Стегно, вроджений вивих
Стегно, вроджений вивих (Luxatio femoris congenitum) - зустрічається досить часто, у 3-4 на 1000 новонароджених і в 5-7 разів частіше у дівчаток, ніж у хлопчиків.
Відомі випадки спадкової патології. Одні автори (Богданов Ф.Р., Тимофєєва Н. А. і ін.) Причиною цього пороку вважають затримку розвитку тазостегнового суглоба під час внутрішньоутробного життя плода, інші (Волков М. В., Горбунова Р. Л. і ін.) Довели , що у більшості матерів, які народили дітей з дисплазією тазостегнового суглоба, були серцево-судинні захворювання (ревматичний порок серця) або гестози вагітних і нефропатія. У 50% обстежених спостерігалося тазове передлежання плода.
В основі захворювання лежить недорозвинення елементів тазостегнового суглоба, зокрема западини, голівки шийки стегна.
У новонароджених є вроджена дисплазія кульшового суглоба, яка в подальшому може призвести до вивиху стегна або в результаті нормалізації анатомічних структур до одужання. Вертлужная западина у дітей з вродженою дисплазією зазвичай менш глибока, ніж в нормі, і має скошений верхній край ( «дах»). На стороні поразки головка стегна меншого розміру, що сприяє утворенню вивиху стегна. Вроджене недорозвинення його верхнього відділу - часто супроводжується відхиленням шийки допереду в більшій мірі, ніж це буває в нормі. Антеверсія у новонароджених досягає зазвичай 30 ° (у дорослих 10-15 °), а при вродженому вивиху стегна цей кут збільшується до 60-90 °. Якщо не проводиться лікування, всі описані зміни наростають: головка стегна, відстаючи в зростанні і відчуваючи нерівномірне навантаження, поступово деформується, суглобовий хрящ піддається дегенеративних змін. Вертлужная западина різко відстає в розвитку, залишається уплощенной, із заповненням її порожнини рубцевої сполучної тканиною. Кругла зв`язка головки стегна, що прикріплюється до дна западини, стоншується і розтягується або іноді відсутній.
Рання діагностика вродженого вивиху стегна проводиться в перші дні народження дитини. Провідними є симптом зісковзування, або симптом «клацання» (симптом Маркса-Ортолані). При відведенні і одночасному згинанні стегна під кутом 90 ° в тазостегнових суглобах у лежачого на спині дитини спостерігається обмеження пасивного відведення ніг. При розгинанні і приведення ніг до середньої лінії знову відчувається толчкообразное вивіхіваніе, яке супроводжується клацанням, відчутним рукою лікаря. Іноді він чути на відстані. Цей симптом «клацання» зберігається тільки в перші 3 міс. життя дитини. Важливою діагностичною ознакою дисплазії або вивиху стегна є асиметрія шкірних складок на стегні. На стороні поразки складок більше, вони вище, ніж на здоровій. У другій половині першого року життя дитини на боці вивиху можна виявити вкорочення і зовнішню ротацію ніжки.
Рентгенологічно в тримісячному віці діагностується дисплазія стегна. Під час рентгенографії дитина лежить на спині з випрямленими і фіксованими ніжками в положенні деякої їх ротації всередину, суворо симетрично. Таз повинен щільно прилягати до столу над касетою, звичайно, з дотриманнями всіх правил захисту генітальних органів дитини свинцевою пластинкою. Рентгенологічновизначається запізніле поява ядра окостеніння головки стегна на стороні вивиху або відсутність ядер окостеніння головок стегон. Вертлужная западина не дає контрастної тіні. Надається значення станом верхнього краю вертлюжної западини і розташуванню хрящової головки - вона вища і латеральніше нормального положення. При вивиху спостерігається косе розташування верхнього краю вертлюжної западини. До появи ядра окостеніння головки стегна розшифрувати рентгенологічну картину у дитини у віці 4-5 міс. допомагають схеми Путти, Хільгенрейнера.
Мал. 1. Схеми Хільгенрейнера.
За схемою Путти пряму лінію проводять шляхом з`єднання верхніх частин метафізів обох стегон, перпендикулярно - дві лінії через середини суглобових западин (орієнтир у останніх довільний), визначають відстань від дна западини до точки перетину обох ліній, які в нормі однакові з обох сторін, а при вивиху на стороні поразки відстань збільшується за рахунок зміщення стегна назовні. (Рис. 1, Б).
На схемі Генрейнера (рис. 1, А) проводять горизонтальну лінію через обидва У-образних хряща (лінія Келера), з найбільш високо розташованої точки діафіза стегна опускають перпендикуляр-перетину з горизонтальною лінією. У нормі його довжина - 1-1,5 см. Відстань від дна западини до перпендикуляр в нормі також 1 -1,5 см. При вивиху відстань h зменшуєте, a d збільшується. Від дна западини проводять дотичну до найбільш периферичного відділу даху западини утворюється кут (індекс) в нормі наближається до 20 °. Пр дисплазії він збільшується.
За схемою Рейнберга проводять три вертикальні лінії: по середній лінії тіла, через Верхньолатеральна край (виступ даху) здорової вертлюжної западини і на рівній відстані від середньої лінії на стороні вивиху. У нормі вертикальна лінія проходить через діафіз стегна, а при вивиху - медіальніше. Горизонтальну лінію також проводять через У-образні хрящі. У нормі голівка стегна знаходите медиальнее вертикальної і нижче горизонтальної лінії, при вивиху - латеральніше і вище цих ліній.
За схемою Омбреданом враховується положення головки по відношенню до горизонтальної лінії і розташуванню діафіза стегна по відношенню до вертикальної. У дітей другого півріччя звертають увагу на лінію Шентона. У нормі це правильна дугоподібна лінія, що з`єднує нижній контур горизонтальної гілки лобкової кістки з контуром шийки стегна. При вивиху стегна дугоподібна лінія відсутня, так як з`являється уступ через більш високого розташування нижнього контуру шийки стегна. У новонароджених голівка не видно. Ядро окостеніння головки з`являється в нормі у віці 4-6 міс. після народження. На стороні вивиху ядро окостеніння виражено менше.
Для ранньої діагностики вродженого вивиху стегна запропоновані схеми, що дозволяють визначити недорозвинення тазостегнового суглоба. У нормі горизонтальна лінія А, проведена через обидва У-образних хряща, складових дно западини перетинає середину або верхню частину кісткового ядра голівки стегна. Отстояние стегнової кістки від центру суглоба визначається за допомогою вертикальної лінії В, яка проводиться через Верхньолатеральна виступ западини. У нормі голівка стегна розташована медіальніше вертикальної лінії. Якщо горизонтальну лінію З провести через підставу шийки, то вона перетинає нижню частину «петлі» або «сльозинки» Келера. У нормі лінія Шентона правильна дугоподібна, що з`єднує нижній контур горизонтальної гілки лобкової кістки з контуром шийки стегна. Дугоподібна лінія при вивиху відсутнє, вона стає ламаною.
Важливим рентгенологічним ознакою є ацетабулярного індекс, що визначає кут нахилу «даху» западини по двох лініях - горизонтальної, проведеної через У-подібний хрящ, і лінією, проведеної по зовнішньому краю кісткової частини западини. У нормі кут нахилу «даху» не перевищує 25 °. Коли дитина починає ходити (старше року) діагностика вродженого вивиху стегна не представляє великих труднощів. Пізніше початок ходьби змушує думати про вродженому вивиху стегна (перші кроки більшість дітей роблять в 14-15 міс). Хода їх нестійка, кульгавість при односторонньому вивиху, «качина хода» при двосторонньому. Скарг дитина не пред`являє.
На стороні вивиху кінцівку знаходиться в положенні зовнішньої ротації (видно і під час сну). Характерно відносне вкорочення кінцівки на стороні вивиху при відсутності абсолютного укорочення. Верхівка великого рожна розташовується вище лінії Розера - Нелатона. На стороні вивиху відзначається обмеження відведення стегна, ротаційні рухи в більшому обсязі, ніж в нормі. Позитивний симптом Тренделенбурга (рис. 2). У нормі але час опори на здорову ногу сідниця іншого боку поднімается- при вродженому вивиху при опорі на вивихнуту ногу вона опускається.
Мал. 2. Симптом Треленбурга (покладіть праворуч) при вивиху стегна
Перераховані раніше рентгенологічні ознаки виражені більш чітко. У дітей у віці старше 5 років рентгенологічно розрізняють п`ять ступенів вивиху: I - головка знаходиться латерально, на рівні западини (предвивіх) - II - вище горизонтальної лінії У-образного хряща і в верхній частині зміщеною даху западини (підвивих) - III - над контурами вертлужної впадіни- IV - покрита тінню крила клубової кістки- V - характерно високе стояння головки - у верхній частині крила клубової кістки.
Лікування повинно починатися відразу ж після виявлення вивиху. Застосовуються функціональні способи терапії. При легких формах дисплазії рекомендується лікувальна фізкультура, широке сповивання за допомогою складеної в кілька шарів пелюшки, зафіксованим в промежині інший пелюшкою у вигляді трикутника. При середньої тяжкості дисплазії застосовується подушка Фрейка, яку виготовляють у вигляді метелика. Використовуються також стремена Павлика, розпірка Віленського, шина-стінка і ін.
Шина Віленського вдосконалена автором в ЦІТО і набула більш модифікований вид в зв`язку із застосуванням пластмасовою розпірки і таких же манжет, зручних в гігієнічному відношенні, дозволяє змінювати кут розведення ніг. Дитина знаходиться в шині протягом всього часу доби протягом 4 міс. Рентгенографію виробляють через 4 міс: якщо визначається формування більш глибокої западини, то шину знімають.
Термін лікування легких дисплазій на розпірці Віленського - 3 міс. Широко застосовується шина Волкова, яку виготовляють з поліетилену. Мати повинна бути навчена робити вправи на відведення в кульшових суглобах під час пеленанія- бажано поєднувати їх з масажем, зокрема сідничних м`язів, при лікуванні дітей віком старше року вивих вправляють наркозом за методом Лоренца з наступною фіксацією гіпсовою пов`язкою в положенні відведення до 90 ° з тривалий іммобілізації до року. Виправлено вродженого вивиху стегна мс бути досягнуто також способом постійного витягнення. Ефективним є спосіб вертикального витягнення (Шеде). Виправлено цьому проводиться поступово протягом 2-3 тижнів. Такий спосіб ефективний у віці до 3 років. Оперативне лікування показано у дітей старше 2 років, при невправімих вивихах стегна - у віці 1-2, а також при пізньої релаксації та інших ускладненнях після р: вправлених консервативними способами вивихів.
Відкрите вправлення вродженого вивиху стегна полягає в звільненні западини від рубцевої тканини і її поглиблення. Головку стегна вправляють в вертлюжної западини. В післяопераційному періоді розвивається часто тугоподвижность суглоба, вcязі з чим повторюють курси фізіотерапевтичних процедур, лікувальна фізкультури, масажу, бальнеологічне санаторно-курортне лікування. Запропоновано близько 30 доступів до тазостегновому суглобі вродженому вивиху стегна. Спереду частіше застосовують переднелатерний, поздовжній (розріз Сміт-Петерсена, огинає великий вертел розрізи і знизу - Оллье - Мерфі - Лексера, Богданова і ін. (Рис. 3).
Мал. 3. Доступи до тазостегновому суглобі.
Відкрите вправлення вивиху з поглибленням западини найбільш вдало розроблено Ф. Р. Богдановим, який запропонував розтин суглобової капсули і її часткового висічення виробляють звільнення западини від м`яких тканин і моделювання суглобів хряща за допомогою булав. Відкрите вправлення в поєднанні з peструктівнимі операціями - розтин суглоба і формування западини шляхом її поглиблення з Артропластика або формування вepxнего краю западини, або операцією, яка передбачає зміну шеечно-діафізарного кута стегнової кістки для більш глибокого входження голівки стегна в западину. Капсулопластіка складається з розкриття суглоба в місці перешийка розтягнутої капсули, її часткового висічення і перев`язки лігатурою перешийка і вдавлення головки, оточеній сумкою. Даний метод застосовується у дітей віком 5-8 років при невисоких вивихах. У дітей старшого віку виконується операція Волкова - глибоке формування западини з Артропластика амніотичної оболонками.
Мал. 4. Остеотомія таза в області підстави клубової кістки по Хіарі (А) і Солтер (Б).
До групи позасуглобових втручань відноситься операція на клубової кістки: реконструкція даху западини за допомогою ауто- і аллотрансплантатов і операція повної остеотомии таза в області підстави клубової кістки (операція Хіарі, Солтера, Дега і др рис. 4). За методом Волкова виробляють зведення високо стоїть головки стегнової кістки до рівня вертлюжної западини за допомогою компресійно-дистракційного апаратів Ілізарова, Волкова - Оганесяна- подвертельную остеотомії стегна (поперечна, трапецієвидна) з його резекцією на 3-4 см для виправлення антеторсії (см.) І вальгуса шейкі- розтин суглоба з повним видаленням капсули- поглиблення западини гострими булавами конструкції автора і операцію закінчують амніопластікой. Відламки стегна фіксують штопором Сиваша, головку стегна вправляють в западину. Кінцівка фіксують дистракційно-компресійними апаратами в положенні відведення. Через місяць апарат знімають, накладають манжеточное витягування за гомілка і починають розробку рухів в суглобі. Штопор Сиваша видаляють через 6 міс, повне навантаження на ногу можлива через рік.
