Приступ бронхіальної астми

Бронхіальна астма - дуже поширене захворювання з переважним ураженням периферичних дихальних шляхів. Поширеність бронхіальної астми в РФ становить в дитячому віці 5,6-12,1%, а у дорослих - 5,6-7,3% населення. Смертність перевищує 0,6-0,7% випадків на 100000 населення щорічно.

Бронхіальна астма - хронічне захворювання, яке добре контролюється медикаментозною терапією: обсяг останньої визначається тяжкістю стану і ступенем контролю симптомів. Госпіталізація хворого в стаціонар, і тим більше в інтенсивну терапію, потрібно досить рідко.

В даний час замість терміна напад бронхіальної астми найбільш поширений термін важке загострення бронхіальної астми.

Симптоми і діагностика

Приступ бронхіальної астми проявляється вираженою задишкою, задухою, непродуктивним кашлем- хворий нерідко приймаємо вимушене полувертикальное положення (симптом ортопное), допоміжна мускулатура активно бере участь в акті дихання, виникає тахіпное (gt; 30 в хвилину) і тахікардія (gt; 100 в хвилину). Аускультативно картина характеризує виражену обструкцію - сухі свистячі хропіння, при наростанні тяжкості стану - «німе легке». Остання ознака в поєднанні з уражень дихання (брадіпное

Оцінка тяжкості дихальної недостатності починається з пульсоксиметрии. При зниженні сатурації нижче 92% необхідно досліджувати гази артеріальної крові.

Функціональна оцінка бронхіальної астми на висоті нападу чи потрібно. Динамічна оцінка зазвичай орієнтована на вимір пікової об`ємної швидкості видиху за допомогою найпростішого пикфлоуметра або вимірювання параметрів кривої «потік - об`єм максимального видиху». Той і інший прийоми цілком доступні, об`єктивні і можуть бути використані якщо стан хворого дозволяє. До цієї ж групи методів функціональної діагностики відносять визначення обсягу форсованого видиху (ОФВ), а також форсованої життєвої ємності легень (ФЖЕЛ). Однак сама процедура такого виміру викликає різке підвищення внутригрудного тиску і, отже, збільшення ЕЗДП. Невідомо, яку частку в загальній величині зниження потоку складає фізіологічний механізм ЕЗДП. Можливо, для повсякденної практики це і не так важливо, проте вимір дихального опору вдиху і видиху методом форсованих осциляцій точніше, об`єктивніше і більш фізіологічно.

лікування

Зазвичай хворі самі добре знають, що напад бронхіальної астми вимагає негайного використання одного або декількох вдихів будь-якого короткодіючого адреномиметика (наприклад, сальбутамолу) або пролонгованої адреномиметика фірмотерола в комбінації з інгаляційним стероїдом (концепція SMART). Однак, з огляду на різноманітні фізіологічні механізми обструкції, розглянуті вище, інтенсивна терапія бронхільной астми, в тому числі на висоті нападу, виглядає складніше.

Медикаментозна бронхолітичну терапія

Для невідкладної терапії нападу бронхіальної астми використовують три групи препаратів:

• адреномиметики короткого дії (фенотерол, сальбутамол);
• м-холінолітики (іпратропіум бромід);
• глюкокортикоїди.

Існують парентеральні форми адреномиметиков, але їх застосування обмежене через високий ризик побічних ефектів.

Якщо адреномиметики недостатньо ефективні, потрібно продовжити невідкладну терапію нападу бронхіальної астми застосуванням або холінолітиків або глюкокортикоїдів.

М-холінолітики не так ефективні при нападі бронхіальної астми. Вони є препаратами вибору при бронхоспазмі, який виник внаслідок прийому адреноблекаторов. Не виключено, що аерозоль м-холінолітиків може привести до висушування мокротиння і порушення її видалення, однак достовірних даних, що підтверджують цей несприятливий ефект, немає.

Глюкокортикоїдних препаратів впливають на основу бронхіальної астми - запальну реакцію. У інтенсивної терапії нападу глюкокортикоїди використовують в ентеральної, ін`єкційної та аерозольної формах.

Системні глюкокортикоїди повинні бути призначені як можна раніше, так як їх терапевтичний ефект проявиться не раніше ніж через 6 ч. Прийом глюкокортикоїдів всередину чи може бути віднесений до невідкладної терапії бронхіальної астми, і в умовах невідкладної пульмонології слід віддати перевагу парентеральному шляху введення. Слід пам`ятати про несприятливі побічні ефекти тривалого прийому глюкокортикоїдів: артеріальної гіпертензії, діабеті, остеопорозі, ожирінні.

Інгаляційні глюкокортикоїди також можуть бути використані. Доведено, що їх ефективність при застосуванні через небулайзер не менш, ніж при парентеральному введенні, але безпека є вищою.

Теофілін (еуфілін) відноситься до групи ксантинів і володіє бронхолитическим і незначним протизапальною дією. Застосовують його у вигляді внутрішньовенних ін`єкцій (2,4% розчин) і перорально.

В даний час теофілін вважають препаратом резерву, і застосовують тільки при відсутності відповіді на терапію адреномиметиками або їх комбінацією з холінолітиками протягом 4 годин. Необхідність титрування дози і контролю концентрації теофіліну в крові також обмежує його широке застосування.

Інші медикаменти для невідкладної терапії

Традиційно використовують сульфат магнію. Ефективність його не підтверджена рандомізованими дослідженнями. Препарат застосовують внутрішньовенно повільно (до 2 г за 20 хвилин) у вигляді монотерапії або спільно з інгаляцій аерозолю адреномиметика.

Розглянута медикаментозна бронхолітичну терапія займає в невідкладної терапії бронхіальної астми важливе місце, тому що довела свою високу ефективність. Разом з тим медикаментозна бронхолітичну і протизапальна терапія не повинна вважатися єдиним засобом лікування, особливо при тяжкій дихальній недостатності, пов`язаної з нападом бронхіальної астми.

Не менш важливе місце в лікуванні цього захворювання, особливо в інтенсивної терапії, повинні займати принципи і методи респіраторної терапії.

седация хворого

Як правило, хворий при астматичному статусі перебуває в стані крайнього неспокою і збудження, що збільшує основний обмін і посилює гіпоксію. Одне з перших дій у таких випадках - фармакологічна седація. В першу чергу вводять внутрішньовенно мідозалам, пропофол або інше транквилизирующее або седативний засіб.

Відео: Бронхіальна астма, бронхоспазм, Задуха, Приступ астми © Bronchial asthma, respiratory distress

Найімовірніше потрібно інвазивна респіраторна підтримка, для цього слідом за седативними препаратами вводять міорелаксанти.

респіраторна терапія

інгаляція гелію

Цей метод слід віднести до респіраторної терапії, оскільки геліотерапія полегшує вентиляцію легенів завдяки фізичним властивостям гелію. Щільність гелію в 7 разів менше, ніж повітря, що дозволяє йому значно знизити турбулентність потоку, характерну для обструктивних розладів в дихальних шляхах. Крім того, дифузному кістка гелію майже втричі вище, ніж у повітря Це істотно знижує опір дихальних шляхів при його інгаляції, що робить застосування суміші гелію (70%) і кисню показаним при нападі бронхіальної астми, а тим більше при астматичному статусі. До недоліків геліотерапії слід віднести необхідність наявності спеціальних дозиметрів для гелію, самого газу, а також низьку концентрацію кисню в суміші - всього 25-30%. Хоча концентрація кисню приблизно на чверть вище, ніж в повітрі, більшість лікарів вважають таку оксигенотерапію недостатньою.

Відновлення евакуації мокротиння

Респіраторну терапію слід починати з зволоження мокротиння за допомогою практично безперервної аерозольної інгаляції фізіологічного розчину хлористого натрію з короткочасними «вставками» аерозолю бікарбонату натрію.

З огляду на, що при астматичному статусі хворі нерідко зневоднені (гематокрит у них часто буває gt; 50%), необхідна внутрішньовеннаінфузія кристалоїдних розчинів, без якої важко нормалізувати евакуацію мокротиння.

Інші засоби нормалізації видалення мокротиння, важко застосовувати через важкість стану хворих при астматичному статусі. Вони можуть бути корисні на тлі респіраторної підтримки, яку нерідко використовують при астматичному статусі як жізнеспасающей міру.

респіраторна підтримка

Важкість стану хворих при астматичному статусі нерідко робить инвазивную респіраторну підтримку першочерговим заходом. Причому підхід до респіраторної підтримки повинен бути особливим, про що не завжди обізнані навіть анестезіологи-реаніматологи, без яких рідко обходиться ведення хворих з далеко зайшли астматичним статусом.

Особливість біомеханіки дихання при астматичному статусі полягає в поєднанні периферичної обструкції дихальних шляхів з гіперінфляцією легенів через ауто-ПДКВ. Тому при далеко зайшов нападі вже пізно шукати кошти неінвазивної вентиляції, а треба відразу інтубувати трахею і переходити на штучну вентиляцію легенів.

Відео: Симптоми і причини бронхіальної астми. Перша допомога при нападі ядухи

Ця дія виконують на тлі седації або наркозу з введенням міорелаксантів, що необхідно для:

• зняття збудження і блокування непродуктивної роботи дихальних м`язів;
• полегшення проведення специфічної ШВЛ.

Особливості ШВЛ при астматичному статусі

Легкі хворого перерастянуги, тому обсяг вдиху повинен бути мінімальним (6-8 мл / кг).

Є ауто-ПДКВ, тому необхідно «стравити» затриманий в легенях повітря, для чого треба подовжити видих.

Через вже наявного високого внутрішньолегеневого тиску треба обережно ставитися до неминучого збільшення тиску на вдиху.

Частота штучної вентиляції повинна бути високою (20 50 в хвилину), але такий, щоб забезпечити досить тривалий видих ( «стравліваніеgt; повітря з легенів). Досягнення цього вважають першочерговим завданням.

Після того як цю головну задачу вдалося вирішити, необхідно зрівняти тривалість вдиху і видиху, тому що при подовженому видиху мокрота затримується в легенях.

Відео: Як зняти напад бронхіальної астми?

Якщо перерозтягнення легень і ауто-ПДКВ ліквідовані, слід подумати про можливість експульсіі мокротиння.

Найкраще після вирішення головного завдання - ліквідації ауто-ПДКВ - переходити на спонтанну вентиляцію легенів, яка дозволяє відновити евакуацію мокротиння легше, ніж ШВЛ, хоча б застосуванням коптів.

При нападі бронхіальної астми може спостерігатися патологія системи кровообігу, яку треба своєчасно і ретельно коригувати.

оксигенотерапія

Відео: Олена Малишева: Бронхіальна астма - симптоми і лікування. Що робити, щоб дихати?

Всі перераховані вище дії можуть проходити на тлі інгаляції кисню такої концентрації, яка дозволяє підтримувати сатурацию в межах 92-95%, а рО2 gt; 70 мм рт.ст. Оксигенація не вирішує проблему патогенезу (основа патології - обструкція), але деяку допомогу може надати. При оксигенації необхідний ретельний контроль показників газів крові через ризик можливої гіперкапнії і гіповентиляції,

Невідкладна допомога - алгоритм

Інгаляція адреномиметика (сальбутамол, фенотерол) або комбінації з іпратропію бромідом (беродуал) кожні 20 хв в першу годину.

Системні глюкокортикоїди необхідно призначити якомога раніше.

Продовжити інгаляції адреномиметика (сальбутамол, фенотерол) або комбінації з іпратропію бромідом (беродуал) кожні 4 години до стабілізації стану.

При ранніх стадіях нападу бронхіальної астми (незалежно від причини його виникнення) проводити своєчасне аерозольна зволоження мокротиння і прийоми, що полегшують її евакуацію.

При дегідратації хворого (контроль за величиною гематокриту) проводити внутрішньовенну інфузію кристалоїдних розчинів.

Респіраторну підтримку (спочатку неінвазивними методами) проводити на тлі седації і транквілізації.

У режимі респіраторної підтримки прагнути знизити обсяг затриманого газу в легенях (наслідок ауто-ПДКВ), для чого застосовувати:

• мінімально допустимі обсяги вдиху;
• співвідношення фази вдиху і видиху 1: 2-1: 3;
• частоту дихання gt; 20 в хвилину.

Корекцію гіпоксії проводити до рівня сатурації не нижче 92%.