Бронхоспазм і лікарська бронхіальна астма
Епідеміологія
бронхоспастичні реакції - Одне з найчастіших проявів ЛОЗ. Ризик їх розвитку зростає у пацієнтів з гіперреактивністю дихальних шляхів. НПЗЗ, зокрема АСК, викликають бронхоспазм у 5-10% пацієнтів з бронхіальною астмою. На тлі прийому інгібіторів АПФ бронхоспазм розвивається у 3-20% пацієнтів.
Класифікація
Бронхоспастічеськая реакція або лікарська бронхіальна астма може розвинутися на тлі терапії різними лікарськими препаратами. Єдина існуюча на сьогоднішній день нозологічна форма лікарської бронхіальної астми - "аспириновая" астма.
Відео: Бронхіальна астма причини, ускладнення, методи відновлення
Етіологія і патогенез захворювання
лікарські препарати, найбільш часто призводять до розвитку бронхоспазму:
• по-адреноблокатори-
• блокатори кальцієвих каналів-
• інгібітори холінестерази-
• АСК та інші НПВС-
• інгібітори АПФ-
• пеніциліни.
Механізм равітія бронхоспазму при прийомі різних лікарських засобів різниться.
У пацієнтів з хронічною обструк-нормативної хворобою легенів кардіоселективні кошти при підвищенні дози лікарських засобів втрачають вибірковість.
Інгібітори холінестерази викликають бронхоспазм за рахунок холинергических властивостей.
У патогенезі бронхоспазму при прийомі АСК і НПЗЗ провідне значення має блокада циклооксигеназного шляху метаболізму арахідонової кислоти і активація "шунтирующего" липоксигеназного шляху з утворенням лейкотрієнів на тлі спадкової схильності.
Патогенез АПФ-індукованого кашлю і бронхоспазму до теперішнього часу недостатньо вивчений. Відомо, що АПФ бере участь в метаболізмі кининов і субстанції Р. В результаті зниження активності АПФ під впливом лікарських засобів підвищується концентрація кининов і субстанції Р, що дратують слизову бронхів і володіють властивостями вазоконстрикції. Інше пояснення полягає в активації обміну арахідонової кислоти і збільшенні концентрації її метаболітів.
У розвитку бронхоспазму при прийомі пеніцилінів провідне значення належить алергічних реакцій.
Бронхоспазм при вдиханні бронхолитиков, особливо аерозолів кромогліціе-вої кислоти, беклометазону, адренергі-ческіех лікарських засобів відноситься до категорії казуїстики. Можливо, такий побічний ефект цих лікарських засобів обумовлений прямим подразнюють дихальні шляхи, в тому числі за рахунок способу доставки і змісту в складі інгалятора етанолу. Ігаляціі в -адреноміметиків в високих дозах іноді викликають парадоксальну в-адренергічну блокаду.
Клінічні ознаки і симптоми хвороби
Бронхоспазм клінічно проявляється утрудненням акту видиху (експіраторной задишкою або задухою).
для "аспириновой" бронхіальній астмі характерне поєднання наступних клінічних ознак:
• рініт-
• поліпоз носа-
• непереносимість НПЗП.
Перші прояви вазомоторного риніту супроводжуються водянистими виділеннями з носа, в подальшому розвивається поліпоз носа, і більшість пацієнтів з реакцією на АСК з 20-30-річного віку демонструють розгорнуту картину бронхіальної астми. Такі симптоми, як чхання, набряк слизової носа, почервоніння обличчя, диспепсія, з`являються через 2 години після прийому АСК.
Клінічні прояви і критерії тяжкості бронхіальної астми докладно описані вище.
Діагноз і рекомендовані клінічні дослідження
Діагноз встановлюється на підставі поєднання даних анамнезу (поява синдрому бронхіальної обструкції при прийомі лікарських засобів) з типовими для бронхіальної астми клініко-діагностичними критеріями.
Клінічний аналіз крові
Для бронхіальної астми характерно підвищення рівня еозинофілів, IgE.
рентгенографія легенів
Ознаки емфіземи, можлива поява "летючих" інфільтратів.
Відео: Бронхолегеневі Захворювання: Бронхіт, Астма, Запалення Легких, бронхоспазм, Обструктивний бронхіт
Дослідження функції зовнішнього дихання
Порушення функції зовнішнього дихання за обструктивним типом.
Диференціальний діагноз
Диференціальний діагноз "аспириновой" бронхіальної астми може представляти великі труднощі в будь-якій віковій категорії. Слід проводити диференційну діагностику з атопічний і змішаною формою бронхіальної астми, бронхообструк-нормативним синдромом на тлі вірусної інфекції (особливо у дітей).
Загальні принципи лікування
ГКС
легкий перебіг
преднізолон всередину 15 мг / добу (до усунення симптомів) - в / в 90-120 мг / сут (до купірування симптомів)
середньотяжкий перебіг
До купірування симптомів:
Преднізолон всередину 30 мг / сут
+
преднізолон
в / в 90-120 мг / сут
+
Флутиказон в інгаляціях (переважно через небулайзер) по 200 мкг 4 р / сут або
беклометазон в інгаляціях (переважно через небулайзер) по 250 мкг до 4 р / сут
Після досягнення клінічного ефекту:
преднізолон
всередину 15 мг / сут 10 діб
важкий перебіг
До купірування симптомів:
Преднізолон всередину 1 мг / кг
+
преднізолон
в / в 300 мг / сут
+
Бекламетазон в інгаляціях (переважно через небулайзер) 800-1600 мкг / добу або
Флутиказон в інгаляціях (переважно через небулайзер) 800-1600 мкг / добу
Після досягнення клінічного ефекту:
Преднізолон всередину 1 мг / кг зі зниженням дози по 5 мг / тиждень, до повного скасування
При середньотяжкому і тяжкому перебігу бронхіальної астми ГКС призначають в поєднанні з бронходилататорами.
середньотяжкий перебіг
Іпратропію бромід в інгаляціях 500 мкг / сут до купірування симптомів або
Іпратропію бромід в інгаляціях 20 мкг до купірування симптомів
+
Фенотерол в інгаляціях 50 мкг по 1 дозі 1-2 р / сут до купірування симптомів або
Салметерол в інгаляціях 50 мкг / добу до усунення симптомів
важкий перебіг
схема 1
Іпратропію бромід в інгаляціях 500 мкг / сут до купірування симптомів
схема 2
До купірування симптомів:
Іпратропію бромід в інгаляціях 20 мкг
+
Фенотерол в інгаляціях 50 мкг по
1 дозі 1-2 р / сут або Салметерол в інгаляціях
100 мкг / сут або Сальбутамол в інгаляціях по 1 дозі за потребою (не більше
2 р / добу)
До купірування симптомів і протягом наступного 1 міс:
Зафірлукаст всередину по 20-40 мг
2 р / добу або Кетотифен всередину 1 мг 1 р / добу
або
Кромогліціевая кислота всередину по 200 мг 4 р / добу- в інгаляціях по 1 дозі 4 р / сут або
лоратадин всередину 10 мг 1 р / добу
лікування "аспириновой" астми у фазі ремісії проводиться за принципами, описаним в розділі 28. "Бронхіальна астма", Можлива десенсибілізуюча терапія АСК.
Оцінка ефективності лікування
Критерієм ефективності лікування є зникнення клінічних проявів.
Ускладнення і побічні ефекти лікування
ГКС навіть при нетривалому застосуванні (особливо в високих дозах) можуть привести до розвитку таких ускладнень, як:
• порушення толерантності до глюкозе-
• кандидоз, аспергіллез-
• місцеве подразнюючу дію на слизові оболонки дихальних шляхів (при інгаляціях) -
• тромбоемболічні ускладнення. Кетотифен має седативний ефект.
Призначення зафірлукаста може привести до розвитку парадоксальної еозинофілії.
Помилки і необгрунтовані призначення
Адреноміметики повинні застосовуватися в мінімальних дозах, короткими курсами, за суворими показаннями через ризик посилення бронхоспазму.
Призначення В2-агоністів в режимі і дозах, прийнятих при нелікарської бронхіальної астми, може посилити алергічну реакцію.
прогноз
Прогноз при бронхоспазмі сприятливий, при бронхіальній астмі - серйозний.
