Попередній діагноз - холецистити
| Зміст |
|---|
| холецистити |
| Попередній діагноз |
| остаточний діагноз |
| Лікування, профілактика |
Для встановлення попереднього діагнозу використовують рентгенологічні, ультразвукові, а також і радіонуклідні методи дослідження жовчного міхура і жовчних проток.
До переваг оглядової рентгенографії жовчних шляхів відносяться доступність і простота. Дослідження протипоказано при вагітності. Незважаючи на недостатню інформативність, за допомогою цього методу виявляють інтенсивно кальциновані камені (близько 10-20% від всіх каменів), а також рідкісні захворювання - «вапняну жовч», «фарфоровий» міхур, «емфізематозний» холецистит і ін.
При проведенні пероральної холецистографії хворий приймає за 14 год до дослідження 4-6 г контрастної речовини (холевид, іопагност і ін.), після чого голодує. Дослідження проводять вранці натщесерце як в положення лежачи, так і стоячи. У випадках контрастування жовчного міхура застосовують пробний сніданок (яйця та ін.), Що уточнює стан евакуаторної функції.
До переваг методу відноситься його доступність, до недоліків погана візуалізація жовчного міхура, що досягає при активних формах ЖКБ 40-45%. Однак погана візуалізація жовчного міхура може бути пов`язана не тільки з порушенням прохідності протоки і шийки, але і з гіпербілірубінемією, порушенням всмоктування в тонкій кишці (пронос), порушенням видільної функції печінки. Всі випадки поганої візуалізації міхура розглядаються як результат технічно неповноцінного дослідження. Припущення в цих випадках про «відключеному жовчному міхурі» вважається неправомочним. Його можна робити лише на підставі внутрішньовенної холеграфіі у випадках, коли загальний жовчний протік візуалізується, а міхур - немає. При хорошій візуалізації жовчного міхура ідентифікація каменів жовчного міхура можлива у 80-85% обстежених. У цих хворих дослідження дає уявлення про обсяг міхура, його аномалії.
при внутрішньовенної холеграфіі з введенням йодовмісних контрастних речовин можливі алергічні реакції, аж до колапсу. У зв`язку з цим контрастні речовини вводять обов`язково в присутності лікаря, маючи поруч стерильний шприц і ампулу з преднізолоном. Через 30 хв після введення 40 мл 5% розчину билигноста досліджують великі жовчні протоки, через 60 хв - жовчний міхур.
Відео: Діабет, Холецистит, Нефропатія
До переваг внутрішньовенної холеграфіі відноситься її мала інвазивних. Якщо неможливо використовувати інші, діагностично більш ефективні види холеграфии, внутрішньовенна холеграфія зберігає своє значення. Однак візуалізація загальної жовчної протоки часто невисока. Жовчний міхур зазвичай видно краще, ніж при пероральної холецистографії. До протипоказань (крім вагітності і непереносимості йоду) відноситься гіпербілірубінемія вище 50-60 мкмоль / л. Камені загальної жовчної протоки виявляють лише у 60% обстежених.
УЗД дозволяє без особливої підготовки визначити форму і розміри жовчного міхура, товщину його стінок, а також виявити камені, пухлина і холестероз стінки міхура. Більшість каменів дають ультразвукову доріжку - «тінь», яку видно за каменем. За допомогою УЗД камені жовчного міхура виявляють у 95-96% хворих, що страждають на це захворювання. У 1-2% випадків відзначаються помилково-позитивні результати. Достовірність цих досліджень проконтрольована під час операцій.
Ефективність методики у виявленні каменів і неповних стриктур загальної жовчної протоки значно нижче (менше 80%).
До переваг методу відноситься порівняно мала трудомісткість і швидкість виконання, а також можливість одночасного дослідження жовчних проток, печінки, жовчних шляхів та підшлункової залози. Результати не залежить від рівня гіпербілірубінемії. Відносної перешкодою до якісного виконання дослідження є гази в кишечнику, виражене ожиріння, асцит, наявність барію в кишечнику. Метод найбільш ефективний у виявленні каменів жовчного міхура. УЗД необхідно також при підозрі на підпечінкову (обтурационную) жовтяницю. До недоліків методу відноситься погана візуалізація дистальної частини загальної жовчної протоки.
радіонуклідна холесцінтіграфія (Радіонуклідна сцинтиграфія гепатобіліарної системи) здійснюється за допомогою похідних імінодіуксусной кислоти, мічених 99Tc (препарати «Іда», «Хида» і ін.). Візуалізація жовчного міхура досягається також при відносно неяскравим жовтяниці (рівень білірубіну не вище 126-210 мкмоль / л). Холесцінтіграмма зазвичай виявляється малої роздільної здатності - деталі міхура і проток часто видно погано. Основна перевага методу - точна вказівка блокади міхура, що широко використовується в діагностиці гострого холециститу.
Переходимо до комплексної попередньої діагностики основних захворювань.
гострий холецистит. Больовий напад зазвичай починається раптово і наглядова хворий нерідко може назвати хвилини, коли з`явився біль. Друга особливість болю - її інтенсивність, третя характерна риса - «незвичайність». Хворий часто говорить: «Я такого болю ніколи раніше не відчував».
Біль локалізується в правому підребер`ї, іноді в епігастрії. Часто іррадіює в праве плече, ключицю, лопатку, рідше в область серця. Зсув болю в процесі нападу в епігастральній ділянці іноді свідчить про міграцію каменю в загальний жовчний протік.
Зазвичай хворий з гострим холециститом лежить в ліжку нерухомо, обережно змінюючи положення тіла. Біль посилюється при глибокому вдиху, іноді супроводжується нудотою або блювотою. У перші години захворювання температура тіла частіше нормальна, через 3-12 год підвищується до субфебрильних цифр, а пізніше до 38 ° С і вище.
На початку захворювання мову мало змінений, потім з`являється сухість, а при прогресуванні холециститу і обкладений язик. Зазвичай ці зміни спостерігаються при далеко зайшов запальний процес і прогностично повинні оцінюватися серйозно.
Різке посилення болю при глибокому вдиху «животом» може вказувати на що починається місцевий перитоніт.
При поверхневій і особливо глибокої пальпації визначається локальна болючість і (або) напруга м`язів в проекції жовчного міхура, т. Е. В точці перетину зовнішнього краю правого прямого м`яза живота з реберної дугою або нижнім краєм збільшеної печінки.
Крім того, стає болючим лупцювання по правої реберної дузі. Нарешті, може виявлятися симптом Щоткіна - Блюмберга в області правого підребер`я або епігастральній ділянці. У перші години захворювання всі ці симптоми можуть бути виражені нечітко. Зокрема, нерідко важко вірно оцінити невелику болючість при глибокій пальпації. Часто самою ранньою ознакою є напруга м`язів. Для виявлення легкого напруження м`язів ми користуємося наступним прийомом. Від ребрових дуг ведемо обидві руки по зовнішніх краях правої і лівої прямих м`язів живота. Порівнянна різниця пальпаторно відчуттів дозволяє нерідко виявити легке напруження м`язів в області жовчного міхура вже в перші години захворювання. Досить рано з`являється також хворобливість при несильному постукуванні по правій реберної дузі в зоні, що примикає до жовчного міхура.
Таким чином, вже в перші години захворювання зазвичай з`являється напруга м`язів в зоні жовчного міхура, незабаром реєструється болючість при постукуванні по правій реберної дузі і далі різка болючість при глибокій пальпації. Звичайно, послідовність виникнення симптомів може бути і іншою. При середніх темпах розвитку патологічного процесу через 6 12 год від початку захворювання у більшості хворих всі ці симптоми виражені досить чітко. При швидкому розвитку процесу ці симптоми очевидні вже через 2-3 годин від початку нападу.
Подібна закономірність розвитку симптоматики нерідко порушується при внутрипеченочном розташуванні жовчного міхура, а також у осіб старше 65-70 років.
У перших зазвичай буває добре виражена болючість при постукуванні по правій реберної дузі, але локальна болючість і напруження м`язів можуть довго бути відсутнім.
У більшості хворих старше 65-70 років місцеві симптоми, що відображають наявність запального процесу в жовчному міхурі, не виражені і тільки сухий язик, лихоманка і загальна інтоксикація виявляються більш надійними показниками тяжкості стану хворих похилого та старечого віку.
Перистальтические шуми в перші години захворювання прослуховуються зазвичай чітко. У міру прогресування парезу кишечника визначають здуття живота і ослаблення кишкових шумів, що в подальшому нерідко доповнюється утрудненим відходженням газів.
При дослідженні крові визначається лейкоцитоз з паличкоядерних зрушенням, ШОЕ підвищена.
У сечі часто збільшена кількість уробіліну, іноді визначаються жовчні пігменти.
Дуоденальне зондування протипоказане.
Рівень білірубіну в сироватці крові в перші години захворювання частіше в межах норми. Активністьамінотрансфераз сироватки крові зазвичай підвищена в 2-5 разів.
рентгеноконтрастні дослідження діагностично малоефективні. Пероральна холецистографія нездійсненна, внутрішньовенна ж дає дуже великий відсоток невизначених, діагностично малодоказательних результатів. У цих випадках лікар залишається з тими ж сумнівами, які були і до виконання рентгенологічного дослідження. Проте є прихильники цієї діагностичної процедури.
Найбільш ефективно УЗД, що дозволяє в умовах природної контрастності тканин, без підготовки хворого виявити картину запаленого, з потовщеними стінками, блокованого каменем, зазвичай збільшеного жовчного міхура. При цьому зазвичай вдається виявити причину блокади, т. Е. Камінь в шийці міхура або протоки.
Крім того, ехографічні ознаки дозволяють диференціювати окремі форми гострого холециститу. При гострому катаральному холециститі виявляють потовщення стінок (до 0,5-0,7 см), зниження їх ехогенності, що поєднується з втратою чіткості контурів, а також збільшення розмірів міхура, його напруженість. При деструктивних формах товщина стінок досягає 1 -1,5 см, в їх товщі з`являються лінійні або стрічкоподібні ехонегатівние включення, характерні для особливо виражених запально-інфільтративних процесів. Для флегмонозного холециститу і емпієми жовчного міхура типові, крім конкрементів, дрібні ехогенності включення в рідкому вмісті жовчного міхура. Для гангренозний-перфоративного холециститу поряд зі зміною стінок і розмірів міхура характерні запальні зміни в паравезікальной тканинах.
Хворий з підозрою на гострий холецистит повинен знаходитися під наглядом лікаря не менше 4 год, причому кожні 2 ч його необхідно оглядати. Якщо хворий знаходиться в терапевтичному кабінеті поліклініки або в терапевтичному стаціонарі, йому необхідна консультація хірурга. У напрямку на консультацію рекомендується чітко вказувати: «Іде за підозрою на гострий холецистит». Не рекомендується при підозрі на гострий холецистит вказувати в напрямку «загострення хронічного холециститу».
диференціальну діагностику в першу чергу проводять з жовчно-міхурово колькою, т. е. з простою міграцією каменю в область шийки або протоки без розвитку гострого холециститу.
При жовчної коліці на відміну від гострого холециститу хворий неспокійний, нерідко бігає по ліжку, а іноді і по кімнаті.
При інтенсивному болю в правому підребер`ї результати об`єктивного дослідження живота досить скромні - наголошується зазвичай тільки болючість при глибокій пальпації, незначна болючість при постукуванні по правій реберної дузі. Температура тіла нормальна або субфебрильна. У периферичної крові невеликий лейкоцитоз без паличкоядерних сдвіга- частіше картина крові не змінена. При екстреному УЗД визначається блокований каменем збільшений жовчний міхур без зміни товщини і характеру стінок.
Хворий з можливим діагнозом «желчнопузирная колька, пов`язана з можливою міграцією каменю» також може бути піддано лікарському спостереженню не менше 4 год для виключення можливого розвитку в подальшому гострого холециститу.
Диференціальна діагностика необхідна також із загостренням хронічного холециститу (див. Нижче).
У диференціальної діагностики слід також враховувати можливість перфорації полого органу, в першу чергу гастродуоденальної виразки (див. Вище), гострого панкреатиту (див. Нижче) і ниркової коліки (див. Вище).
Хронічний безкам`яний (переважно шийного) холецистит. Особливості больового синдрому досить характерні. Турбує монотонна тупий біль в правому підребер`ї, нерідко віддає в праву лопатку, правий плечовий суглоб і праву надключичну область. Біль посилюється після рясний їжі, жирної їжі, холодних шипучих напоїв і особливо після тряскою їзди, перенесення важких речей. Нарешті, нерідко посилення її спостерігається при тривалому перебуванні в положенні сидячи. Часто біль поєднується з печією, нудотою, відрижкою повітрям і їжею. У 85% хворих біль відрізняється монотонністю, лише у 10-15% спостерігаються рідкісні, порівняно малоінтенсивне напади жовчної кольки.
Наведені характеристики відзначаються при типовою больовий формі, яка реєструється більш ніж у 1/3 хворих безкам`яного холециститом. У 1/3 хворих спостерігаються атипові форми.
для кардіалгіческіх форми характерні тривалі тупі болі в предсердечной області, що виникають після рясної їжі, нерідко в положенні лежачи, а також при подібних же обставинах - аритмії, частіше типу екстрасистолії. Зміни ЕКГ стосуються в основному кінцевого відділу шлункового комплексу - сплощення, а іноді і інверсія зубця Т.
Езофагалгіческіе форми характеризуються наполегливої печією, що поєднується з тупим болем за грудиною. Після рясної їжі іноді з`являється відчуття «кола» за грудиною. Біль відрізняється тривалістю. Зрідка виникають легкі труднощі при проходженні їжі по стравоходу (легка непостійна дисфагія).
кишкові форми відрізняються здуттям живота, малоинтенсивной чітко не локалізованої болем по всьому животу, схильністю до запорів.
При всіх клінічних формах хронічного безкам`яного холециститу пальпацію області жовчного міхура бажано виконувати з дотриманням кількох умов: 1) пальпацію в положенні хворого лежачи на спині на жорсткій кушетці доповнювати пальпацією в напівповороті на лівий бік (тіло лежить в положенні під кутом 45 °) - 2) пальпацію слід здійснювати в момент глибокого вдиху і максимального видоха- 3) пальпацію слід проводити також в положенні стоячи.
Пальпація доповнюється поколачиванием в області жовчного міхура. При загостренні бескаменного холециститу цілеспрямовано пальпація дозволяє виявити чітку локальну болючість лише у 35-45% хворих. При цілеспрямованої пальпації і постукуванні з дотриманням наведених вище умов локальну болючість виявляють у 70-80% хворих.
У більшості хворих край печінки на 1-2 см виступає з-під реберної дуги. Зона печінки, прилегла до жовчного міхура, часто болюча.
Аналізи периферичної крові і сечі зазвичай в нормі. Дуоденальне зондування мало допомагає в підтвердженні діагнозу. Важливі діагностичні методи - пероральна холецистографія і внутрішньовенна холеграфія, доповнені при необхідності томографією. Основна вимога до цього дослідження: на прицільних рентгенограмах повинна бути добре видна шеечная частина міхура, при цьому в частині випадків вдається візуалізувати контрастували міхуровопротока.
За допомогою цих досліджень виявляють різного роду деформації в області шийки міхура, а також протоки міхура. При тривалому перебігу хвороби змінюється загальна конфігурація міхура, він набуває кулясту форму. Розміри його помітно збільшуються, змінюється форма - зображення міхура порівнюють з «великим фруктом на тонкій ніжці», а протоки міхура - з «ниткою дрібного перлів».
УЗД також дає можливість оцінити зміни шийного відділу міхура. При цьому визначають потовщення і деформцаію стінок, структуру тканин, особливо в період загострень.
диференціальну діагностику проводять в першу чергу з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки. Тому всім хворим необхідно проводити ендоскопічне дослідження шлунка і дванадцятипалої кишки.
Відео: Лихоманка неясного генеза.Діфференціальний діагноз.Арутюнов Г.П .., д.м.н., РНІМУ ім. Пірогова.2015
Рідше необхідна диференціація з перигепатити. У хворого з перигепатити зазвичай більше збільшена печінка, пальпаторно болючість відзначається по всьому нижньому краю печінки. При постукуванні по реберної дузі болючість визначається як по правій среднеключичной лінії, так і по правій задній пахвовій лінії. При УЗД виявляють характерну картину перигепатити.
При латентних формах ЖКБ (камененосійство) хворий не пред`являє скарг, які можна було б пов`язати з жовчним міхуром. Пальпація і биття жовчного міхура безболісні. Загальний аналіз крові і функціональні проби печінки не змінені.
Діагноз встановлюють за допомогою УЗД і рентгеноконтрастних методів дослідження, виявляючи камінь або камені, які вільно лежать і переміщаються в порожнині незміненого жовчного міхура. Зазвичай подібні знахідки виявляють при масових профілактичних обстеженнях або в зв`язку із захворюваннями інших органів.
Хронічний калькульозний холецистит поза вираженого загострення. Близько 50% хворих періодично турбує монотонна тупий біль в правому підребер`ї і епігастрії. Друга половина з різною частотою спостерігаються напади гострого болю тій же локалізації Тупа біль дуже нагадує таку у хворих безкам`яного холециститом (див. Вище). Зустрічаються також атипові форми (див. Вище).
Принципи пальпації і поколачивания передньої черевної стінки см. В розділі «хронічний безкам`яний холецистит». Патологічні результати цих досліджень виявляють у 40-50% хворих.
У 10-20% обстежених відзначають помірне збільшення ШОЕ, ще рідше - помірне збільшення числа лейкоцитів в периферичної крові.
Результати дуоденального зондування не дають прямої інформації про стан жовчного міхура і загального жовчного протока, а також про наявність каменів в міхурі.
Велика кількість кристалів билирубината кальцію свідчить на користь литогенности жовчі, а відсутність порції В допускає можливість хронічної блокади міхура.
Основний діагностичної «слабкістю» дуоденального зондування залишається неуточненими природа тілець, видимих при мікроскопічному дослідженні, які перш за відносили до лейкоцитів. Тому основним об`єктом дослідження стає хімічний склад жовчі. Однак ступінь згущення і розведення її в міхурі серйозно позначається на результатах дослідження. У нормі співвідношення холатов (солей жовчних кислот) до холестерину близько до 25: 1. Зниження холато-холестеринового коефіцієнта більш ніж удвічі вказує тільки на схильність до утворення каменів.
Визначення холато-холестеринового коефіцієнта і ряду інших параметрів жовчі (рН та ін.) Прямого діагностичного значення не має.
В останні роки вводиться поняття «агресивна жовч». Під цим поняттям мають на увазі жовч, яка має велику протеолітичної активністю, відновленим потенціалом, лужною реакцією. У цьому плані розрізняють жовч зі стабільними і жовч з нестабільними потенціометричним показниками. Нестабільна жовч агресивна по відношенню до слизової оболонки жовчних і панкреатичних проток, сприяє каменеутворення.
Якщо неможливо провести УЗД, то холецистографія і внутрішньовенна холеграфія залишаються основним діагностичним методом у виявленні каменів жовчного міхура. Однак діагностичні можливості методу обмежені. При одноразовому рентгеноконтрастні дослідженні частота достовірного виявлення каменів коливається в межах від 30 до 70%.
При виявленні каменів жовчного міхура необхідно уточнити стан загальної жовчної протоки. Визначають його діаметр (норма 0,8 см і менше), наявність або відсутність в ньому каменів. Ці дані особливо значущі при обговоренні питання про подальше оперативне лікування.
Якщо немає можливості виконати УЗД, у хворого з ознаками відключеного жовчного міхура зазвичай робиться спроба візуалізувати міхур за допомогою методики насичення. З цією метою використовують комплексну методику холецістохолангіографіі. При цьому хворий протягом 2-3 діб приймає всередину по половинній дозі контрастної речовини (холевид, йопагност і ін.). Вранці в день дослідження через 10-12 год після останнього прийому холевід крапельно внутрішньовенно вводять білігност з одночасним введенням під шкіру 1 мл 1% розчину морфіну. Морфін викликає спазм великого дуоденального соска і сприяє підвищенню тиску в жовчних шляхах. Якщо використання цієї методики не призводить до візуалізації жовчного міхура, то виникає необхідність в проведенні ендоскопічної ретроградної холангиографии.
Загострення хронічного холециститу. Клінічна картина близька до загострення хронічного безкам`яного холециститу. Найчастіше відзначається неінтенсивним тупий біль в епігастрії та правому підребер`ї, наростає біль поступово, зазвичай протягом декількох днів. У більшості хворих глибокий вдих не викликає різкого посилення болю.
У 70-80% хворих визначається помірна болючість при глибокій пальпації і у 60-70% - помірна болючість при постукуванні передньої черевної стінки в зоні жовчного міхура. У 70-75% спостерігається помірна болючість при постукуванні по правій реберної дузі в області правійсреднеключичной лінії.
У 20-30% хворих помірний лейкоцитоз поєднується збільшенням ШОЕ. Функціональні проби печінки при відсутності самостійних захворювань цього органу у більшості хворих не змінені. Виняток становлять часті помірні гіперамінотрансфераземіей (в 1 1 / 2-2 рази вище норми). Нерідко спостерігається помірна гіперуробілінурія.
Дуоденальне зондування, як правило, не проводять.
При рентгеноконтрастні дослідженні і УЗД виявляють ознаки наявності каменів, у ряду хворих виявляють хронічну блокаду міхура і відносно невелика потовщення стінок міхура.
диференціальну діагностику проводять насамперед з гострим калькульозним холециститом.
На користь хронічного холециститу в стадії загострення свідчать неінтенсивним біль в правому підребер`ї і епігастріі- наявність подібної болю в анамнезе- поступове наростання інтенсивності болю протягом декількох днів-відсутність посилення болю при вдиху, значного лейкоцитозу, паличкоядерних зсуву і вираженого збільшення ШОЕ помірнаболючість при пальпації і постукуванні області жовчного міхура-при УЗД розміри жовчного міхура не змінені або зменшені, стінки незначно потовщені (до 0,3-0,4 см), контури їх чіткі за рахунок підвищеноїехогенності тканин. Досить часто деформований жовчний міхур. Діагностика каменів загальної жовчної протоки розглянута в розділі «Постхолецистектомічний синдром».
