Гіпоглікемія - інформація для лікарів

З книги «Інсулінотерапія хворих на цукровий діабет» /А.С.Ефімов, Н.А.Скробонская, Е.А.Сакало, С.Н.Ткач. - К .: Здоров`я, 2000..

Найбільш частим невідкладним станом при цукровому діабеті, особливо у осіб, які отримують інсулінотерапію, є гіпоглікемія. Гіпоглікемія зазвичай відповідає рівню глюкози крові менше 3,5 ммоль / л. Практично у всіх хворих, які отримують інсулін, розвиваються з тією або іншою частотою легкі гіпоглікемії, а у 30% - тяжкі. При цьому, згідно зі статистичними даними у 0,25 - 5% хворих гіпоглікемія є причиною смерті.

Причини розвитку гіпоглікемії різноманітні, однак в основі всіх цих причин лежить невідповідність активності інсуліну і потреби в цей гормон в даний момент у даного хворого.
Чинники, що викликають гіпоглікемію, можна розділити на 5 груп.

1. Перевищення дози інсуліну
2. Помилка хворого або лікаря в призначенні дози інсуліну
3. Невідповідність дози інсуліну, потреби в ньому
4. Введення інсуліну з концентрацією 100 од / мл шприцом для інсуліну з концентрацією 40 од / мл.

Відео: Community Doctors: Documentary on ELAM (Latin American School of Medicine)

1. Підвищення активності інсуліну

1. Підвищення чутливості до інсуліну.
2. Дефіцит контрінсулінових гормонів (хвороба Аддісона, гипопитуитаризм, гіпотиреоз)
3. Втрата маси тіла
4. Фізична активність
5. Зміни чутливості до інсуліну в зв`язку з менструальним циклом
6. Неадекватне надходження вуглеводів в організм
7. Зміни в кількості, якості, часу прийому їжі
8. Дієта з метою схуднення
9. Блювання, діарея
10. гастропарез
11. Годування груддю

Відео: Large Facial Tumor Removal, Parotid Gland: The Doctors TV Show

1. інші фактори
2. Алкоголь пригнічує продукцію глюкози печінкою
3. Саліцилати, сульфаміди підсилюють дію препаратів сульфанілсечовини
4. Неселективні бета-блокатори блокують адренергічні реакції і підвищують ризик розвитку асимптомних гипогликемий

Постійний рівень глікемії в межах 3,5 - 7,8 ммоль / л в здоровому організмі забезпечується практично миттєвим збільшенням концентрації інсуліну, навіть при незначному підвищенні глікемії. При цьому тривалість дії гормону обчислюється хвилинами (час напіввиведення циркулюючого інсуліну близько 4 хвилин). У здорових людей інсулін спочатку потрапляє в печінку через портальну вену, де частина його інактивується. Підшкірне введення інсуліну є з самого початку не фізіологічним, т. К. З підшкірного депо інсулін повільно потрапляє у велике коло кровообігу, а не відразу в печінку. Тривалість дії навіть самих короткодіючих аналогів інсуліну - 3-4 години, а не хвилини, як в фізіологічних умовах. Все це створює передумови для постійної гіперінсулінемії в організмі хворого, що одержує інсулінотерапію.
В організмі існує три лінії захисту від гіпоглікемії головного мозку, для якого глюкоза є єдиним життєво важливим джерелом енергії. По-перше, при зниженні рівня глікемії менше 4,6 ммоль / л відбувається пригнічення секреції власного інсуліну. Ця лінія захисту у хворих, які перебувають на інсулінотерапії, відсутня, так як препарат інсуліну буде всмоктуватися і діяти незалежно від вмісту глюкози в крові.

При зниженні глікемії менше 3,8 ммоль / л у фізіологічних умовах відбувається вивільнення контрінсулінових гормонів, в першу
чергу, глюкагону і адреналіну. Система контрінсулінових гормонів стимулює викид глюкози з печінки, не допускаючи зниження рівня глікемії. У маленьких дітей тяжкість гіпоглікемії пов`язана саме з незрілістю контррегуляторних систем. У хворих на цукровий діабет 1-го типу практично з самого початку захворювання, відсутня здатність до швидкого виділення глюкагону у відповідь на гіпоглікемію. При тривалості цукрового діабету більш 8-10 років порушується і вивільнення адреналіну. Таким чином, другий захисний механізм у хворих на цукровий діабет теж порушений.

Клінічні симптоми гіпоглікемії розвиваються при зниженні глікемії нижче 3,2 ммоль / л. Клінічна симптоматика гіпоглікемії зумовлена підвищенням тонусу симпатоадреналової системи і збільшенням продукції контрінсулінових гормонів, а також порушенням харчування центральної нервової системи. Глюкоза є основним джерелом харчування для головного мозку. При недостатньому надходженні її настає вуглеводне, а слідом за цим і кисневе голодування.
Симптоми гіпоглікемії можуть бути розділені на вегетативні, пов`язані з активацією симпатичної або парасимпатичної нервової системи (пітливість, тахікардія, тремор, голод), нейроглікопеніческіе, обумовлені гіпоксією клітин головного мозку (занепокоєння, зміна поведінки, дратівливість), і загальні симптоми (головний біль, нудота ). Як правило, у хворого розвиваються в тій чи іншій мірі всі види симптомів. Їх вираженість дозволяє виділити 3 ступеня тяжкості гіпоглікемії. Легку гіпоглікемію (1-го ступеня) хворий може купірувати самостійно. Для неї характерні адренергические і холінергічні прояви - відчуття голоду, тремор, дратівливість, тривога, підвищена пітливість, серцебиття, блідість шкірних покривів. Хворий не може зосередитися, розсіюється увага, утруднене сприйняття інформації.

Гіпоглікемія середнього ступеня тяжкості (помірна або 2-я ступінь) характеризується появою нейроглікопеніческіх і нейрогенних симптомів (головний біль, неадекватна поведінка з елементами агресивності, збудження, зміни зору, утруднення мови). Хворий блідий, в холодному поту, спостерігаються тахікардія, розширення зіниць. У деяких хворих розвивається непереборна сонливість. Крім перерахованих симптомів, у хворих можуть спостерігатися слабкість, «ватяні» коліна, бліде обличчя або почервоніння обличчя, стан
патологічного страху, порушення зору, диплопія, «плями» в очах, оніміння губ, кінчика носа, біль у грудях, животі, блювота, неможливість зосередитися, неадекватна поведінка, сплутаність свідомості, збудження, марення, галюцинації. Нерідко симптоматику гіпоглікемії навколишні розцінюють як алкогольне сп`яніння. Гіпоглікемія середнього ступеня тяжкості купірується введенням глюкози через рот, однак при цьому потрібна допомога сторонніх осіб.

Тяжка гіпоглікемія (3-й ступінь) не може бути вирізана введенням глюкози через рот, необхідна термінова допомога хворому. Порушення свідомості спостерігається в більшості випадків при показнику глікемії нижче 2,8 ммоль / л, коматозні стану - нижче 1,8 ммоль / л. Для важкого ступеня гіпоглікемії характерна повна дезорієнтація хворого, судомний синдром, нерідко за типом епілептичного, з порушенням ковтання, втратою свідомості, розвитком гіпоглікемічної коми.

У дітей, частіше за все, гіпоглікемія викликає слабкість, дратівливість, неадекватна поведінка, непослух, запаморочення, судомний синдром. Дуже важливо поінформувати батьків і оточення хворої дитини про можливість виникнення судом і запевнити їх, що це не епілепсія. Діти до 5-6 років не в змозі самі адекватно оцінити свій стан і допомогти собі, тому в такому віці немає гіпоглікемії, які можуть бути розцінені як легкі. У осіб похилого віку гіпоглікемія може проявлятися нападами болем за грудьми, симптомами минущого порушення мозкового кровообігу, часто без інших найбільш поширених ознак.
Хворий на цукровий діабет 1 типу повинен знати свої симптоми гіпоглікемії, для чого на перших заняттях навіть провокують розвиток гіпоглікемії. Необхідно поінформувати батьків, оточення хворого в школі, на роботі про симптоми гіпоглікемії і про заходи, які потрібно робити. Хворий повинен мати при собі що-небудь, що містить легкозасвоювані вуглеводи (кілька шматочків цукру, цукерки), картку хворого на цукровий діабет, яка допоможе зорієнтуватися оточуючим або лікарям і швидко надати допомогу. Більшість хворих знайомі з станами гіпоглікемії, але не відносяться до них досить серйозно.

Поява симптомів гіпоглікемії - важливий захисний механізм, який дає сигнал про необхідність вжити термінових заходів, з`їсти або випити легкозасвоювані вуглеводи, щоб уникнути прогресування та розвитку тяжкої гіпоглікемії. Це «третя лінія» захисту від гіпоглікемії. На жаль, у частини хворих на цукровий діабет порушений і цей механізм захисту.

У 15% хворих з довгостроково протікає на цукровий діабет, з частими гіпоглікемії в анамнезі симптоми-провісники гіпоглікемії відсутні. У них практично відразу розвивається важкий стан з втратою свідомості. Найчастіше це спостерігається у пацієнтів, які хворіють тривалий час. Пов`язано це стан з вегетативною нейропатією і вираженими порушеннями в системі контрінсулінових гормонів. Вселяє надію є те, що, якщо у хворих з відсутністю симптомів-провісників постаратися підтримувати хорошу компенсацію і уникати розвитку гіпоглікемії хоча б протягом 2-3 тижнів, то чутливість до них відновлюється.

Важливо відзначити, що чутливість хворих до розвитку симптомів різна. Це залежить від багатьох факторів, в тому числі і від ступеня компенсації захворювання. Хворі, у яких рівень глікемії наближається до нормальних показників, відчувають симптоми гіпоглікемії на більш низьких показниках. Тому інтенсифікований інсулінотерапія, з хорошим глікемічним контролем, є фактором ризику для розвитку тяжкої гіпоглікемії. Іноді хворий не відчуває симптомів гіпоглікемії при рівні глюкози в крові 3 ммоль / л і нижче, а свідомість зберігається при глікемії 2 ммоль / л., Т. Е. У таких хворих клітини мозку адаптувалися до функціонування в умовах низької глікемії. При цьому відбувається зниження порогового рівня глюкози, необхідного для негайної реакції адренергической системи. У хворих з синдромом порушення чутливості до гіпоглікемії доцільно проводити інтенсивну інсулінотерапію з частим контролем рівня глікемії. При цьому не рекомендується домагатися нормогликемии, підтримувати рівень глюкози в межах 8-11 ммоль / л.
У той же час симптомигіпоглікемії у хворого на цукровий діабет можуть розвинутися при нормальних рівнях глюкози в крові, а іноді навіть при гіперглікемії. Такі стани частіше наступають при значних, що швидко розвиваються перепадах рівнів глікемії (наприклад, швидке зниження з 18-19 ммоль / л до 7-8 ммоль / л і т.п.), що обумовлено запізненням адаптації клітинного тканинного обміну при таких коливаннях глюкози.
Важливо нагадати той факт, що деякі хворі в стресовій ситуації плутають симптоми хвилювання з гіпоглікемією. Так як в обох випадках самопочуття хворого визначається викидом адреналіну в кров, дійсно симптоми можуть бути схожі. Якщо хворий на тлі стресу при підвищенні потреби в інсуліні почне приймати легкозасвоювані вуглеводи, нібито купируя гіпоглікемію, це призведе до різкої декомпенсації. В такому випадку обов`язковий контроль глікемії.