Про гіпоглікемії
Відео: СД 1 типу // Купірування гіпоглікемії // Перша допомога при гипе
За книгою: Textbook of diabetes edited by John Pickup and Gareth Williams
1 997 Brian M.Frier Hypoglycaemia in diabetes mellitus
Chapter 40
Гіпоглікемія - часто зустрічається ускладнення лікування інсуліном або сульфаніламідними препаратами хворих на цукровий діабет. Однак це ускладнення не спостерігається при лікуванні метформіном і інгібіторами альфа-глюкозидази. Хворі на цукровий діабет бояться розвитку важкої гіпоглікемії практично в такій же мірі як сліпоти і діабетичної ниркової недостатності.
25-30% хворих, що лікуються інсуліном, раз на рік відчувають одну або більше тяжкої гіпоглікемії, потребують допомоги сторонніх. Ризик розвитку середньої тяжкості і тяжкої гіпоглікемії підвищується, коли показники глікемії наближаються до нормальних. Гіпоглікемії, викликані препаратами сульфанілсечовини зустрічаються рідше в порівнянні з инсулинотерапией. Багато епізодів гіпоглікемій у людей похилого віку можуть пройти не діагностованими, під маскою серцево-судинних порушень. Фактори, що призводять до розвитку гіпоглікемії у хворих на цукровий діабет наступні: адренокортікоідная, тіріоідная або гипофизарная недостатність, неадекватний введеному інсуліну прийом їжі, надмірна фізична активність, ниркова недостатність, яка знижує кліренс інсуліну і препаратів сульфанілсечовини, лікарські препарати, що підвищують активність сульфаніламідів. Відразу після пологів жінок, хворих на цукровий діабет, значно підвищується чутливість до інсуліну і ризик розвитку гіпоглікемії, годування грудьми також підвищує ризик розвитку гіпоглікемії.
Алкоголь пригнічує глюконеогенез і викид глюкози печінкою, тому може сприяти розвитку відстрочених, тривалих і важких гіпоглікемій. Неселективні вадренорецепторов (але не бета1 селективні блокатори) пригнічують глікогеноліз і глюконеогенез, що викликається активацією симпатичної нервової системою, і тому подовжує період виходу хворого з гіпоглікемічногостану.
Зниження рівня глікемії викликає послідовно наступні події: придушення секреції інсуліну (4,6 ммоль / л), вивільнення глюкагону і адреналіну (3,8 ммоль / л), клінічні симптоми гіпоглікемії (3,0 ммоль / л). Порушення свідомості спостерігається при показнику глікемії нижче 2,8 ммоль / л, коматозний стан - нижче 1,0 ммоль / л.
Гіпоглікемічні симптоми можуть бути розділені на автономні або вегетативні, пов`язані з активацією симпатичної або парасимпатичної нервової системи (пітливість, тахікардія, тремор, голод), нейроглікопеніческіе (занепокоєння, зміна поведінки, дратівливість) і загальні симптоми (головний біль, нудота). Симптоми гіпоглікемії можуть бути дуже різноманітними. Інші фізіологічні ефекти гіпоглікемії включають в себе: перерозподіл кровотоку від шкіри і нирок до мозку, печінки і м`язам, збільшення пульсового тиску, минуща мобілізація лейкоцитів, підвищення активності тромбоцитів і в`язкості крові, які можуть порушити мікроциркуляцію. Підвищення рівня глюкози в крові підвищується в зв`язку з викидом глюкози печінкою під впливом прямої стимуляції симпатичної нервової системи і контрінсулярнихгормонів, головними з яких є глюкагон і адреналін. Глюкагон (секреція якого стимулюється безпосередньо глюкопеніей) і адреналін, що виділяється з надниркових залоз, обидва стимулюють глюконеогенез і глікогеноліз в печінці, адреналін також підвищує протеолиз і забезпечує процес глюконеогенезу амінокислотами. Гормон росту, кортизол і вазопресин відіграють незначну синергическую роль. Гіпоглікемії, що розвиваються вночі, часто проходять не помічено і хворі не прокидаються. Родичі можуть спостерігати неспокійний сон, потіння хворого, вранці хворий часто скаржиться на головний біль, втома. Іноді нічна гіпоглікемія може бути причиною смерті, в основному, коли мова йде про практично здорових молодих людей, які померли уві сні. Інсулін середньої тривалості дії, введений ввечері, може стати причиною розвитку гіпоглікемії в нічний час, в такому випадку перенесення вечірньої ін`єкції на більш пізній час 22.00-23.00 запобіжить гіпоглікемію.
У 50% хворих з тривалістю цукрового діабету понад 20 років, особливо з частими важкими гіпоглікемії, розвивається нечутливість до розвитку гіпоглікемічної реакції (відсутність провісників гіпоглікемії). У таких хворих швидко розвиваються нейроглікопеніческіе ознаки і втрата свідомості, і вони страждають від частих, тривалих, важких гіпоглікемій. Таким хворим не рекомендується проводити інтенсивну інсулінотерапію і домагатися близьких до нормальних метаболічних показників. Не існує доказів, що лікування препаратами інсуліну людини в більшій мірі призводить до розвитку нечутливості до гіпоглікемії.
- У багатьох хворих з тривалим на цукровий діабет порушено виділення контрінсулярнихгормонів (глюкагону і адреналіну), що значно збільшує час відновлення рівня глікемії. Порушення секреції глюкагону може бути пов`язано з розвитком нечутливості альфа-клітин до гіпоглікемії. Зміна секреції адреналіну пов`язано з порушеннями центральної нервової системи в розпізнаванні саме гіпоглікемії, так як викид адреналіну на інші стимули такі, як фізичне навантаження, зберігається на нормальному рівні. Можливо це пов`язано з накопиченням змін в зв`язку з частими гіпоглікемії.
- Серйозними ускладненнями гіпоглікемії є гемиплегии і інші неврологічні симптоми, переломи і травми при падіннях і розвиток судом. Часті гіпоглікемії у дітей і молодих людей можуть привести до істотного зниження інтелекту, зміни характеру і поведінки. Гіпоглікемія є причиною смерті 2-4% хворих на цукровий діабет першого типу. Смертність від тяжкої гіпоглікемії, викликаних сульфаніламідними препаратами, доходить до 10%.
- Лікування гіпоглікемії необхідно проводити негайної дачею перорально 15-20 г глюкози хворим, які в змозі ковтати, введенням внутрішньовенно 30-50 мл 50% розчину глюкози або 1 г глюкагону внутрішньом`язово або підшкірно хворим, які знаходяться в несвідомому стані. Зазвичай хворі приходять до тями через кілька хвилин. Якщо цього не відбувається, можливо, це пов`язано з набряком мозку. Гіпоглікемії, викликані сульфаніламідними препаратами, можуть бути дуже тривалими. Таких хворих можна лікувати введенням глюкагону (який стимулює викид інсуліну), їм необхідно внутрішньовенне введення розчину глюкози, іноді протягом багатьох годин і навіть днів. Причини розвитку гіпоглікемії можуть бути найрізноманітнішими, однак у хворих на цукровий діабет ця причина в основному - прояв неадекватності інсулінотерапії. Найчастіше гіпоглікемії розвиваються як побічний ефект лікування інсуліном. Незважаючи на те, що препарати інсуліну постійно удосконалюються, вони все одно не в змозі змоделювати секрецію ендогенного інсуліну і підтримувати глікемію в досить вузьких фізіологічних межах. Це становище ускладнюється тим, що у хворих, які отримують інсулінотерапію, відсутній механізм пригнічення секреції інсуліну при зниженні рівня цукру в крові, як це відбувається у здорових людей, і введений препарат інсуліну продовжує надавати свою дію, незважаючи навіть на низький рівень глікемії. Гіпоглікемія залишається одним з основних факторів, що лімітують підтримки суворого метаболічного контролю. Хворі на цукровий діабет і їх родичі бояться розвитку тяжкої гіпоглікемії, так само, як і розвитку судинних ускладнень цукрового діабету.
