 2 мм і більше збільшує ймовірність ІХС, в той час як депресія сегмента ST менш ніж на 1 мм супроводжується поступовим зниженням ймовірності ішемічної хвороби серця (ІХС) (Запозичене з Rifkin D. Hood W. В .: Bayesian analysis of electrocardiographic exercise stress testing. - N. Engl. J. Med., 297, 681, 1977].

імовірність ІХС

Мал. 2. Процентні співвідношенні демонструють, як ЕКГ з фізичним навантаженням і дослідження з використанням талія під час фізичного навантаження впливають на вірогідність ішемічної хвороби серця (ІХС) у хворих з нетиповими симптомами стенокардії [Goldman L .: - No-invasive evaluation of chest pain. - Urban Health, 9, 29, 1980].

На додаток до стандартної методиці ЕКГ з фізичним навантаженням існують два інших тесту, які можуть надати допомогу в діагностиці ішемічної хвороби серця: радіоізотопне сканування з використанням талію і радіоізотопна вентрикулографія, виконувані також з фізичним навантаженням. При першому дослідженні в момент максимального навантаження проводиться ін`єкція радіоактивного талію. Талій, подібно калію, накопичується в ділянках міокарда, мають адекватне кровопостачання. Отже, за відсутності стенозу коронарних артерій при скануванні за допомогою талію під час фізичного навантаження відзначається хороше накопичення ізотопу в усіх ділянках міокарда лівого шлуночка. На противагу цього-там, де адекватний кровотік порушений в результаті стенозу коронарної артерії, накопичення талію знижено або зовсім відсутній. У хворих з інфарктом міокарда область зниженого накопичення виявляється як під час фізичного навантаження, так і в спокої. І навпаки, якщо у хворих виникає минуща ішемія у відповідь на фізичне навантаження, що патофизиологически еквівалентно стенокардії, то накопичення талію в певних областях міокарда під час навантаження зменшується або відсутній, а в спокої повертається до норми.

Внаслідок незалежності інформації, одержуваної при скануванні талієм під час фізичного навантаження від отриманої при стандартній ЕКГ з навантаженням, аналіз по Бейеса після обробки результатів ЕКГ був використаний для оцінки результатів сканування з талієм. Як показано на рис. 2, використання сканування талієм при фізичному навантаженні після ЕКГ з навантаженням може збільшувати ймовірність виявлення коронарної хвороби у хворих з атиповою болем у грудній клітці. Якщо результати обох тестів позитивні, ймовірність коронарної хвороби становить близько 95%. якщо результат одного з них негативний, а іншого позитивний - від 45 до 85%, а якщо обидва тести дають негативні результати - 8%.

Проведені нещодавно дослідження показали, що використання ізотопної вентрикулографії під час фізичного навантаження дає інформацію, близьку по точності скануванню за талієм при фізичному навантаженні. При радіоізотопної вентрикулографії виробляють ін`єкцію ізотопу, а потім визначають усереднену фракцію викиду лівого шлуночка за кілька серцевих циклів. Інтегрування або підсумовування радіоактивних імпульсів в області лівого шлуночка за велике число серцевих циклів виробляють за допомогою комп`ютера. У нормі фізичне навантаження призводить до збільшення фракції вигнання лівого шлуночка, однак ступінь її збільшення знижується після 60 років. У хворих зі стенозом коронарних артерій фракція .ізгнанія лівого шлуночка під впливом фізичного навантаження зменшується. Це зменшення, пов`язане з появою ішемії у хворих з коронарною хворобою, в рідкісних випадках може виявлятися і у здорових осіб, а також при цілому ряді інших захворювань серця. Діагностична цінність результатів радіоізотопної вентрикулографії і сканування талієм при фізичному навантаженні у виявленні коронарної хвороби практично однакова. Великою перевагою сканування талієм під час фізичного навантаження є можливість визначення додаткової зони скороминущої ішемії у хворих, що мають стійкий дефект накопичення ізотопу внаслідок перенесеного інфаркту міокарда. Для порівняння при зменшенні фракції вигнання під час фізичного навантаження у хворих, які перенесли інфаркт міокарда, великі зони свіжої ішемії не завжди виявляються, тому що в більшій мірі це зниження може бути обумовлено попереднім інфарктом міокарда.

Інформативність навантажувальних проб

Незважаючи на те що в даний час проведені на досить високому рівні дослідження з використанням теореми Бейеса для оцінки інформативності різних діагностичних тестів, у багатьох з них не використовуються дані про хворого, отримані до проведення діагностичного тесту (прийнято, що до проведення тесту про хворого нічого невідомо ). Нещодавно нам вдалося показати, що інформація, яка включає в себе типовий характер болю в грудній клітці, наявність або відсутність попереднього інфаркту міокарда в анамнезі, стать і вік хворого, рівень холестерину в плазмі, відомості про / курінні, дозволяє більш точно передбачити діагноз коронарної хвороби, ніж це можна зробити на підставі тільки оцінки типовості ішемічної загрудинноїболю. По суті цей аналіз враховує комбінацію анамнестичних даних в різних епідеміологічних факторів ризику і дозволяє передбачити в 84% випадків, чи буде у хворого зі скаргами на біль в грудній клітці при катетеризації серця виявлена виражена коронарна хвороба. При такому детальному аналізі додаткова інформація, отримана при ЕКГ з навантаженням, вже не робить істотного впливу на результати діагностики і відсоток підтверджених діагнозів збільшується тільки до 87.

Відео: Біль в грудях. Кардіолог клініки небільше про причини болю в грудях

Отримані результати свідчать про те, що у випадках, коли лікар має велику інформацію про хворого, результати навантажувального тесту асоціюються з цією інформацією в більшій мірі, ніж це очікується при випадковій вибірці. Отже, розрахунки по теоремі Бейеса можуть завищувати діагностичну цінність інформації, отриманої при навантажувальні тести. Іншими словами, чим більше лікар знає про хворого (дані анамнезу, фактори ризику та фізикальні обстеження), тим менше нової інформації може дати навантажувальний тест. У таких випадках результати проби навантаження, що суперечать клінічній картині захворювання, швидше можуть ввести в оману, ніж виявитися корисними.

Обмеженість навантажувальних та інших діагностичних тестів можна продемонструвати на основі аналізу, що позначається терміном «граничний аналіз». Коротенько дана концепція передбачає, що результати діагностичного тесту мають значення, якщо вони змінюють ступінь ймовірності будь-якого діагнозу настільки, що це тягне за собою зміну лікувальної тактики. Іншими словами, зміна ступеня ймовірності існування захворювання має значення, якщо на ньому ґрунтується прийняття лікарського рішення. Наприклад, зменшення ймовірності діагнозу коронарної хвороби з 75 до 50% може мати значення для статистика, але для лікаря це не буде приводом для зміни терапевтичної тактики.

Проаналізувавши діагностичну цінність навантажувального тесту з цією методикою, ми виявили, що лише у 20% хворих результати тесту призводять до зміни лікувальної тактики (перехід за межі клінічно значимого порогу). Крім того, у 1/3 хворих, ймовірність діагнозу яких перебувала за межами даного порогу, результати навантажувальних тестів вводили лікаря в оману. Отже, коректність одного навантажувального тесту виявилася невеликою і давала можливість перетнути порогові значення ймовірності коронарної хвороби, при якій лікар може вибирати ті чи інші терапевтичні впливу, тільки у 6% хворих.

Дані, отримані багатьма дослідниками, так чи інакше призводять практичного лікаря до протиріччя. І ЕКГ з навантаженням, і навантажувальні тести зі скануванням талієм, до радиоизотопная вентрикулография можуть дати важливу діагностичну інформацію, але чим більшим числом клінічних даних має лікар, тим в меншій мірі він може довіряти результатам цих досліджень, якщо вони не відповідають клінічній картині. У звичайного хворого з атипової болем в грудній клітці негативні результати кардіологічних досліджень, підтверджені кілька разів, можуть знизити ймовірність діагнозу коронарної хвороби до 10% і нижче. Ця цифра звучить переконливо і для хворого, і для лікаря, але слід усвідомлювати, що ймовірність, менша 10%, не дозволяє повністю виключити можливість захворювання. У багатьох випадках хворі і лікарі змінюють своє ставлення до лікувальної тактики навіть при ймовірності важкого захворювання значно нижче 50%. Отже, у хворих, що мають ймовірність коронарної хвороби менше 50%, також можна проводити пробну терапію антиангінальними препаратами. Якщо на тлі такої терапії біль в грудній клітці проходить, ймовірність того, що спостерігаються симптоми обумовлені коронарною хворобою, збільшується, незважаючи на відсутність чітких експериментальних даних, що дозволяють визначити цю можливість кількісно.

коронарографія

Точно встановити наявність у хворого ішемічної хвороби серця можна тільки за допомогою коронарографії. Це дослідження вважають «золотим стандартом» у діагностиці коронарної хвороби. На жаль, наявність коронарної хвороби не є неодмінною гарантією того, що синдром атипової болю в грудній клітці викликаний виявленими при ангіографії анатомічними порушеннями. У таких випадках важливо довести, що фізичне навантаження, що призводить до появи болю в грудній клітці, викликає також і значні гемодинамічні зміни. Тому кардіологи іноді рекомендують електрокардіостимуляцію лівого передсердя під час катетеризації серця у хворих з синдромом атипового болю в грудній клітці. Стимуляція лівого передсердя проводиться з частотою 150 ударів в 1 хв і більше з метою провокування ішемії міокарда. Результат вважається позитивним, якщо з`являється біль в грудній клітці, що супроводжується об`єктивними ознаками ішемії міокарда (зміни електрокардіограми, підвищення кінцевого діастолічного тиску в лівому шлуночку або порушення метаболізму лактату). Якщо при катетеризації не виявляється об`єктивних змін, зазвичай вважається, що ступінь ураження коронарних артерій не є причиною болю в грудній клітці, особливо якщо ці болі мають виражений атиповий характер.

Інша методика, яку іноді використовують при катетеризації серця, полягає в ін`єкції ергоновін з метою провокування спазму коронарних артерій у пацієнтів з підозрою на цей діагноз. Класична позитивна реакція на ін`єкцію ергоновін полягає в появі вираженого спазму коронарних артерій, що супроводжується болями в грудній клітці і ішемічними змінами електрокардіограми. Хоча і у невеликого числа здорових осіб після ін`єкції може спостерігатися спазм коронарних артерій, результати цієї проби заслуговують довіри.

ехокардіографія

Зазвичай ехокардіографія не надає великого допомоги в діагностиці коронарної хвороби, за винятком виявлення сегментарних порушень руху стінки шлуночка. Оскільки ці порушення, як правило, виявляються у хворих з інфарктом міокарда в анамнезі або явними рубцеві зміни на ЕКГ, у використанні цього методу для реєстрації порушень руху стінки лівого шлуночка немає необхідності. Ехокардіографія може мати важливе значення в діагностиці трьох некоронарних кардіогеннийсинкопальні причин атипової болю в грудній клітці: стенозу аортального клапана, ідіопатичного гіпертрофічного подклапанного стенозу аорти або пролапсу мітрального клапана. Таким чином, у хворих з шумами в серці ехокардіографія може допомогти в з`ясуванні причини атипової болю в грудній клітці.

Відео: Рентген Флюорографія в Ростові-на-Дону

інші дослідження

При скаргах з боку шлунково-кишкового тракту допомогу в діагностиці можуть надати послідовна рентгеноскопія верхніх відділів шлунково-кишкового тракту з пероральним введенням барію, ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, пероральна холецистографія або сканування печінки з використанням імінодіуксусной кислоти. В особливо складних випадках вирішальним може виявитися проведення проби Бернштейна - введення зонда в стравохід з подальшою інсталяцією концентрованого розчину кислоти в дистальних його частина. При позитивному результаті виникає звичайна для пацієнта біль в грудній клітці, яка може супроводжуватися відчуттям печіння в серці або спазмом стравоходу.

За книгою: Важкий діагноз, Р. Б. Тейлор, 1991, Москва.