Лікування риносинусита - риносинусит

Відео: Клініко-променева діагностика і лікування хронічного риносинуситу різної етіології

Загальні принципи лікування

Основними цілями лікування риносинуситу є:
·- скорочення тривалості захворювання-
·- попередження розвитку орбітальних і внутрішньочерепних осложненій-
·- ерадикація збудника.
З цих позицій базовим методом лікування гострого бактеріального риносинуситу (середньо-і важких форм) і загострення хронічного риносинуситу є емпірична антибактеріальна терапія.
До основних показань для призначення протимікробних лікарських засобів відносяться:
·- характерний для риносинусита анамнез-
·- вираженість клінічних проявленій-
·- наявність гнійних виділень в носових ходах.
Антибактеріальна терапія з урахуванням виду і чутливості конкретного збудника, ідентифікованого при бактеріологічному дослідженні, аж ніяк не гарантує успіх у зв`язку з високою ймовірністю попадання в досліджуваний матеріал "шляховий" мікрофлори при заборі матеріалу. Крім того, результати дослідження чутливості виявленого мікроорганізму in vitro не завжди корелюють з клінічною ефективністю окремих антибактеріальних лікарських засобів. Причинами цього можуть бути значне посилення антибактеріальної активності в результаті односпрямованого ефекту антибіотика і його метаболіти і здатність цілеспрямовано досягати бактерицидних концентрацій саме в осередку інфекції. Ці якості характерні, зокрема, для макролідних антибіотиків, клінічна ефективність яких істотно перевищує результати лабораторного дослідження чутливості.
При виборі антимікробної лікарського засобу першорядне значення має чутливість до нього типових збудників захворювання S. pneumonia і Н. influenzae. Однак в останні роки спостерігається збільшення кількості штамів цих мікроорганізмів, резистентних до найбільш поширеним антибактеріальних препаратів, що є основною проблемою в раціональної антибактеріальної терапії РС.

Антибактеріальна терапія гострого бактеріального риносинуситу

Амбулаторно переважно призначають пероральні протимікробні лікарські засоби.
Амоксицилін всередину по 0,5-1 г 3 р / добу протягом 10-15 діб (дорослим) - по 30-60 мг / кг / добу в 3 прийоми протягом 10-15 діб (дітям) або
Амоксицилін / клавуланат всередину по 0,375-0,625 г 3 р / добу протягом 10-15 діб (дорослим) - всередину по 1 г 2 р / добу протягом
10-15 діб (дорослим) - по 20-45 мг / кг / добу (розраховують по амоксициліну) в 3 прийоми протягом 10-15 діб (дітям) або Цефуроксим всередину по 0,25-0,5 г 2 р / добу протягом 10-15 діб (дорослим) - по 30-40 мг / кг / добу в 2 прийоми протягом 10-15 діб (дітям)
З урахуванням спектра типових збудників і російських даних про їх антибіотикорезистентності препаратом першого вибору при гострого бактеріального риносинуситу є амоксицилін.
За відсутності помітного клінічного ефекту після трьох днів слід замінити препарат на антибіотик, активний щодо пеніцилін-резістентностних S. pneumonia і продукують в-лактамази Н. influenzae. В цьому випадку призначають цефалоспаріни III-IV покоління або нові фторхінолони:
Левофлоксацин всередину 0,5 г
1 р / сут 5-10 діб (дорослим) або
Моксифлоксацин всередину 0,4 г 1 р / добу 5-10 діб (дорослим) або
Спарфлоксацин всередину по 0,4 г
1 р / сут 5-10 діб (дорослим) або Цефтибутен всередину 0,4 г 1 р / добу
протягом 10-15 діб (дорослим) -
по 9 мг / кг / добу в 1-2 прийоми
10-15 діб (дітям)
При непереносимості препаратів пеніцилінового ряду (а через можливі перехресних алергічних реакцій також не можна призначати і цефалоспорини) лікарські засоби вибору є макроліди, такі як азитроміцин, кларитроміцин, рокситроміцин:

Кларитроміцин всередину по 0,25 0,5 2 р / добу або 0,5 г 1 р / добу 10 15 діб (дорослим) - по 15 мг / кг / добу в 2 прийоми (дітям) або
Рокситроміцин всередину по 0,15 г
2 р / добу або 0,3 г 1 р / добу 10 15 діб (дорослим) - по 5-8 мг / кг / добу в 2 прийоми (дітям)
У разі госпіталізації пацієнта кращим є парентеральний шлях введення протівомікроб-них лікарських засобів:
Амоксицилін / клавуланат в / в по 1,2 г 3 р / добу 7-10 діб (дорослим) - 20-45 мг / кг / добу в 3 введення 7-10 діб (дітям) або
Ампіцилін / сульбактам в / м 1,5-3 г / добу в 3-4 введення 7- 10 діб (дорослим) - по 150 мг / кг / сут в 3-4 введення 7- 10 діб (дітям) або
Цефотаксим в / м по 1-2 г 3 р / добу 7-10 діб (дорослим) - по 50 100 мг / кг / добу в 3 введення (дітям) або
Цефтриаксон в / м по 1-2 г
1 р / сут 7-10 діб (дорослим) - по 20-75 мг / кг 1 р / добу (дітям)

Антибактеріальна терапія загострень хронічного риносинуситу

При лікуванні загострень хронічного риносинуситу лікарські засоби вибору вважається амоксіціл-лін / клавуланат в пероральної формі.
До альтернативними лікарськими препаратами (призначають у разі неефективності протівомікроб-них лікарських засобів вибору) в даний час відносять фторхінолони III-IV поколінь.
Спектр антимікробної дії препаратів цієї групи максимально адаптований до збудників інфекцій верхніх дихальних шляхів. У пацієнтів молодше 16 років до альтернативних ЛЗ відносять макроліди.
Дози і тривалість застосування зазначених лікарських засобів докладно описані вище (див. "Антибактеріальна терапія гострого бактеріального риносинуситу").
З огляду на значну роль обструкції природних отворів навколоносових пазух в патогенезі риносинусита, велике значення в його терапії мають судинозвужувальні лікарські засоби, які призначають або місцево, або перорально:
Ксилометазолин, 0,1% спрей, по 1 2 дозі в кожну ніздрю 2 р / сут не більше 5-7 діб (дорослим) - 0,05% спрей, по 1-2 дозі в кожну ніздрю 2 р / сут не більше 5 7 діб (дітям) або
Нафазолін, 0,1% краплі, по 1-2 краплі в кожну ніздрю 2-4 р / сут не більше 5-7 діб (дорослим) - 0,05% краплі, по 1-2 краплі в кожну ніздрю 2-4 р / добу (дітям) або
Оксиметазолін, 0,05% краплі, по 1 2 краплі в кожну ніздрю 2-4 р / сут не більше 5-7 діб (дорослим) - 0,025% краплі, по 1-2 краплі в кожну ніздрю 2-4 р / сут (дітям)
Пероральні лікарські засоби практично завжди застосовують в поєднанні з Hj-блокатора-ми: псевдоефедрин + лоратадин, псевдоефедрин + цетиризин і ін. Ці ЛЗ в найкоротші терміни усувають набряк слизової оболонки носа, відновлюють носове дихання і прохідність природних отворів навколоносових пазух.
З муколітичних ЛЗ для поліпшення евакуації секрету з навколоносових пазух застосовують ацетилцистеїн і карбоцистеин:
Ацетилцистеїн всередину 400-600 мг / добу в 1-2 прийоми (дорослим) - по 10 мг / кг / добу (дітям до року) - по 100 мг 2 р / добу (дітям 1-2 років) - по 100 мг 3 р / добу (дітям 2-6 років) - по 200 мг 2-3 р / добу (дітям 6 14 років) або Карбоцістеін всередину по 750 мг 3 р / добу (дорослим) - 2,5% сироп, по 15 мл 3 р / добу (дорослим) - 2,5% сироп, 2,5-5 мл 4 р / добу (дітям 2-5 років) - 2,5% сироп, по 10 мл 4 р / добу (дітям 5-12 років )
У лікуванні гострого та хронічного риносинуситу використовують також ЛЗ рослинного походження, які мають протизапальну і муколітичну дію. Класичним і найбільш відомим представником цієї групи є комбінований лікарський засіб, до складу якого входять компоненти добре відомих лікарських рослин: корінь тирличу, трава вербени і щавлю, квіти первоцвіту і бузини. Це ЛЗ здатне зменшувати вираженість набряку слизової оболонки порожнини носа і полегшувати евакуацію секрету з навколоносових пазух. Крім того, воно підвищує активність миготливого епітелію і прискорює евакуацію секрету з навколоносових пазух, надає імуностимулюючу і противірусну дію (запобігає реплікацію вірусів грипу А, парагрипу, а також респіраторно-синцитіальним вірусу). Доведено, що додавання цього комбінованого лікарського засобу до антимікробної терапії збільшує ефективність останньої приблизно на 35%.
Важливими методами лікування гострого бактеріального риносинуситу та хронічного риносинуситу є пункції і зондування навколоносових пазух. Вони дозволяють промити уражену пазуху антисептичним розчином, видалити з неї патологічний секрет, ввести лікарський засіб (антисептики, протеолітичніферменти, ГКС). У деяких випадках пункція і промивання навколоносових пазух дозволяють ліквідувати блокаду її природного співустя. Вважають, що регулярне видалення ексудату при гнійному PC захищає від протеолізу фактори місцевого імунітету і в 2-3 рази підвищує вміст Ig і комплементу в ураженій пазусі, стимулюючи механізми місцевої антибактеріальної захисту. Найбільш поширена і легше здійсненна пункція ВЧП- вона найчастіше використовується в лікуванні риносинусита.
Метод примусового дренування навколоносових пазух має певні переваги перед лікуванням повторними пункціями. Наявність катетера створює додатковий шлях для евакуації секрету з ураженої пазухи, збільшує повітрообмін, ліквідує негативний тиск при блокованому або працюючому як клапан природному сполучення.
Серед інших методів, які використовуються в лікуванні риносинусита, необхідно відзначити носові душі, промивання порожнини носа теплим фізіологічним розчином і фізіотерапію (ультрависокочастотні струми, мікрохвильова терапія, ультразвук).

У лікуванні ринітів і синуситів ефективний комбінований аерозоль подвійної дії Ринофлуимуцил, до складу якого входять ацетілці-стеін і туаміногептана сульфат. Ацетилцистеїн, діючи топічні, надає швидке розріджує дію на слизові виділення шляхом розриву дисульфідних зв`язків глікопротеїдів слизу. Крім того, ацетилцистеїн має протизапальну дію за рахунок гальмування хемотаксису лейкоцитів, а також володіє анти-оксидантного властивостями. Туаміногептана сульфат при місцевому застосуванні виявляє судинозвужувальну дію, усуває набряк і гіперемія слизової оболонки, не викликаючи небажаних системних ефектів. Муколітична і репаративну дію ацетилцистеїну доповнюється судинозвужувальну ефектом туаміно-гептана сульфату, що сприяє усуненню набряку, очищення та відновлення прохідності навколоносових пазух. Завдяки перерахованим ефектам досягається швидке загоєння слизової оболонки носових ходів і зменшення симптомів запалення.

Відео: Як ми лікуємо і як повинні лікувати риносинусит

Показання до хірургічного лікування при бактеріальному риносинусит виникають при неефективності проведеної анти-бактеріальної терапії і розвитку орбітальних або внутрішньочерепних ускладнень. При хірургічних втручаннях на навколоносових пазух перевага віддається щадним функціональним методам з використанням ригідних ендоскопів та мягкотканой шейвера.

Відео: Алергічний риносинусит, застосування Трансфер Фактора

Особливості лікування різних форм риносинусита

З огляду на широкий спектр збудників, лікування внутрішньолікарняних, які розвинулися на тлі імунодефіцитних станів риносинусита, а також одонтогенних гайморитів представляє великі складності. При емпіричної антибактеріальної терапії лікарські засоби вибору є фторхінолони III-IV поколінь, які у важких випадках призначають внутрішньовенно, цефалоспорини або карбапенеми:
Левофлоксацин всередину 0,5 г 1 р / добу 5-10 діб або в / в по 500 мг 1 2 р / сут 7-10 діб (дорослим) або
Меропенем в / в по 0,5-1 г 3 р / добу 7-10 діб (дорослим) - 10- 20 мг / кг 3 р / сут 7-10 діб (дітям) або
Моксифлоксацин всередину 0,4 г
1 р / сут 5-10 діб (дорослим) або
Спарфлоксацин всередину 0,4 г 1 р / добу (дорослим) або
Цефтриаксон в / м 1-2 г 1 р / добу 7-10 діб (дорослим) - по 20 75 мг / кг 1 р / добу (дітям)
У всіх пацієнтів з цими формами риносинусита необхідно бактеріологічне дослідження мікрофлори середнього носового ходу і навколоносових пазух. Однак до результатів даного дослідження треба ставитися критично і співвідносити їх з клінічною ефективністю обраного лікарського засобу.
Комплексне лікування риносинуситу, що розвинувся на фоні дефіциту гуморального ланки імунітету, має включати регулярну замісну терапію Ig.
Терапія насичення:
Імуноглобулін людський нормальний в / в крапельно (зі швидкістю 20 крапель за хвилину) 0,3- 0,5 г / кг 1 раз / тиждень
Терапія насичення проводиться до досягнення претрансфузіонного рівня Ig в сироватці крові пацієнта gt; 500 мг / дл (в звичайних умовах цей рівень запобігає розвитку важких бактеріальних інфекцій), а потім рекомендується підтримуюча терапія:
Імуноглобулін людський нормальний в / в крапельно (зі швидкістю 20 крапель за хвилину) 0,3- 0,5 г / кг 1 раз в 3-4 / тиждень
У хворих з внутрішньолікарняними риносинусит, крім масивної системної антибактеріальної терапії, виправдано місцеве застосування протимікробних лікарських засобів, зокрема назального спрею фраміцетину, або комбінованих лікарських засобів (неоміцин + поліміксин + дексаметазон + фенілефрин):

Фраміцетин, спрей, по одній дозі в кожну ніздрю 4-6 р / сут до 10 діб
Консервативна терапія одонтогенного гаймориту, навіть проведена з урахуванням чутливості конкретних мікроор-ганизмов, не призводить до лікуванню. Лікування, як правило, має бути хірургічним. Операція полягає в розтині ураженої ВЧП зовнішнім або ендоназальним доступом і пластичному закритті свища між порожниною рота і пазухою в тих випадках, коли він є.

Фармакотерапія поліпозно риносинуситу

При поліпозно риносинусит існуючі лікарські засоби дозволяють лише призупинив зростання поліпів, подовжити проміжки між рецидивами, але не вилікувати захворювання. Проте лікування поліпозно риносинуситу (за винятком солітарних і обтуруючих поліпів) слід починати з фармакотерапії, хірургічне втручання повинно виконуватися при неефективності консервативного лікування.
Для лікування поліпозно риносинуситу та профілактики зростання поліпів після хірургічного втручання можуть використовуватися як системна терапія ГКС, так і терапія ГКС для місцевого застосування.
Доведено ефективність місцевого застосування ГКС. Будесонід, флутиказон і мометазон характеризуються високою місцевою активністю і мінімальної біодоступністю, що особливо важливо при терапії поліпозно риносинуситу у пацієнтів, яким показані тривалі багатомісячні курси лікування.
Беклометазон, спрей, по 100 мкг в кожну ніздрю 3 р / сут 1-2 міс або
Будесонід, спрей, по 100 мкг в кожну ніздрю 2 р / сут 1-2 міс або
Мометазон, спрей, по 50 мкг в кожну ніздрю 2 р / сут 1 2 міс або
Флутиказон, спрей, по 50 мкг в кожну ніздрю 2 р / сут 1-2 міс
Ефективність короткого курсу системної терапії, званого "медикаментозної поліпотомія", У багатьох випадках не поступається ефективності хірургічного лікування:
Преднізолон всередину 10 діб по 0,5-1 мг / кг / сут

Для профілактики побічних ефектів дві третини добової дози повинні прийматися рано вранці, що залишилася доза - під час обіду. З 11-го дня дозу преднізолону поступово знижують до повної відміни лікарського засобу. Весь курс лікування займає 14-16 діб. Такий курс призначають (не частіше двох разів на рік) при наявності протипоказань до хірургічного втручання, а також в тих випадках, коли поліпи рецідівіріруют в дуже короткі терміни після операції.
Оптимальною тактикою в лікуванні поліпозно риносинуситу, особливо асоційованого з бронхіальною астмою, непереносимістю НПЗП, назальний і бронхіальної гіперреактивністю, є поєднання системної терапії ГКС і хірургічного лікування. У цих ситуаціях втручання виконують на тлі короткого курсу системної терапії ГКС протягом трьох днів до трьох днів після операції:
Преднізолон всередину (no 20-30 мг о 8 годині ранку і 10 мг в обід) 6 діб

Системна фармакотерапія ГКС перед операцією сприяє зменшенню розмірів поліпів, знижує набряк і кровоточивість тканин і дозволяє хірургу зберегти анатомічні структури і интактную слизову оболонку.

Ефективність інших методів фармакотерапії поліпозно риносинуситу (протигрибкові лікарські засоби, десенсибілізація аспірином) інтенсивно досліджується в останні роки, і, можливо, деякі з них в найближчому майбутньому займуть своє місце в арсеналі засобів лікування.
У хірургічному лікуванні превалює тенденція до мінімальної инвазивно-сти. Менш травматичні функціональні ендоскопічні втручання дають кращі результати, супроводжуються меншим числом ускладнень, рідше сприяють прогресуванню захворювання і розвитку бронхіальної астми, ніж класичні операції з радикальним видаленням слизової оболонки і носових раковин, особливо виконувані без відповідної медикаментозної підготовки або на тлі неповної ремісії захворювання.

Терапія грибкових форм риносинусита

Лікування гострої інвазивної форми мікозу навколоносових пазух має включати радикальне (по можливості) хірургічне видалення всіх уражених і некротизованихтканин, в / в введення високих доз ам-фотеріціна В, корекцію рівня цукру в крові (при наявності цукрового діабету) і гіпербаричної оксигенації:
Амфотерицин В в / в по 1 мг / кг через день або 2 р / тиждень
При грибковому кулі призначення протигрибкових лікарських засобів не потрібно. Лікування - хірургічне (ендоскопічне). Повне видалення грибкових мас з навколоносових пазух гарантує одужання.
Лікування алергічного грибкового риносинусита - хірургічне (за наявності великих поліпів). Ефективність призначення протигрибкових лікарських засобів не доведена.
Лікування поверхневого сіноназальной микоза полягає у видаленні субстрату для росту міцелію грибків.

Оцінка ефективності лікування

Критерії ефективності фармакотерапії риносинусита:
·- зменшення вираженості основних симптомів (головний біль, виділень, закладеності носа) -
·- поліпшення загального стану пацієнта-
·- позитивна динаміка змін
на РГ.
При гострому риносинусит одужання настає в терміни від декількох днів до 2- 3 тижнів. При неадекватному лікуванні гострого, а частіше хронічного риносинуситу можливий розвиток внутрішньочерепних і орбітальних ускладнень.

Ускладнення і побічні ефекти лікування

Побічні ефекти ГКС і судинозвужувальних лікарських препаратів для місцевого застосування.
Ін`єкції ГКС-депо в носові раковини пов`язані з ризиком емболії судин сітківки і розвитку сліпоти.

Відео: Жити Здорово! Симптоми і лікування синуситу

Помилки і необгрунтовані призначення

Через високу ймовірність вірусної етіології, вираженої тенденції до самовиздоровленію, антибактеріальна терапія при легкій формі гострого риносинуситу не відображено.
Призначення антигістамінних лікарських засобів (H1-блокаторів) при риносинусит не показано, за винятком випадків, коли риносинусит розвивається на тлі алергічного риніту і при вірусному риносинусит.
H1-блокатори другого покоління не можна застосовувати в поєднанні з макролідами і протигрибковими лікарськими препаратами через можливість розвитку кардіотоксичного ефекту.
В даний час достовірних даних, що стосуються ефективності та безпеки введення ГКС-депо при поліпозно риносинусит, немає.
Застосування фторхінолонів протипоказано дітям молодше 16 років.

прогноз

При гострому риносинусит прогноз сприятливий. При хронічному риносинусит, що протікає без ускладнень, прогноз, як правило, сприятливий і залежить від морфологічних змін і тривалості процесу. При одонтогенном гаймориті, грибкових риносинуситов, поліпозносиндромом риносинуситов в більшості випадків необхідно хірургічне лікування.