Загальні принципи коронарної реваскуляризації - ведення пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента st
- Загальні принципи
Як обговорювалося в розділі 3.4.3, коронарна ангіографія корисна для визначення анатомії коронарних артерій у пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST, а також для виявлення пацієнтів з групи високого ризику, які можуть отримати користь від ранньої реваскуляризації. Коронарна реваскуляризація (черезшкірне коронарне втручання або коронарне шунтування) виконується для поліпшення прогнозу, полегшення симптомів, запобігання ішемічних ускладнень і поліпшення функціональної здатності. На рішення про перехід від діагностичної ангіографії до реваскуляризації впливають не тільки анатомія коронарного русла, а й ряд інших факторів, включаючи передбачувану тривалість життя, функцію ЛШ, супутнє захворювання, функціональну здатність, вираженість симптомів і обсяг життєздатного міокарда, яке зазнає ризику. Все це важливі змінні, які повинні бути враховані перед тим, як буде рекомендована реваскуляризация. Приміром, користь від реваскуляризації навряд чи отримають пацієнти з дистальними стенозуючими ураженнями коронарних артерій або хворі з великими обсягами необоротно пошкодженого міокарда, особливо якщо їх стан може бути стабілізовано за допомогою медикаментозної терапії. Пацієнти з анатомією коронарного русла високого ризику, швидше за все, отримають від реваскуляризації користь як в плані поліпшення симптомів, так і в плані довгострокової виживаності (див. Рис. 20). Показання до проведення коронарної реваскуляризації у пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST схожі з показаннями для пацієнтів з хронічною стабільною стенокардією і викладені більш детально у Рекомендаціях АКК / ААС з ведення пацієнтів з хронічною стабільною стенокардією (4), Рекомендаціях АКК / ААС по операції шунтування коронарних артерій (555) і оновлених в 2005 р Рекомендаціях АКК / ААС / осаї по черезшкірним коронарним втручанням (2).
Мал. 20. Стратегія реваскуляризації при нестабільної стенокардії / інфаркту міокарда без підйому сегмента ST.
* З приводу цих пацієнтів існує суперечлива інформація. Більшість фахівців вважають КШ краще ЧКВ.
КШ - операція шунтування коронарних артерій- ПНА - передня низхідна коронарна артерія- ЧКВ - черезшкірне коронарне вмешательство- НС / ІМ БП ST - нестабільна стенокардія / інфаркт міокарда без підйому ST.
Прихованої патофізіологічною причиною, що викликає НС / ІМ БП ST, найчастіше є розрив атеросклеротичної бляшки з подальшою агрегацією тромбоцитів і формуванням тромбу (124,126). Ведення багатьох пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST часто включає в себе реваскуляризацию лежить в основі КБС за допомогою яких ЧКВ, або КШ. Вибір доцільною стратегії реваскуляризації залежить від клінічних факторів, досвіду фахівця і області поширення лежить в основі КБС. У багатьох пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST є коронарна хвороба, яка піддається будь-який з даних форм лікування-однак у деяких пацієнтів є ознаки високого ризику, такі як знижена функція ЛШ, що визначають їх в групу хворих, які демонструють поліпшені показники довгострокової виживання після застосування КШ. Для інших пацієнтів адекватна реваскуляризація за допомогою ЧКВ може не бути оптимальним або навіть можливим видом лікування, і КШ буде кращим варіантом реваскуляризації. Ще для однієї категорії пацієнтів, які є поганими кандидатами для хірургічного втручання, кращим є ЧКВ.
Дані великих регістрів пацієнтів з КБС дозволяють припустити, що характер клінічних проявів не має надавати великого впливу на стратегію подальшої реваскуляризації (7,9,13,124,126). У серії, яка включала 9263 пацієнтів з КБС, діагноз НС при госпіталізації (в порівнянні з хронічною стабільною стенокардією) не впливав на 5-річну виживаність після коронарного шунтування, черезшкірної транслюмінальної коронарної ангіопластики (ЧТКА) або медикаментозної терапії (584). Початковий діагноз НС також не впливав на виживаність через 3 роки після як КШ, так і ЧТКА у 59 576 пацієнтів, які пройшли лікування в штаті Нью-Йорк (585). Більш того, показники довгострокової виживаності після коронарного шунтування були подібні серед пацієнтів з НС з проявами стенокардії спокою, посилюється стенокардії, яка вперше виявилася стенокардії або стенокардії після ІМ (586). Ці спостереження свідчать про те, що опубліковані дані, які порівнюють певні види терапії пацієнтів, які спочатку демонструють численні клінічні прояви КБС, можуть бути використані при прийнятті рішень щодо ведення пацієнтів з симптомами НС / ІМ БП ST. Отже, показання до коронарної реваскуляризації у пацієнтів з НС / ІМ БП ST є в цілому тими ж, що і у пацієнтів зі стабільною стенокардією. Принципова відмінність полягає в тому, що стимул до використання будь-якого виду реваскуляризації є більш сильним по відношенню до пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST, а це обумовлюється самим характером виявляються симптомів (586). Крім того, видається, що реваскуляризація у пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST, особливо у хворих з характеристиками високого ризику, приносить найбільшу користь, якщо виконується на ранньому етапі перебування в стаціонарі (див. Розділ 3.3).
