Загострення хозл

ХОЗЛ - хронічна обструктивна хвороба легень, викликає обмеження повітряного потоку, пов`язане з хронічним запальним ураженням легень і поєднується зі значними позалегеневими проявами. Така суть ХОЗЛ, що збігається з визначенням Міжнародного респіраторного Товариства, даними в документі «Глобальна стратегія ХОЗЛ», розробленому цим суспільством в 2007 році. Таке визначення не містить, на жаль, головного - пояснення механізмів розвитку ХОЗЛ, які дозволили б обгрунтувати раціональну терапію цієї поширеної патології.

ХОЗЛ - це прихована або компенсована дихальна недостатність, а загострення ХОЗЛ - це гостра декомпенсована дихальна недостатність. Таке доповнення полегшує вибір напрямку комплексних дій лікаря - Інтенсивної респіраторної терапії, легеневого комплексу фізіотерапії або тільки дихальної реабілітації.

причини

Першопричина ХОЗЛ - порушення прохідності м`яких дихальних шляхів, достовірним критерієм оцінки якої вважається величина ОФВ. Однак головний механізм патогенезу, що веде до порушення дихання, легеневої артеріальної гіпертензії та серцевої недостатності внаслідок легеневої серця, інвалідності (в кінцевому підсумку) - не обструкція як така, а посилюється гіперінфляція легких (ГИЛ) внаслідок ауто-ПДКВ.

ГИЛ виникає тому, що новий вдих починається раніше, ніж закінчується попередній видих. Поступово через це альвеоли перераздуваются, а ємність вдиху, навпаки, скорочується. У зв`язку з цим виникає задишка, різко скорочується толерантність до фізичного навантаження, приєднуються розлади кровообігу, скорочується повсякденна активність і якість життя.

Слабкість м`язів вдиху

Оскільки діафрагма - головна дихальний м`яз, то в зв`язку з її уплощением при гіперінфляції і ослабленням інших дихальних м`язів (при дихальної недостатності), всі м`язи вдиху слабшають.

Порушення евакуації мокротиння

Одна з важливих причин погіршення видалення мокротиння - слабкість дихальних м`язів, що не забезпечує повноцінний кашлевой механізм. З первинним звуженням бронхів можна було б легко впоратися за допомогою бронходилататорів або протизапальних засобів, але якщо діагноз ХОЗЛ поставлений правильно, то, очевидно, бронходилатация не є радикальним і надійним засобом ліквідації ХОЗЛ. Правильніше було б орієнтуватися на ліквідацію ГИЛ шляхом «підбурювання» повітря з легенів, на посилення дихальних м`язів і на поліпшення видалення мокротиння.

діагностика

Загострення ХОЗЛ виявляється посиленням задишки і кашлю. При цьому може відділятися різну кількість мокротиння, гнійний характер якої буде свідчити про наявність інфекції дихальних шляхів. Велика кількість мокротиння служить гарним прогностичним ознакою, тоді як зниження кліренсу говорить про наростання обструкції і тяжких стану. Хворий із загостренням ХОЗЛ част про приймає вимушене положення сидячи, грудна клітка перераздутіе, скорочується відстань між персневидним хрящем і рукояткою грудини. При огляді звертають увагу на активну участь в акті дихання м`язів шиї, плечового пояса, грудної клітини і навіть живота, іноді з`являється парадоксальне дихання. Ціанотичний колір шкірних покривів свідчить про наростаючу гіпоксемії. Порушення свідомості характеризується ажитацією і збудженням на початку, потім змінюється загальмованістю і сопором, що також характерно для важкого загострення ХОЗЛ. Всі ці ознаки, поряд з показниками нестабільної гемодинаміки (артеріальна гіпотонія, тахікардія або брадикардія), вимагають заходів невідкладної допомоги.

Спектр діагностичних досліджень хворого із загостренням ХОЗЛ суттєво обмежений. Першочергове завдання - оцінити ступінь тяжкості дихальної недостатності, щоб визначити обсяг невідкладної допомоги.

Дослідження газів артеріальної крові найбільш інформативно. Для хворого з дихальною недостатністю на тлі загострення ХОЗЛ характерна гіпоксемія, гіперкапнія і аціцоз. наростання РаСО2 gt; 80 мм рт. ст. (При диханні повітрям) і зниження pH

Відео: COPD Exacerbation - CRASH! Medical Review Series

Сатурація знижується нижче 90%, цей показник використовують для моніторингу стану пацієнта на тлі інтенсивної терапії.

Рентгенологічне дослідження грудної клітини при загостренні ХОЗЛ не має вирішального діагностичного значення, але його необхідно виконувати при підозрі на пневмонію, ТЕЛА, ателектаз.

Функціональне дослідження (найважливіша частина діагностичного стандарту ХОЗЛ) хворому з загостренням вдається виконати далеко не завжди. У хворих, які здатні співпрацювати, виявляють вкрай виражену обструкцію за даними спірометрії - ОФВ

Важке загострення ХОЗЛ є гострою дихальною недостатністю, що і визначає цілі та методи лікування.

лікування

Наявність міжнародного стандарту на ведення хворих на ХОЗЛ ( «Глобальна стратегія ХОЗЛ»), що враховує епідеміологію, фактори ризику, патогенез, клініку, лікування і реабілітацію - важливе досягнення в лікуванні хворих, які страждають настільки поширеною патологією. Системний підхід до цієї проблеми сприяє глибшому пізнанню ХОЗЛ, виявлення достоїнств і недоліків у веденні хворих.

Першочергові завдання лікування: усунення причин загострення, забезпечення адекватної вентиляції та газообміну, профілактика ускладнень. Все це повинно проводитися на тлі жізнеспасающіх заходів, якщо в них є реальна необхідність. Найчастіше до таких заходів відносять строкову респіраторну підтримку, оксигенотерапію.

респіраторна підтримка

Найкращий метод респіраторної підтримки хворого з дихальної недостатності, обумовленої ХОЗЛ, - рання вентиляція легенів в режимі позитивного тиску (СРАР).

Використання режимів неінвазивної вентиляції через носові або лицьові маски дозволяє уникнути ускладнень ШВЛ, як механічних, так і інфекційних. Показання до початку ШВЛ:

• важка задишка;
• тахіпное gt; 25 в хвилину;
• стомлення дихальних м`язів, абдомінальний парадокс;
• гиперкапния РаС02 - 45-60 мм рт.ст., pH
• зниження респіраторного індексу Ра02 / РСО2

Тиск підтримки встановлюють, орієнтуючись на показники газів крові не нижче 90%, концентрація кисню в суміші не повинна перевищувати 50%. На вдиху тиск підтримки встановлюють 12-18 см водн.ст., на видиху - 4-6 см водн.ст.

Неінвазивна вентиляція легенів відноситься до заходів невідкладної пульмонології, проте її приведення можна організувати на території будь-якого пульмонологічного відділення, не переводячи пацієнта в інтенсивну терапію.

Відео: COPD Exacerbation - 10 Tips to Identify, Prevent, and Treat

У разі неефективності неінвазивної підтримки хворому може знадобитися ШВЛ.

Існують чіткі свідчення для переведення хворого на ХОЗЛ на ШВЛ:

• зупинка дихання
• Втрата свідомості (сопор, брухту)
• Нестабільна гемодинаміка (систолічний АД160 в хвилину)
• гіперкапнія рСО2 gt; 80 мм рт.ст.
• тахіпное gt; 35 в хвилину

Особливістю ШВЛ при загостренні ХОЗЛ є необхідність зменшення ауто-ПДКВ і скорочення гіперінфляції легких.

Рівень pH вважають більш надійним критерієм для корекції режимів вентиляції, так як більшість хворих на ХОЗЛ із загостренням мають давню хронічну дихальну недостатність, як правило, з вихідної гіперкапнією.

Найбільш трудноразрешимая проблема ШВЛ при ХОЗЛ - проблема відлучення від респіратора. Тривале використання режимів ШВЛ веде до атрофії дихальної мускулатури, збільшує ризик розвитку ускладнень, що вимагає якомога більш раннього відлучення хворого від респіратора.

Найбільш перспективним є метод відлучення через застосування неінвазивної вентиляції в режимі НПД. Перевіреним і довели свою ефективність вважається відлучення від респіратора через поєднання спонтанного дихання через Т-образну трубку і вентиляцію в режимі підтримки тиском.

Легеневий комплекс респіраторної фізіотерапії

До стандартного фонового медикаментозному лікуванню і респіраторної підтримки завжди повинен бути доданий ЛК-РФТ, спрямований головним чином на забезпечення дренування легких.

Хворі ХОЗЛ отримують аерозольна зволоження мокротиння, який поєднується з режимом ПДКВ 5-6 см водн.ст., а також осциляторний модуляцію дихання, яку сьогодні застосовують досить широко.

У комплекс РФТ входить широко метод копти - кашель, оптимізований положенням тіла.

Ще один метод легеневого комплексу РФТ - внутрішньолегеневого перкусія високочастотними осцилляциями повітря, нашаровуються на спонтанну або штучну вентиляцію легенів.

оксигенотерапія

Усунення гіпоксемії до рівня напруги артеріальної крові киснем більше 60 мм рт.ст. і насичення вище 90% - мета оксигенотерапии хворого з дихальною недостатністю при ХОЗЛ. Технічно бажано використовувати маску Вентурі, яка дозволяє точно дозувати кисень вдихається суміші. Вважається, що при збільшенні концентрації кисню в суміші до 28% (проти 21%, що міститься в атмосферному повітрі) збільшує РаО2 на 20 мм рт.ст. Це підтверджує доцільність застосування концентрації кисню не вище 40-50%. Обережності в застосуванні високих концентрацій кисню при лікуванні ХОЗЛ вимагає високий ризик розвитку гіперкапнії у цих пацієнтів. Великі концентрації кисню показані лише у виняткових випадках, наприклад при масивної пневмонії у хворого на ХОЗЛ, коли гіпоксія утяжеляется.

бронхолітичну терапія

Незважаючи на те, що саме поняття ХОЗЛ передбачає наявність незворотною обструкції, бронхолітики є препаратами вибору в терапії загострення ХОЗЛ. Доведено, що навіть незначне зменшення обструкції позитивно позначається на стані хворого.

Основними препаратами при загостренні ХОЗЛ є інгаляційні адреномиметики і м-холінолітики. Перевагою першої групи є швидкість настання ефекту, а гідністю другий - високий профіль безпеки. При загостренні ХОЗЛ доцільніше використовувати їх комбінацію (беродуал).

Найкращим способом доставки інгаляційних препаратів вважається небулайзерної терапія, яка не потребує співпраці з боку хворого. Допустимої альтернативою можуть бути інгалятори з отмеренной дозою з обов`язковим застосуванням спейсера.

Застосування теофіліну не розглядають як альтернативу інгаляційним бронхолитикам через велику кількість побічних ефектів.

Глюкокортикоїди також ефективні і повинні бути включені в програму лікування важкого загострення ХОЗЛ. Однак слід пам`ятати про можливі ризики стероїдної терапії, на тлі цукрового діабету, артеріальної гіпертензії, виразкової хвороби. Інгаляційні глюкокортикоїди можуть служити гідною альтернативою системним при лікуванні важкого загострення ХОЗЛ.

антибіотикотерапія

антибіотики призначають при ознаках бактеріальної інфекції (жовта мокротиння, лихоманка, лейкоцитоз). Використання антибіотиків при підбадьорення ХОЗЛ дозволяє знизити ризик розвитку пневмонії.

Аналіз мікрофлори мокротиння і визначення чутливості бажаний. Однак частіше призначають емпіричну терапію, віддаючи перевагу амоксициліну / клавулана ^ і респіраторним фторхінолонів.

Рання реабілітація після загострення ХОЗЛ

У хворих на ХОЗЛ 2-3 ст. тяжкості слабшають не тільки м`язи вдиху, а й видиху. Такий патологічний каскад слабкості нерідко обумовлює тяжкість загострення.

Таким чином, тренування дихальних м`язів вдиху патогенетично обгрунтована.

Використовують наступні режими тренування:

• вправи для діафрагми;
• вправи для інших м`язів вдиху;
• вправи з технічними засобами;

Тренування дихальних м`язів найбільшу ефективність дає в програмі тривалої реабілітації хворих на ХОЗЛ, але повинна починатися з моменту виходу хворого з важкого загострення, після відлучення від ШВЛ і відновлення співпраці хворого.

Невідкладна допомога - алгоритм

Виразність клінічних симптомів і аналіз газового складу артеріальної крові служать визначальними діагностичними критеріями.

Неінвазивна вентиляція легенів в режимі позитивного тиску (СРАР або BIPAP) - найкращий метод респіраторної підтримки, якщо не потрібні жізнеспасающей заходи.

При необхідності інвазивної респіраторної підтримки в її режимі слід передбачити існуюче перерозтягнення легень, що вимагає малих обсягів вдиху (

Оксигенотерапію 1-4 л в хвилину застосовують до досягнення сатурации 90% і вище.

Бронхолітичну терапія включає застосування адреномиметика (сальбутамол, фенотерол), м-холінолітики (іпратропію бромід) або їх комбінації (беродуал).

Системні глюкокортикоїди (преднізолон - до 40 мг на добу всередину, метилпреднізолон - до 500 мг на добу внутрішньовенно) показані при загостренні ХОЗЛ. Альтернативою може бути інгаляційне введення.

Легеневий комплекс респіраторної терапії повинен бути застосований у всіх хворих для нормалізації евакуації мокротиння.

Відео: Сучасні підходи до лікування інфекційного загострення ХОЗЛ

Антибіотики при загостренні ХОЗЛ призначають при ознаках бактеріальної інфекції.

Рання дихальна реабілітація повинна починатися в періоді загострення і включати тренування дихальних м`язів вдиху.