Ти тут

Діагноз реактивної фази перитоніту - холецистит - перитоніт

Зміст
перитоніт
Статистичні несподіванки
Класифікація
Перитоніт як особлива форма реакції організму
інтоксикація
Третя фаза інтоксикації
Гуморальні впливу на ранніх і пізніх стадіях перитоніту
Наявність токсичних речовин, вільно циркулюють в крові
Три основних факту інтоксикації
Механізми порушення обміну
інтоксикація висновок
концепція
побудова діагнозу
Диференціальний діагноз
Диспепсичні явища - діагноз
Атипова локалізація деструктивного вогнища - діагноз
лейкоцитарна реакція
біохімічні методи
Ферментна формула лейкоцитів
Синдром. Констеляція. діагноз
Загальна характеристика клінічного матеріалу
Симптоматика реактивної фази перитоніту
"блискавичний" перитоніт
Діагноз реактивної фази перитоніту - холецистит
Діагноз реактивної фази перитоніту - проривна виразка
Діагноз реактивної фази перитоніту - закінчення
Лікування реактивної фази перитоніту
Варіанти перебігу та діагноз токсичної фазиперитоніту
Лікування токсичної фазиперитоніту
Черевний діаліз при токсичній фазі
Черевний діаліз - оптимальні концентрації і способи введення новокаїну
Черевний діаліз при токсичній фазі - усунення гіпертермії
Черевний діаліз - виправдання назви
Черевний діаліз при токсичній фазі - ефект введення антибіотиків
Метод проведення проточного діалізу
Черевний діаліз при токсичній фазі - спостереження і висновок
Симптоматика термінальної фази
Діагноз і лікування термінальної фази
Підсумки роботи та перспективи проблеми
література

Ми вже вказували, що вивчення структури захворюваності за останні роки свідчить про наростання числа випадків не тільки гострого апендициту, а й гострого холециститу. Темп цього зростання значно вище для гострого холециститу, завдяки чому цей діагноз останнім часом висунувся на друге після апендициту місце. Так само як і при апендициті, Недеструктивні форми холециститу не є джерелом перитоніту. Перитоніт ускладнює тільки деструктивні форми і тому той факт, що нам доводиться зустрічатися все частіше з перитонітом на грунті холециститу, сам по собі свідчить про зростання числа деструктивних форм цього захворювання.
Перитоніт, що виходить із запаленого жовчного міхура, завжди є приводом для особливої тривоги хірургів. Згідно із загальноприйнятою думкою, жовчний перитоніт особливо небезпечний тим, що наявність жовчі в запальному ексудаті не тільки викликає додаткове роздратування інтерорецептори очеревини і органів черевної порожнини, але і робить специфічний токсичну дію. Це правда, але ще не вся.
Вивчаючи дані, наведені в табл. 15, ми бачимо, що реактивна фаза перитоніту при деструктивному холециститі швидше є винятком, аніж правилом: хворі поступають в стаціонар в основному вже в токсичної фазі перитоніту. Це обумовлено аж ніяк не стертостью або відсутністю симптоматики (ми це незабаром покажемо), а фактором психологічного плану.
У кожного медичного і навіть немедичного працівника нашої країни «в`їлося в плоть і кров» переконання, що при підозрі на гострий апендицит хворий повинен бути негайно госпіталізований, так як в разі підтвердження діагнозу його терміново прооперують. Це велика і гарна заслуга лікарів, і, хоча з діагнозом «апендицит» часто госпіталізуються хворі з будь-яким діагнозом аж до родових сутичок, результат загальної спрямованості на госпіталізацію при гострому апендициті не повинен захмарюватися цими недоробками. Іншими словами, підозра на гострий апендицит створює у всіх верствах населення заслужену ситуацію тривоги. При гострому холециститі, навпаки, панує незаслужена ситуація заспокоєності, і хворі в більшості випадків госпіталізуються лише при явних ознаках розлитого перитоніту, оскільки кожному дільничному лікарю відомо, що негайна госпіталізація хворого з гострим холециститом зовсім не означає, що навіть при наявності деструктивної форми його обов`язково будуть оперувати відразу, а з рівним успіхом зроблять це на інший день вранці або ще через кілька днів або стануть взагалі лікувати консервативно. Цим психологічним фактором пояснюється запізніла госпіталізація, а отже, і те, що хворі перитонітом на грунті деструктивного холециститу найчастіше надходять вже в токсичної фазі захворювання - це видно як на нашому матеріалі, так і за даними інших лікувальних установ.
Звідси зрозуміло, що тяжкість перитоніту в подібних випадках визначається не тільки тим, що перитоніт жовчний, але і тим, що хворі доставляються в пізній стадії захворювання.
Чим же пояснюється ця ситуація заспокоєності?
Справа в тому, що жовчний міхур на відміну від червоподібного відростка, вільно розташованого в черевній порожнині, з усіх боків оточений прилеглими органами і зв`язками. При запаленні, що супроводжується набряком тканин, таке розташування легко призводить до надійного відмежування вогнища деструкції від черевної порожнини. Таким чином, утворення інфільтрату, рідкісне при деструктивному запаленні червоподібного відростка, є звичайним і найбільш часто зустрічається варіантом перебігу деструктивного холециститу. Це і визначає можливість вибору вичікувальної тактики в стаціонарі і навіть консервативного шляху лікування таких хворих.
Ось де лежить причина заспокоєності!

Наскільки вона обгрунтована? Розглянемо це питання на конкретних прикладах.
Хвора П., 60 років, поступила в лікарню № 53 в грудні 1965 року на 2-у добу захворювання, яке почалося гостро, з больовий атаки в правому підребер`ї, супроводжувалося ознобом і підвищенням температури до 39,2 °. При надходженні сумнівів в наявності гострого холециститу не було: чітко пальпувати збільшений і болючий жовчний міхур за відсутності напруги передньої черевної стінки, але при явно вираженому симптомі локального запалення очеревини. Біохімічна констеляція вказувала на наявність деструктивного процесу: протеінограмма виглядала наступним чином: альбуміни 48,5%, глобуліни: сі-7,8%, аг-14,1%, (3-15,2%, y-14,4%, альбумін-глобуліновий індекс 0,94. Зміст глутаміну-піровиноградної трансамінази-109,6 одиниці, глутамінощавелевоуксусной - 103,7 одиниці (коефіцієнт 0,9), діфеніламіновая реакція - 0,220 одиниці оптичної щільності, реакція на серореактівние протеїн - два хрести.
Хворий не оперували, а стали лікувати консервативно. На наступний день жовчний міхур скоротився, симптом запалення очеревини зник. Болі стали менш інтенсивними, але зберігалися, і хвору злегка лихоманило. В наступні дні стан її не викликало тривоги. Залишалася чітка хворобливість в правому підребер`ї при пальпації або спробах хворий до активного руху. На 15-й день протеінограмма помітно нормалізувалася, але зате аміноферазная активність сироватки крові підвищилася, а коефіцієнт трансаміназ знизився до 0,73, зросла і зміст сіалопротеідов - до 0,260 едініци- обидва ці показники свідчили про триваюче деструктивному процесі. Хвора була оперована, з інфільтрату виділений і видалений флегмонозно змінений жовчний міхур. Післяопераційний перебіг гладке.
В іншому випадку при аналогічній картині, анамнезі і навіть віці хворий також був встановлений деструктивний холецистит з явищами місцевого подразнення очеревини. Біохімічна констеляція свідчила про більш швидкому розв`язанні деструктивного процесу, тому хвору лікували консервативно і виписали в ті ж терміни, що і першу хвору.
Зіставляючи ці два приклади, ми бачимо, що істотних відмінностей в перебігу процесу між ними немає. Кілька значний тягар стану в першому випадку спонукала хірургів до радикального шляху лікування. Це питання тактики, і ми ще до нього повернемося, коли будемо говорити про тактику хірурга. Головне тут не відмінність, а схожість. У цих двох і подібних до них випадках, як і в безлічі інших, ми маємо справу з особливою формою місцевого обмеженого перитоніту, коли захисні сили організму в цілому перевершують силу агресії і оперативне втручання не є вирішальною умовою локалізації процесу для успішного результату. У нашому розпорядженні є значна кількість (144) таких випадків, оскільки вивчення гострого деструктивного холециститу стало темою спеціального дослідження нашої співробітниці А. І. Гринфельд.
Такого типу деструктивний процес безсумнівно є одним з варіантів перебігу реактивної фази перитоніту. Проте, ми не взяли його в якості спеціального об`єкта розгляду і, отже, не включили в таблицю, оскільки перебіг і лікування інфільтратів - це особливе питання, що не має безпосереднього відношення до нашої теми. Нашим завданням було вивчення тих випадків, коли деструктивний процес в жовчному міхурі незалежно від того, наскільки надійно він відмежований від вільної черевної порожнини, приводив до розвитку прогресуючого перитоніту.
Розглянемо варіанти такого перебігу патологічного процесу.
Хвора А., 75 років, поступила в хірургічне відділення лікарні № 53 в травні 1965 року через 16 годин від початку нападу з діагнозом «гострий холецистит». Все почалося раптово: гострі болі в животі, блювота їжею з домішкою жовчі. При надходженні хвора була різко збуджена і неспокійна. Мова сухий і обкладений брудно-сірим нальотом. Пульс 90 ударів на хвилину, напружений, дихання шумне, але щадне. Живіт дещо роздутий, болючий в правому підребер`ї, але симптом запалення очеревини не визначається.
Лейкоцитарна реакція 14 500, зсуву в формулі Шилінга немає. Сироваткового білірубіну 1,15 мг%, реакція пряма, швидка. Протромбіновий індекс 87, залишкового азоту 45,6 мг%. Протеінограмма (через 2 години після взяття крові): альбуміни 52,4%, глобуліни: а1-8,2%, а2-13,4%, (в 13,7%, альбумін-глобуліновий коефіцієнт 1,1, глутамін-пировиноградная трансаминаза 112 одиниць, глутамін-щавелевоуксусная 104 одиниці, коефіцієнт 0,93, діфеніламіновая реакція 0,310 одиниці оптичної щільності- реакція на серореактівние протеїн - чотири хрести. В зв`язку з наявністю деструктивного холециститу (констеляція, анамнез і об`єктивні дані) і наростанням інтоксикації хвора була оперована , незважаючи на те що місцеві явища не прогресували. на операції виявлено гангренозний холецистит з мутним випотом, що поширюється уздовж правого латерального каналу вниз, словом перитоніт. Хвора поправилася.
Наведений приклад-це щасливий випадок, бо хвора госпіталізована і оперирована своєчасно. Набагато частіше в цьому варіанті перебігу деструктивного холециститу ми зустрічаємося з хворим, які знаходяться в токсичної фазі перитоніту, оскільки процес розвивається швидко і інтоксикація виявляється в найближчі години від початку захворювання. Стан хворого в цих випадках викликає серйозні побоювання. У тому, що вони не марні, можна переконатися на такому прикладі.
Хвора І., 54 років, захворіла гостро: вранці після жирної їжі раптово виникли болі в правому підребер`ї, стало важко дихати, потім виникла блювота, протягом 15-20 хвилин носила неприборканий характер, потім блювота вщухла, але почався приголомшливий озноб, слідом за яким температура підвищилася до 39 °. Дільничний лікар, який відвідав хвору через Р / 2 години від початку нападу, знайшов стан задовільним. Пульс дріботів відповідно температурі, мова залишалася вологим, в правому підребер`ї було виразне напруження передньої черевної стінки, але роздратування очеревини не визначалася, в інших відділах живіт був м`яким і малоболезненное.
Зробивши відповідні призначення (краплі атропіну, дієта, постільний режим) і оформивши лікарняний лист, лікар пішов без тривоги, залишивши запис в амбулаторній карті: гострий холецистит. Через 2 години хворий стало гірше, болі знову посилилися. Родичі зателефонували дільничному лікарю, але його не виявилося на місці і їм пообіцяли, що передадуть їх сумніви лікаря, як тільки він повернеться. Ще через 3 години була викликана невідкладна допомога, лікар якої діагностував розлитої перитоніт і госпитализировал хвору в стаціонар, де її оперували в стані важкого токсикозу. Був виявлений розлитої жовчний перитоніт, що виходить із деструктивно зміненого жовчного міхура. Хоча оточуючі міхур тканини і були набряклі, відмежування процесу не проізошло- дно міхура, різко збільшене, видавалося в вільну черевну порожнину. Пузир був вилучений і черевна порожнина дренувати в правому підребер`ї і в обох латеральних каналах. Післяопераційний період, важкий протягом 6 днів, все ж закінчився одужанням.
Природно, що ця хвора повинна бути розглянута в розділі про токсичну фазі перитоніту, але ми привели цей приклад тут для того, щоб застерегти від спокійного ставлення до діагнозу «гострий холецистит», якщо анамнез і клінічна картина дозволяють запідозрити деструктивний процес.
Щасливі випадки, коли перитоніт вдається виявити, а хворих оперувати в реактивної фазі, при відсутності відмежування процесу в силу слабкості сил захисту, зустрічаються все ж рідко. З наших 6 хворих лише у однієї виявилася така форма. В інших 5 випадках реактивна фаза перитоніту розвинулася вже на тлі первинного відмежування вогнища деструкції.
Так, наприклад, хвора В., 65 років, кілька років лікувалася амбулаторно з приводу болю в епігастральній ділянці, частіше за все при погрішності дієти, з діагнозом «хронічний холецистит». На цей раз болю були дуже сильними і вперше носили характер кризу. Приступ виник 31/1 1965 р стаціонар хвору доставили тільки 5 / II, але у відносно задовільному стані, з вологим мовою, рівним пульсом і вільним диханням. У правому підребер`ї пальпувати хворобливий інфільтрат. Біохімічна констеляція свідчила про наявність деструктивного вогнища, але загальний стан хворої не викликало тривоги і дозволяло вести консервативне лікування.
Через 3 дні, 8 / II 1965 р раптово виникли сильні болі в правому підребер`ї, з`явилося розлите роздратування очеревини в правій половині живота, мова стала сухим, пульс частим - до 110 ударів в хвилину. Хвора була терміново оперирована - виявлено багато жовчного випоту навколо гангренозно зміненого жовчного міхура з інфільтратом. Міхур видалений, черевна порожнина осушена і дренувати. Явища токсикозу трималися 3 діб, після чого наступило поліпшення. Хвора виписана.
З незначними відхиленнями в ту або іншу сторону в загальному стані хворого та ж картина спостерігалася і в інших 4 хворих, оперованих в реактивної фазі перитоніту. Характерною відмінністю цієї групи хворих було те, що вони були госпіталізовані з деструктивним холециститом, але без явищ перитоніту, які розвинулися вже в стаціонарі і були виявлені лише завдяки динамічному спостереженню. Реактивна фаза перитоніту в подібних випадках настільки короткочасна, що, коли процес починає генерализоваться ще в домашніх умовах, не дивлячись на чітку симптоматику, вона залишається поза увагою лікарів стаціонару.
Отже, діагноз «реактивна фаза перитоніту» при деструктивному холециститі не представляє особливих труднощів, оскільки характерний синдром, як правило, в наявності. Поряд із загальною симптоматикою, істотно не відрізняється від реактивної фази перитоніту при інших деструктивних процесах в черевній порожнині, чітко виражена місцева симптоматика. Основним завданням лікаря є не виявлення деструктивного процесу - його наявність ще не говорить про необхідність операції перитоніту, а оцінка динаміки розвитку симптомів. Наростання місцевих симптомів, головним чином розливається запалення очеревини на тлі обважнення загального стану і змін біохімічних тестів (наростання активності трансаміназ, дифениламиновой реакції, активності сукцинатдегідрогенази), що свідчать про посилення деструкції, визначає діагноз і показання до оперативного втручання.


Поділися в соц мережах:

Схожі повідомлення