Вивих травматичний

На догоспітальному етапі дуже важливо швидко і атравматично поставити правильний діагноз потерпілому і розпочати відповідне лікування, причому необхідно співставляти можливості лінійної бригади, протишокової бригади з тривалістю транспортування при госпіталізації. Особливі труднощі виникають при наданні допомоги постраждалим з Шокогенная травмою, множинними та поєднаними пошкодженнями, при яких майже одночасно з встановленням діагнозу необхідно надання екстреної допомоги для ліквідації жизнеугрожающих порушень дихання і кровообігу. Слід підкреслити, що якість надання допомоги (зупинка кровотечі, шинирование, інфузійна терапія, знеболювання) має вирішальний вплив на результат лікування.

Відео: Травматичний вивих ліктьового суглоба у тхора

вивих травматичний - Стійке зміщення суглобових кінців кісток по відношенню один до одного з частковим (неповний вивих, підвивих) або повним (вивих) порушенням зіткнення суглобових поверхонь. Вивихи, як правило, супроводжуються розривом суглобової капсули, пошкодженням зв`язок, м`язів, сухожиль, суглобових хрящів. Вивихнутою прийнято називати дистальную кістка або сегмент (вивих стегна, плеча, передпліччя пальця, гомілки, кисті). Виняток становлять вивихи хребців, де вивихнутим вважається проксимальний з зміщених хребців, і ключиці, стосовно якої розрізняють вивих стернального або акроміального кінця. Вивихи нерідко поєднуються з переломами суглобових кінців кісток (переломовивіхі і підвивихи). Можливі пошкодження судин, нервів і шкіри. Виділяють також звичні вивихи, що виникають у постраждалих повторно в одному і тому ж суглобі навіть при невеликих зусиллях, і травматичні вивихи.
Травматичні вивихи відбуваються частіше в результаті непрямого механізму травми, рідше внаслідок безпосереднього прикладання сили - удару або падіння на область суглоба.
симптоми. В анамнезі - наявність механічної травми. Відзначається різкий біль, що виникла в суглобі відразу в момент травми, іноді супроводжується відчуттям оніміння або иррадиирующих болів по кінцівки. Болі посилюються при пальпації і спробі рухів. Відзначаються вимушене положення кінцівки, гадана зміна довжини кінцівки, різка деформація суглоба. Іноді (при пошкодженні судинно-нервового пучка) спостерігаються розлади іннервації з порушенням чутливості і активних рухів пальців, Ослаблення або відсутність периферичного пульсу. Найбільш достовірним симптомом вивиху є майже повна відсутність активних і пасивних рухів у суглобі з пружним опором при насильницькій спробі рухів в суглобі. Після припинення тиску кінцівку знову повертається в колишнє положення.
Диференціальна діагностика. На відміну від вивихів при ударах, розтягненнях сумочно-зв`язкового апарату (дісторзія суглоба) і переломах завжди зберігається той чи інший обсяг пасивних рухів: при ударах - повністю, при дісторзіях - майже повністю, при переломах частково. При цих пошкодженнях ніколи не спостерігається на відміну від вивихів, пружною, пружною фіксації кінцівки і самовільного повернення її в колишнє положення після припинення спроби зсуву Навпаки, при переломах кінцівку нерідко змінює своє положення при будь-якій зміні положення тіла (зовнішня ротація стегна, зміна форми кінцівки при перекладанні потерпілого). Активні рухи зазвичай можливі в значному обсязі при ударах, в меншій мірі - при дісторзіях суглоба (за рахунок випадання певних рухів) і нерідко в незначному обсязі - при переломах. Крім того, при ударах і дісторзіях суглоба ніколи не змінюються довжина і вісь кінцівки. При переломах суглобового кінця, на відміну від вивихів, не виникає пружного опору при спробі руху при переломах більше виражені болі і болючість при пальпації, рухах, виразніше гематоми і синці.
Невідкладна допомога. Знеболювання здійснюється шляхом введення анальгетиків або наркотиків в поєднанні з антигістамінними препаратами (2 мл 50% розчину анальгіну, 1-2 мл 1-2% розчину промедолу або морфіну з 1-2 мл 1% розчину димедролу). В умовах спеціалізованої швидкої допомоги можливо знеболювання за допомогою внутрішньосуглобового введення 20-40 мл 1% розчину новокаїну. При непереносимості новокаїну, низький артеріальний тиск (шок, крововтрата) показано загальне знеболювання. У практиці лікаря швидкої допомоги при наявності відповідних знань, досвіду допустимо вправлення тільки звичних вивихів.
Транспортна іммобілізація при вивихах проводиться in situ - шляхом фіксації положення кінцівки (без спроб вправляння) з іммобілізацією пошкодженого суглоба, накладенням транспортної шини Крамера або фіксуючої пов`язки, модельованих за формою вивихнутою кінцівки. Найбільш придатними для цих цілей є сходові дротові шини Крамера, що фіксуються до кінцівки бінтамі- можливо також використання шини Дитерихса. При цьому необхідно иммобилизировать вивихнуту кінцівку і, як мінімум, три суглоба: пошкоджений і два прилеглих (дистальний і проксимальний). Можливо також застосування м`яких пов`язок - бинтів, косинок, ковдр, валиків.
Верхня кінцівка зазвичай обездвіжівается за допомогою косинки, пов`язки Дезо або шини Крамера (метрової довжини). Іммобілізація нижньої кінцівки здійснюється декількома шинами Крамера або шиною Дитерихса (атипова фіксація без витягування).
При перекладанні хворого на носилки слід дбайливо підтримувати вивихнуту кінцівку. При вивихах суглобів верхньої кінцівки потерпілий транспортується в сидячому або напівсидячому положенні, при вивихах суглобів нижньої кінцівки - лежачи.
Якщо не вдається виключити наявність перелому, лікування потерпілого слід проводити як при переломі.
вивих ключиці. Переважно спостерігаються вивихи акроміального кінця ключиці, значно рідше - стернального кінця.
Вивих акроміального кінця. Типовий механізм вивиху - дія прямої травми: падіння на наведене плече або удар по надплечью. Характерно зміщення кінця ключиці вгору над акроміальним відростком з утворенням опуклості. При спробі активних і пасивних рухів плеча виникають локальні болі. При пальпації визначаються хворобливість, пружні опір і рухливість периферичного кінця ключиці (симптом «клавіші»).
Вивих стернального кінця. Найчастіше виникає зміщення грудинного кінця наперед, рідше - догори і дуже рідко - до заду. При передніх вивихах суглобовий кінець ключиці і болючість визначаються по передній поверхні грудинно-ключичного зчленування при верхніх - над суглобом, при задніх вивихах в зоні зчленування виявляється поглиблення. При повних вивихах ключиці надпліччі здається коротше.
Невідкладна допомога. Знеболювання - див. Вивих травматичний. Транспортна іммобілізація - за допомогою підвішування руки на косинці або накладення пов`язки Дезо (рис. 1).

Мал. 1. Пов`язка Дезо і порядок проведення турів бинта при пошкодженні ключиці
Вивих плеча. Становить близько 55% всіх вивихів.
симптоми Сильні болі в плечовому суглобі, голова хворого схилена в сторону ушкодженого суглоба, здоровою рукою він підтримує відведену в плечовому суглобі руку. Активні рухи різко болючі, при спробі пасивних рухів - пружні опір і повернення плеча в початкове положення після припинення тиску При всіх видах вивихів плеча, особливо у худорлявих пацієнтів і в перші години після травми (до настання крововиливу в м`які тканини і суглоб), відзначається виражена деформація суглоба.
Вивихи плеча можуть супроводжуватися пошкодженням (частковим або повним) нервів плечового сплетення а також судин, що викликає стріляючі болі, поява анестезії в зоні дельтовидного м`яза (подкрильцовой нерв) з порушенням чутливості і рухів пальців кисті при відсутності або ослабленні пульсації на магістральних артеріях руки. Нерідко відзначається поєднання вивихів і переломів плечової кістки (відрив горбків, перелом головки, шийки) або лопатки (суглобової западини, клювовидного, акромиального відростків).
Диференціальна діагностика. На відміну від переломів плеча (зі зміщенням) при вивиху тиск по осі, ротація передаються на головку плеча. При поєднанні вивиху плеча і перелому шийки плеча не визначається симптом пружного опору крововилив більш виражено. Практично неможливо без рентгенівського контролю відрізнити вивих плеча від його поєднання з вбитих переломах шийки плеча, що служить підставою для заборони вправляння на будь-якому етапі надання допомоги без повного рентгенівського обстеження Аналогічна ситуація - при поєднанні вивиху з неповними або відривними переломами без зміщення їх вправлення може привести до зміщення уламків.
Невідкладна допомога. Знеболювання - див. Вивих травматичний. Іммобілізація - за допомогою шини Крамера (метрової довжини), моделюється за формою вивихнутою кінцівки від п`ястно-фалангових суглобів до плечового суглоба протилежної кінцівки (рис. 2), без спроб вправляння плеча. Іммобілізація може здійснюватися також косиночной пов`язкою або атиповий накладеної пов`язкою Дезо, якими фіксують in situ вивиху, плече і кінцівку. Передпліччя в ліктьовому суглобі надається положення під кутом 90-100 з метою розслаблення м`язів.

Мал. 2. Шина Крамера (а) і етапи накладення шини (б) і косинки (в) при травмах плеча і ліктьового суглоба
вивих передпліччя. Займає друге місце за частотою (близько 25%) після вивиху плеча. Найбільш часто спостерігаються задні і рідше бічні вивихи передпліччя
симптоми. Задні вивихи передпліччя викликані переважно падінням на розігнуту в ліктьовому суглобі руку. Передпліччя здається укороченим, передньозадній розмір ліктьового суглоба збільшені. Передпліччя знаходиться в напівзігнутому і проніровани положенні, пацієнт здоровою рукою підтримує цю руку, намагаючись запобігти через болі руху в суглобі. Ліктьовий відросток сильно виступає за задній поверхні під шкірою, над ним визначається западання. Спереду ліктьова складка поглиблюється, нижче її знаходиться суглобовий кінець плечової кістки. Крововилив в тканини, гемартроз зазвичай виражені чітко. Активні рухи різко болючі, при спробі пасивних рухів - виражене пружні опір.
Передні вивихи виникають при падінні на ліктьовий суглоб при зігнутому передпліччі, тому вони часто супроводжуються переломами ліктьового відростка.
Невідкладна допомога. Знеболювання - див. Вивих травматичний. Транспортна іммобілізація - за допомогою моделюється за формою вивихнутою кінцівки шини Крамера (рис. 3). транспортування можлива в сидячому або напівсидячому положенні.
Вивихи кісток зап`ястя. Спостерігаються рідко, з них найчастіше бувають вивихи напівмісячної кістки, рідше - ладьевидной.
симптоми. Сильні болі в лучезапястном суглобі, що посилюються при спробі руху поява деформації і локальної хворобливості в зоні анатомічної табакерки при вивиху човноподібної кістки і на долоннійповерхні лучезапястного суглоба при вивиху півмісяцевої кістки.
Невідкладна допомога. Знеболювання - див. Вивих травматичний. Транспортна іммобілізація - долонна шина Крамера з фіксацією вивихнутою кисті без вправляння - in situ (див. Рис. 3). Лікування в травмпункті. транспортування - В сидячому, напівсидячому положенні.

Мал. 3. Шина Крамера (а) і етапи накладення шини (б) і косинки (в) при пошкодженнях кисті та передпліччя

Відео: тхір після вентральної стабілізації травматичного атланто-аксіального вивиху

Вивих пальців кисті

Найбільш часті вивихи великого пальця.
симптоми. Палець здається укороченим, розігнуть в п`ястно-фаланговом, зігнутий в міжфаланговому суглобі і нагадує за формою багнет. На долонній поверхні пальця визначається головка п`ясткової кістки, на тилу - підстава фаланги. Активні рухи неможливі через біль, при спробі пасивних рухів - пружні опір.
Невідкладна допомога. Складається в ін`єкції анальгетиків (2 мл 50% розчину анальгіну, 1-2 мл 1-2% розчину промедолу) при сильних болях і накладення бинтової пов`язки для фіксації вивихнутого пальця - in situ. При невдачі вправляння в травмпункті потерпілий направляється в стаціонар.
Вивих стегна. Відбувається при додатку значною зовнішньої сили (кататравмі, автоаварії) внаслідок непрямого механізму дії Вивихи можуть супроводжуватися пошкодженням судинно-нервового пучка, переломом западини (див. переломи тазу). Залежно від положення кінцівки в момент травми виникають задні або передні вивихи.
симптоми. Сильні болі при русі в тазостегновому суглобі, чітко виражений симптом пружного опору при спробі змінити положення кінцівки. Характерні вимушене положення потерпілого на спині і зігнуте положення кінцівки.
При верхніх (передніх і задніх) вивихах кінцівку здається укороченою, при нижніх (передніх і задніх) - подовженою. Різка болючість в ділянці сідниць, де може пальпувати головка стегна.
При задніх вивихах можуть бути пошкодження сідничного нерва і переломи заднього краю вертлюжної западини. При передніх вивихах також відзначається вимушене положення на спині, але нерідко з поворотом в хвору сторону. Нога зігнута в колінному і тазостегновому суглобах, але, на відміну від задніх вивихів, ротировался назовні і відведена. Найбільш виражено зсув при передненижних (запірательних) вивихах і значно менше - при лобкових (лонних). Нерідко вдається промацати вивихнуту різко хворобливу головку стегна. При лонних вивихах головка визначається під пупартовой зв`язкою, досередини від неї знаходяться зміщені нерв і стегнова артерія які можуть піддаватися травмування.
Невідкладна допомога. Знеболювання шляхом ін`єкції (2 мл 50% розчину анальгіну, 1-2 мл 1-2% розчину промедолу або морфіну), іноді наркоз з подальшою фіксацією кінцівки чотирма-п`ятьма шинами Крамера по передній і задній поверхні кінцівки від стопи до пахвової западини без спроб вправляння - in situ.
госпіталізація- обов`язкове. транспортування в положенні лежачи на спині.
Центральний вивих (переломовивіх) стегна. Під цим розуміють вивих стегна в порожнину таза після перелому дна вертлюжної западини голівкою стегна внаслідок сильного бокового удару по великому рожні (автоаварія падіння).
симптоми. Скарги на сильні болі в тазостегновому суглобі при спробі активних і пасивних рухів. Область великого вертіла уплощена, при пальпації головка стегна не визначається. Положення потерпілого вимушене - на спині, кінцівку ротировался назовні, зігнута в тазостегновому і колінному суглобах і вкорочена. Хворий нерідко перебуває в стані травматичного шоку.
Невідкладна допомога. Знеболювання шляхом ін`єкції анальгетиків (2 мл 50% розчину анальгіну, 1-2 мл 1-2% розчину промедолу або морфіну), частіше - наркоз з подальшою фіксацією кінцівки чотирма-п`ятьма шинами Крамера по передній і задній поверхні кінцівки від стопи до пахвової западини без спроб вправляння - in situ. Можливо також використання шини Дитерихса без застосування тракції (в імпровізованому варіанті).
госпіталізація: Обов`язкове. транспортування лежачи на спині.

вивих надколінка

Відбувається відносно рідко, частіше - в молодому віці, як правило, в результаті непрямого насильства з відведенням або приведенням гомілки.
симптоми. Неможливість активних і пасивних рухів в колінному суглобі. Кінцівка розігнути в колінному суглобі. Визначається пружні опір при спробі згинання гомілки. Колінний суглоб уплощен в передньо-задньому напрямку і розширено у фронтальному. Різка болючість по передненаружной (частіше) або передневнутренней поверхні суглоба, де пальпується зміщений надколенник.
Невідкладна допомога. Ін`єкції анальгетиків, наркотиків (2 мл 50% розчину анальгіну, 1-2 мл 1-2% розчину промедолу пли морфіну). Іммобілізація трьома шинами Крамера.
госпіталізація в лежачому положенні.

Вивих гомілки.

Відбувається дуже рідко.
симптоми. Сильні болі в колінному суглобі, що посилюються при навантаженні на кінцівку, спробі активних і пасивних рухів. Відчувається пружні опір в суглобі. Суглоб розігнуть і різко деформований. Відзначається скорочення пошкодженої кінцівки. Диференціальну діагностику слід проводити з забоями суглоба, гемартрозом, розривом зв`язок, внутрішньосуглобових переломами, при яких можливі, хоча і болючі, як активні, так і пасивні руху При розривах зв`язок, гемартрозе немає укорочення кінцівки, деформація суглоба зазвичай симетрична
Невідкладна допомога Знеболювання (2 мл 50% розчину анальгіну, 1-2 мл 1-2% розчину промедолу або морфіну) і іммобілізація колінного, а також тазостегнового і гомілковостопного суглобів чотирма-п`ятьма шинами Крамера або за допомогою шини Дитерихса в Фіксаційні (без витягування) варіанті.
госпіталізація обов`язкове. Транспортування в лежачому положенні.

вивих столи

У чистому вигляді, так само як і подтаранний вивих, вивих в суглобі Лісфранка, зустрічається дуже рідко. Зазвичай супроводжується переломами кісточок гомілки, кісток столи.
симптоми, лікування - див. переломи щиколоток гомілки і кісток стопи.