Клінічна картина захворювань біліарної системи - захворювання жовчовивідних шляхів

Клінічна картина хронічних запальних і обмінних захворювань біліарної системи
При захворюваннях жовчовивідної системи, і особливо таких, як хронічних Бескаменние, хронічний холецистит, можуть мати місце наступні синдроми:

• інтоксикаційний;
• вегетативних дисфункцій;
• правобічний реактивний (іррітатівний) синдром;
• синдром передменструального напруження;
• астенічний синдром;
• больовий синдром:
• больові симптоми і точки, розташовані поза сегментарной іннервації біліарної системи - Мюссе, Бергмана, Іонаш, Харитонова, Лапінського;
• симптоми, пов`язані з безпосереднім (Мерфі, Керра, Гаусмана, Ленен-Василенко) або опосередкованим (Ортнера-Грекова, Айзенберга II і ін.) роздратуванням жовчного міхура - «іррітатівние симптоми»;
• симптоми, пов`язані з сегментарним рефлексами біліарної системи - сегментарні рефлекторні симптоми;

а) вісцеро-Кута - больові точки Макензі, Боаса, зони шкірної гиперальгезии - гиперестезии Захар`їна-Геда-
б) Кута-вісцеральні - симптоми Алієва, Айзенберга I;

• диспептический синдром;
• синдром жовтяниці (подпеченочная, механічна);
• солярний синдром;
• кардіалгіческій (холецисто-кардіальний синдром);
• невротичні-неврозоподібних синдром;
• алергічний та інші.

1.Інтоксікаціонний синдром - Обумовлений запаленням і деструктивними змінами в жовчному міхурі, відображає гостроту процесу і найбільш характерний для гнійних поразок. Проявляється лихоманкою, гіпертермією, загальною слабкістю, нездужанням, втратою маси тіла, анемією.
2.Астеніческій, вегетативних дисфункцій і невротичні-неврозоподібні синдроми, тобто психоемоційні розлади, є наслідками ураження вегетативної нервової системи і інтоксикації. Виявляються ці синдроми депресією, дратівливістю, тривожним станом, підозрілістю, тугою, замкнутістю - формується так званий «жовчний характер». До цієї групи сідромов можна віднести і правобічний реактивний (іррітатівний) вегетативний синдром (ПРВС), обумовлений підвищенням тонусу скелетних м`язів, судин шкіри і внутрішніх органів в правій половині тіла зі зміною трофіки і електричного потенціалу тканин. Виявляється ПРВС формуванням в правій половині тіла внесегментарних больових судинно-нервових точок і є нічим іншим, як правостороннім вегетативно-трофічних рефлекторним синдромом
3. При тривалому перебігу хронічного холециститу в 60% випадків мають місце подразнення сонячного сплетення з розвитком вторинного солярного синдрому, що є наслідком тривалої ирритации вегетативної нервової системи. Виявляється цей синдром солярії - болями в животі, навколо пупка з іррадіацією в спину, а також диспептичні явища, особливо при пальпації і больовими точками (позитивний симптом Пекарского - болем при натисканні на мечоподібний відросток грудини).
4.Сіндром передменструального напруги (СПН) проявляється загостренням симптомів хронічного холециститу, тривожним станом за 2-3 дня і в перші дні менструального циклу зі спонтанним поліпшенням даного стану через 1-2 дня після настання менструації, навіть без будь-якої терапії. Сприяють розвитку цього синдрому повторні вагітності, зумовлюють тривалий стаз жовчі, вплив гормонів яєчників (естрогенів) на обмін ліпідів і концентрацію холестерину в жовчі.
6.Болевой синдром. Біль локалізується в основному в області правого підребер`я, іноді в надчеревній ділянці. Поява або посилення болю зазвичай пов`язане з рясною їжею, вживанням жирної, смаженої, гострої, дуже холодної або гарячої їжі, газованих напоїв, алкоголю. Нерідко біль провокується інтенсивним фізичним навантаженням. При гіпотонічній варіанті дискінезії болю зазвичай постійні, ниючі, як правило, не досягають великої інтенсивності. Найчастіше турбує не біль, а відчуття тяжкості в правому підребер`ї. При гіпертонічній дискінезії жовчного міхура біль носить нападоподібний характер, буває досить інтенсивної, що пов`язано зі спастичними скороченнями мускулатури жовчного міхура. Надзвичайно сильні болі, як правило, спостерігаються при калькульозному холециститі. Біль при хронічному холециститі іррадіює в праве плече, праву лопатку, іноді ключицю. Походження болю пов`язано зі спазмом мускулатури жовчного міхура, підвищенням в ньому тиску. При ускладненні хронічного холециститу перихолецистити біль набуває характеру так званої соматичної болю. Вона обумовлена роздратуванням парієтальної очеревини, підшкірної клітковини, іннервіруємих чутливими спинномозковими нервами. Біль при перихолецистит носить постійний характер, але посилюється при поворотах і нахилі тулуба, різкому русі правою рукою.
Я.С. Циммерман (1992) пропонує наступну робочу класифікацію фізикальних (пальпаторно і перкуторних) симптомів хронічного холециститу.
Симптоми першої групи (сегментарні рефлекторні симптоми) обумовлені тривалим роздратуванням сегментарних утворень вегетативної нервової системи, що іннервують билиарную систему, і підрозділяються на дві підгрупи.

• Вісцеро-Кута рефлекторні больові точки і зони - характеризуються тим, що тиск пальцем на органоспецифические точки шкіри викликає біль:
• больова точка Макензі розташована в місці перетину зовнішнього краю прямого м`яза живота з правої реберної дугою;
• больова точка Боаса - Локалізується на задній поверхні грудної клітини попаравертебрально лінії праворуч на рівні 9-11 хребців;
• зона шкірної гіперестезіі Захар`їна-Геда - Великі зони вираженої хворобливості і гіперчутливості, що поширюються на всі боки від точок Макензі і Боаса
• Кутаннно -вісцеральні рефлекторні симптоми - характеризуються тим, що вплив на певні точки або зони викликає болю, що йдуть углиб у напрямку до жовчного міхура:
• симптом Алієва - Тиск на точки Макензі або Боаса викликає не тільки місцеву болючість безпосередньо під пальпуються пальцем, а й біль, що йде вглиб у напрямку до жовчного міхура;
• симптом Айзенберга-I - При короткому ударі або постукуванні ребром долоні нижче кута правої лопатки хворий поряд з локальної хворобливістю відчуває виражену иррадиацию вглиб (в область жовчного міхура).

Симптоми першої групи характерні для загострення хронічного холециститу.
Симптоми другої групи обумовлені поширенням ирритации вегетативної нервової системи за межі сегментарной іннервації біліарної системи на всю праву половину тіла і праві кінцівки. При цьому формується правобічний реактивний вегетативний синдром, який характеризується появою больових відчуттів при пальпації наступних точок:
-     орбітальна точка Бергмана (У верхневнутреннего краю орбіти) -
-     потилична точка Йонаша-
-     точка Мюсі-Георгіївського (Між ніжками правого m sternocleidomastoideus) - правобічний френікус-симптом
-     межлопаточная точка Харитонова (На середині горизонтальної лінії, проведеної через середину внутрішнього краю правої лопатки)
Тиск на зазначені точки проводитися кінчиком вказівного пальця. Симптоми другої групи спостерігаються при часто рецидивуючому перебігу хронічного холециститу.
Симптоми третьої групи виявляються при безпосередньому або опосередкованому (шляхом поколачивания) подразненні жовчного міхура (іррітатівние симптоми). До них відносяться:
-     симптом Мерфі - Лікар під час видиху хворого обережно занурює кінчики чотирьох напівзігнутих пальців правої руки під праву реберну дугу в область розташування жовчного міхура, потім хворий робить глибокий вдих. Симптом вважається позитивним, якщо під час видиху хворий раптово перериває його в зв`язку з появою болю при зіткненні кінчиків пальців з чутливим запалених жовчним пузирем-
-     симптом Керра - Біль у правому підребер`ї в зоні жовчного міхура при глибокої пальпації
-     симптом Ортнера-Грекова - Поява болю при постукуванні правої реберної дуги ребром долоні (біль з`являється за рахунок струсу запаленого жовчного міхура-
-     симптом Айзенберга-II - В положенні стоячи хворий піднімається на носки і потім швидко опускається на п`яти, при позитивному симптомі з`являється біль в правому підребер`ї внаслідок струсу запаленого жовчного міхура.
7. Диспептичний синдром - Обумовлений вісцеро-вісцеральними рефлексами або ураженнями інших органів шлунково-кишкового тракту. Хворих турбують нудота, блювота, що не приносить облегченія- гіркота в роті, обумовлена рефлюксом жовчі в шлунок і стравохід лабільність стільця (тому що порушена секреторна, евакуаторної функції жовчного міхура) - відрижка (при приєднанні гастриту).
8. Синдром жовтяниці. Цей синдром проявляється пожовтінням шкіри та слизових оболонок, потемніння сечі, знебарвлення калу, можливе приєднання свербежу. Найбільш частою причиною жовтяниці є холедохолітіаз. Її характер - механічний, підпечінковий.
10. Холецисто-кардіальний синдром - Проявляється частіше кардиалгиями, але може набувати характеру типовою рефлекторної стенокардії. Значно частіше цей синдром реєструється при наявності конкрементів. Частими проявами холецисто-кардіального синдрому є поєднання кардиалгии і короткочасних порушень серцевого ритму. Обумовлений холецисто кардіальний синдром поруч моментів:

Відео: Вебінар Захворювання пародонту м`ясоїдних 07.09.2014

• рефлекторним впливом;
• інфекційно-токсичними впливами;
• метаболічними порушеннями в міокарді;
• порушенням електролітного, вуглеводного, ферментного балансу і впливом продуктів порушеного обміну на міокард.

Відео: ХПГ - показання та КЛІНІЧНІ ПЕРЕВАГИ. ШКОЛА HPB ХІРУРГІЇ. КБ № 122

12. Алергічний синдром - На тлі загострення хронічного холециститу і інших процесів в жовчному міхурі мають місце еозинофілія крові, бронхоспастический синдром, артралгії, лікарська і харчова інтолерантності, кропив`янка, набряк Квінке, полінози.
Всі перераховані синдроми не є ускладненнями хронічного холециститу, а невід`ємною частиною його клінічної картини. Вони надають індивідуальну забарвлення і різноманітність клініки запальних процесів в жовчному міхурі, іноді, будучи провідними, лежать в основі більшості «клінічних масок» хронічного холециститу, ускладнюючи його діагностику.
«Клінічні маски» хронічного холециститу:

• «Шлунково-кишкова маска» (з переважанням диспептичних скарг);
• «Кардиальная» (з переважанням скарг з боку серцево-судинної системи, особливо у осіб старше 40 років);
• «Невротична» (при вираженому невротичні-неврозоподібному синдромі);
• «Ревматична» (з лабільністю пульсу, артралгіями, міалгія, скороминущої блокадою I ступеня на ЕКГ, кардиалгиями, метаболічними змінами в міокарді);
• «Тиреотоксическая» (з ознаками дратівливості, схильністю до тахікардії, тремором рук, субфібрілететом і ін.).