Варіабельний імунодефіцит
Варіабельний імунодефіцит (ВИД) з переважанням недостатності імуноглобулінів (термін запропонований ВООЗ в 1978 р) - рідкісне захворювання, успадковане за аутосомно-рецесивним або домінантним типом, характеризується зниженням в крові рівня всіх класів іммуноглобулінов- приблизно у половини хворих виявляють також розлади клітинного імунітету.
Епідеміологія
Частота ВИД становить 4: 1000 000 для чоловіків і 15: 1 000 000 для жінок. Синдром порушеного всмоктування зустрічається у 36-95% хворих ВИД. Найчастіше він характеризується постійною діареєю, рідше розвивається великий дефіцит маси тіла, з`являються гипопротеинемические набряки, анемія, гіпокальціємія і остеомаляція.
Етіологія і патогенез
Причини ВИД не відомі. Основним імунологічним ознакою захворювання служить зниження в крові рівня імуноглобулінів всіх класів, особливо IgG. Кількість циркулюючих в крові В-лімфоцитів нормальний або знижений, але вони не здатні продукувати імуноглобуліни. Дефект Т-лімфоцитів пов`язаний з підвищенням активності Т-супресорів.
Найбільш частою причиною порушення всмоктування в кишечнику при ВИД є лямбліоз, який виявляють у 33-100% хворих на це захворювання. Поява його пов`язують з різким зменшенням продукції секреторних імуноглобулінів. Лямблії пошкоджують слизову оболонку тонкої кишки в місцях впровадження, порушують контакт хімусу з кишковою стінкою. Різко збільшується обсіменіння мікробної флорою верхніх відділів тонкої кишки. Кількість бактерій в 1 мл еюнального вмісту досягає 107. Під час гістологічного дослідження біопсійного матеріалу виявляють велику кількість мікробів в кишкової стінки.
Порушення всмоктування при ВИД виникає також в результаті атрофії слизової оболонки, що спостерігається у деяких хворих. У цих випадках хвороба називають «гіпогаммаглобулінеміческой спру». Єдиною відмінністю від целіакії є майже повна відсутність в стромі слизової плазматичних клітин. Вони заміщуються малими лімфоцитами і еозинофілами. Так само як і при целіакії, у хворих гіпогаммаглобулінеміческой спру розвивається непереносимість глютену.
У 17-70% хворих ВИД, за даними різних авторів, виявляється вузликова лімфоїдна гіперплазія.
Класифікація
За класифікацією ВООЗ розрізняють 3 основні форми імунної недостатності:
1) комбіновану з ураженням Т-і В-систем іммунітета-
2) переважну недостатність клітинного (Т) іммунітета-
3) порушення продукції антитіл (В-система імунітету). ВИД є однією з підгруп третьої форми імунної недостатності.
При формулюванні діагнозу необхідно вказувати:
а) форму імунодефіциту (загальний або селективний, з переважанням недостатності імуноглобулінів того чи іншого класу) -
б) характер ураження тонкої кишки (морфологічна характеристика, наявність лімфоїдної гіперплазії, гіпогаммаглобулінеміческой спру) -
в) ступінь тяжкості синдрому порушеного всасиванія- г) наявність паразитарних захворювань (лямбліоз та ін.) -
д) супутні хвороби органів травлення і вогнища інфекції.
Примірна формулювання діагнозу:
1. Загальний варіабельний імунодефіцит з переважанням недостатності імуноглобулінів всіх класів з вираженою дифузної лімфоїдної гіперплазією тонкої кишки. Синдром порушеного всмоктування III ступеня з білкової, електролітний і вітамінною недостатністю. Залізодефіцитна анемія, кахексія. Лямбліоз. Жирова дистрофія печінки.
2. Загальний варіабельний імунодефіцит з переважанням недостатності IgA. Гіпогаммаглобулінеміческой спру. Синдром порушеного всмоктування III ступеня з порушенням білкового, вітамінного і водно-електролітного обміну. Остеопороз. Гіпопротеінеміческіе набряки. В12-дефіцитна анемія, кахексія.
Попередній діагноз
Серед первинних імунодефіцитів порушення функції кишечника найчастіше зустрічаються у хворих з ВИД з переважанням недостатності імуноглобулінів або переважанням дефіциту Т-лімфоцитів-хелперів. У клінічній картині хвороби домінують симптоми тяжкого порушення всмоктування, іноді з синдромом гіперкатаболічній ексудативно ентеропатія, а також хронічні інфекційні процеси (повторні пневмонії, отити, синусити і т. Д.).
Основний метод діагностики ВИД - визначення концентрації імуноглобулінів. Постійно знижений вміст IgG, у більшості знижений також рівень IgA і IgM. Може визначатися дефіцит Т-хелперів.
При ендоскопічному і рентгенологічному дослідженні тонкої кишки часто виявляють ділянки вузликової лімфоїдної гіперплазії. Вузлики можуть мати розміри від просяного зерна до 3-5 мм. Іноді при значному збільшенні вузликів можуть з`являтися болі у животі внаслідок часткової кишкової непрохідності або епізодичній інвагінації.
Верифікація діагнозу, диференційний діагноз
Гістологічна картина слизової оболонки тонкої кишки характеризується відсутністю або різким зменшенням в стромі кількості плазматичних клітин, скупчень лімфоцитів у вигляді фолікулів. Висота ворсин істотно не знижена. У багатьох хворих виявляють лямблії. У разі виявлення атрофії ворсин мова йде про гіпогаммаглобулінеміческой спру - поєднанні ВИД з целіакію.
У кожному разі ВИД необхідно виключити СНІД, а також проводити диференційний діагноз з лімфомою тонкої кишки середземноморського типу, або хворобою важких ланцюгів (а-ланцюгів), так як при ній також спостерігаються зниження рівня сироваткових імуноглобулінів і важкий синдром гіперкатаболічній ексудативно ентеропатія. Основними відмітними рисами є дані гістологічного дослідження біоптату слизової оболонки тонкої кишки. На відміну від ВИД при лімфомі і хвороби важких ланцюгів клітинний інфільтрат представлений лімфоцитами різного ступеня плазматизація і плазматичними клітинами. Інфільтрат поширюється на м`язовий шар.
При імунохімічної дослідженні сироватки крові виявляють дефектні IgA і а-ланцюги, IgA, що визначаються за допомогою моноспеціфіческой антисироватки до IgA.
Лікування і профілактика
Хворим ВИД з синдромом порушеного всмоктування без атрофії слизової оболонки тонкої кишки призначають дієту № 4-4в і проводять лікування хронічної діареї з корекцією метаболічних порушень (див. Хронічний ентерит). Крім того, призначають повторні курси антибактеріальної терапії, проводять лікування супутніх запальних захворювань інших органів. Практично всім хворим призначають повторні курси лікування лямбліозу (метронідазол в дозі 250 мг 3 рази на день, курс лікування 5-10 днів-за відсутності ефекту рекомендується тинидазол в разовій дозі 2 г одноразово, потім трихопол 0,25 г 2 рази на день протягом 5 днів).
Хворі ВИД повинні протягом усього життя отримувати замісне лікування гамма-глобуліном по 25 мг / кг щотижня або 100 мг / кг щомісячно у вигляді внутрішньом`язових ін`єкцій. Якщо ця терапія не запобігає розвитку повторних бактеріальних інфекцій, дозу препарату необхідно збільшити до 50 мг / кг щотижня. Хороший замісний ефект дає також введення свіжозамороженої плазми по 10-20 мг / кг внутрішньовенно з інтервалом 2-4 тижні.
Якщо у хворого ВИД виявлена атрофія слизової оболонки, т. Е. Встановлюється гіпогаммаглобулінеміческой спру, то лікування проводять на фоні аглютеновой дієти. При тяжкій діареї, яка не піддається лікуванню дієтою і антибактеріальними препаратами хворому призначають кортикостероїдні препарати. Наприклад, преднізолон в дозі 40 мг з поступовою відміною його протягом 10 міс ..
Хворі ВИД непрацездатні або обмежено працездатні, потребують охоронному режимі, що забезпечує попередження інфекційних захворювань.
