Опіки кислотами і лугами
Уже в 1927 р в США були прийняті правила, згідно з якими на упаковках продуктів, що містять луги та кислоти, повинна бути попереджувальна маркування. Оскільки, як з`ясувалося, від опіків кислотами і лугами частіше страждають діти, у Федеральному законі про маркування небезпечних речовин від 1960 року і Законі про упаковках для токсичних речовин від 1970 року було записано, що всі кислоти і луги з концентрацією більше 10% повинні мати недоступну для дітей упаковку. У 1973 році ця концентрація була знижена до 2%.
У дітей опіки кислотами і лугами зазвичай бувають пов`язані з випадковим отруєнням побутовими продуктами. У дорослих можливо як випадкове, так і навмисне вживання побутових або промислових продуктів, що містять кислоти і луги. На частку дітей припадає 39% госпіталізацій з приводу отруєння їдкими речовинами, однак серед тих, кому потрібне лікування, дорослі складають 81%.
Патофізіологія опіків лугами і кислотами
До їдким відносяться речовини, що викликають при контакті з тканинами як функціональні порушення, так і органічні ушкодження. Зазвичай їдкі речовини ділять на кислоти і луги. Кислота - донор протонів, вона викликає суттєві пошкодження тканин при pH lt; 3. Луг є акцептором протонів і викликає суттєві пошкодження тканин при pH gt; 11. Хлорид цинку і фенол здатні викликати важкі опіки незважаючи на те, що мають близьким до нейтрального значенням pH. Ступінь пошкодження тканин залежить від тривалості контакту з їдкою речовиною, його здатності проникати в тканини, кількості, pH і концентрації, а також ряду інших факторів. Нейтралізація кислот і лугів відбувається за рахунок самих тканин і призводить до вивільнення теплової енергії, ще більше підсилює опік.
При контакті з лугами гідроксид-іони проникають в тканини, викликаючи так званий колліквационний (вологий) некроз. При цьому відбувається руйнування білків, розпад колагену, омилення жирів, емульсіфікаціі клітинних мембран, тромбоз дрібних судин і загибель клітин. У лічені секунди виникають набряк і почервоніння, а потім розвивається запальна реакція.
При контакті з кислотами, навпаки, іони водню викликають зневоднення клітин епітелію, що призводить до утворення струпа і розвитку коагуляційного некрозу. Виникають набряк і почервоніння, відшарування епідермісу слизових, виразка і омертвіння тканин. Аніони, які утворюються при дисоціації кислот, діють як нуклеофільниє агенти, ще сильніше пошкоджуючи тканини.
Класифікація і наслідки хімічних опіків кислотами і лугами
Ступінь тяжкості опіків стравоходу визначають при ендоскопії. Класифікація опіків стравоходу така ж, як опіків шкіри. При опіку 1 ступеня спостерігається лише гіперемія або набряк слизової без утворення виразок. При опіках 2 ступеня уражаються більш глибокі шари стравоходу, утворюються виразки, виділяється ексудат. Виділяють опіки ступеня 2а, коли вражена лише частина окружності стравоходу, і опіки ступеня 2б, коли вражена вся його окружність. Опіки 3 ступеня - це глибокі виразки і некроз з залученням навколишніх стравохід тканин.
Пошкодження тканин і подальше загоєння при хімічному опіку стравоходу проходять кілька стадій. У міру загоєння рани утворюються нові кровоносні судини, відбувається проліферація фібробластів, синтез колагену, заміщення загиблих тканин грануляційною тканиною. Стадія загоєння триває до 8 тижнів і може привести до вкорочення стравоходу. Якщо опік був досить глибоким, відбувається поступове звуження просвіту стравоходу. Освіта грубих рубців може через кілька тижнів або місяців привести до стриктуре стравоходу, дисфагії і порушень харчування. При опіках I ступеня стриктури не утворюються. При опіках II ступеня, що охоплюють всю окружність стравоходу, стриктура розвивається приблизно в 75% випадків. При опіках III ступеня стриктури виникають завжди, крім того, великий ризик перфорації стравоходу.
Симптоми опіків кислотами і лугами
Їдкі речовини можуть викликати хімічні опіки шлунково-кишкового тракту, дихальних шляхів, очей і шкіри, що супроводжуються сильним болем. Більшість смертей і пізніх ускладнень пов`язані з прийомом їдких речовин всередину.
Перші симптоми при попаданні всередину кислот або лугів, як правило, подібні у всіх постраждалих: сильна біль в області губ, роговий порожнини, горла, грудей і живота. Набряк і опіки ротоглотки викликають слинотеча і можуть швидко привести до обструкції дихальних шляхів. При ураженні стравоходу відзначаються дисфагія і біль при ковтанні, при ураженні шлунка - біль в епігастрії і блювота кров`ю.
Поразка дихальних шляхів може бути наслідком вдихання ядучих речовин або ж аспірації блювотних мас характерні захриплість, стридор і дихальні порушення. Можливі епіглоттіт, набряк і виразка гортані, пневмоніт і порушення газообміну. Метаболічний ацидоз, обумовлений підвищенням концентрації в крові лактату внаслідок некрозу тканин або порушень гемодинаміки, може викликати компенсаторні тахіпное і гіпервентиляцію.
Відео: Якщо це трапилося
Ознаки тяжкості ураження
За даними великих досліджень, ураження шлунково-кишкового тракту не завжди супроводжується видимим опіком слизової щік, губ або ротоглотки. Більш ніж у третини дітей без таких поразок при ендоскопії виявляють опік стравоходу. Пальпація живота також не дозволяє оцінити тяжкість опіку: навіть при небезпечному для життя ураженні шлунково-кишкового тракту живіт може бути безболісним, особливо при отруєнні кислотою. У той же час у дітей при отруєнні лугом наявність двох або більше таких симптомів, як блювота, слинотеча і стридор, з великою ймовірністю вказує на важкий опік стравоходу. При наявності стридора ймовірність такого опіку становить майже 100%. Навпаки, під час відсутності таких симптомів ймовірність важкого ураження стравоходу низька.
При умисному вживанні їдких речовин ендоскопію, як правило, виконують в обов`язковому порядку. Однак у дітей при ненавмисному отруєнні, відсутності симптомів і безперешкодному прийомі рідини можна обмежитися наглядом.
Хоча ризик злоякісних новоутворень після хімічних опіків травного тракту вивчений недостатньо, після помірних і важких опіків стравоходу ризик раку в 1000 разів вище, ніж серед населення в цілому, причому іноді пухлини розвиваються через 40 років. Таким хворим показано періодичне проведення ендоскопії.
діагностика опіків
Лабораторні дослідження
Відео: Перша допомога: отруєння (в тому числі кислотами і лугами)
При підозрі на отруєння лугами або кислотами обов`язково вимірюють pH крові, визначають групу крові, резус-фактор і проводять пробу на індивідуальну сумісність крові, вимірюють рівень гемоглобіну, показники згортання крові і концентрації електролітів в плазмі, роблять загальний аналіз сечі. Збільшення ПВ і АЧТЧ, а також зниження pH артеріальної крові нижче 7,22 вказують на важке отруєння. Всмоктування недіссоціірованних кислот через слизову шлунка може погіршити ацидоз. При отруєнні соляною кислотою, дисоціюють на іони водню і хлору, розвивається гіперхлоремічний метаболічний ацидоз з нормальним аніонним інтервалом. Інші кислоти, наприклад сірчана, викликають метаболічний ацидоз із збільшеним аніонним інтервалом, оскільки сульфат при розрахунку анионного інтервалу не враховується. Луги з шлунково-кишкового тракту не всмоктуються. При отруєнні лугами некроз тканин може призвести до метаболічного ацидозу, обумовленого підвищенням сироваткової концентрації лактату.
Променева діагностика
Рентгенографія грудної клітки і живота, проведена в гострій стадії опіку кислотою або лугом, допомагає виявити явні ознаки перфорації пішевода або шлунка. Вони включають пневмомедиастинум, пневмоперитонеум і плевральнийвипіт. КТ виявляє перфорацію порожнистих органів набагато краще рентгенографії. Її проводять у разі тяжких опіків і тоді, коли не вдалося вчасно виконати ендоскопію або немає можливості це зробити. На жаль, ні рентгенографія з контрастуванням, ні КТ з контрастуванням не володіють достатньою чутливістю і специфічністю для виявлення менш важких ушкоджень слизової стравоходу. В основному методи променевої діагностики застосовують в якості неінвазивних методів довготривалого спостереження. Наприклад, рентгенографію з контрастуванням виконують через кілька тижнів або місяців після хімічного опіку для виявлення стриктур стравоходу.
Ендоскопія при опіках кислотами і лугами
Ендоскопію слід проводити не пізніше ніж через 24 годин після отруєння, а краще в перші 12 год. За даними численних клінічних спостережень, в цей період дослідження безпечно. Ендоскопія дає можливість швидко уточнити діагноз і оцінити прогноз, дозволяє швидко виписати тих хворих, у кого немає ознак опіку шлунково-кишкового тракту або ці ознаки мінімальні, дає можливість швидше налагодити зондове харчування, точніше підібрати режим лікування. Починаючи з 2-х діб після отруєння проводити ендоскопію не рекомендується, а з 5-х діб і до закінчення 2-го тижня вона протипоказана, оскільки саме в цей час міцність тканин в місці опіку мінімальна і вище за все ризик перфорації.
В одному з проспективних досліджень ендоскопії при хімічних опіках стравоходу і шлунка були розроблені наступні рекомендації:
просувати ендоскоп лише після огляду стравоходу;
зводити до мінімуму подачу повітря;
за відсутності важких опіків стравоходу (особливо охоплюють весь його просвіт) проводити ендоскоп в шлунок;
стежити за тим, щоб ендоскоп в стравоході не відхилявся і не перегинався назад.
Навіть за відсутності опіків стравоходу можливі важкої некроз і виразки шлунка і дванадцятипалої кишки. Якщо ендоскопічне дослідження доводиться перервати через опіки стравоходу. Але чи III ступеня, для візуалізації інших органів шлунково-кишкового тракту проводять рентгенографію з барієм, КТ, а іноді вдаються до хірургічного втручання.
Лікування опіків кислотами і лугами
Невідкладні заходи при опіках
Перш за все оцінюють стан дихальних шляхів і забезпечують їх прохідність. При огляді голосових зв`язок за допомогою ларингоскопа можна виявити ознаки початку обструкції дихальних шляхів. Ефективність дексаметазону при набряку верхніх дихальних шляхів не досліджувалася, проте більшість лікарів при підозрі на це ускладнення призначають дексаметазон в / в - дорослим 10 мг, а дітям з розрахунку 0,6 мг / кг, але не більше 10 мг. Важливо постійне спостереження, що дозволяє вчасно виявити ознаки набряку верхніх дихальних шляхів - такі як стридор або зміни тембру голосу. У цьому випадку проводять інтубацію трахеї, оскільки набряк може розвинутися за кілька годин або навіть хвилин. Якщо забаритися, то інтубація трахеї або ШВЛ дихальним мішком з маскою можуть бути ускладнені або навіть неможливі. По можливості слід проводити саме интубацию, оскільки і коникотомия, і трахеостомия можуть стати на заваді, якщо буде потрібно операція на стравоході. Інтубацію краще здійснювати під контролем прямої ларингоскопії або фіброларінгоскопіі. Назотрахеальная інтубація всліпу категорично протипоказана. Міорелаксанти призначати не слід, оскільки набряк верхніх дихальних шляхів і кровотеча можуть перешкоджати ШВЛ дихальним мішком з маскою.
Забезпечивши прохідність дихальних шляхів, встановлюють венозний катетер великого діаметра і починають інфузійну терапію. Вихід внутрішньосудинної рідини в третій простір може привести до артеріальної гіпотонії. Обсяг інфузійної терапії визначають емпірично, періодично оцінюючи ЦВД, в тому числі по набухання шийних вен.
Видалення, розведення і нейтралізація кислот і лугів
Перш за все ретельно промивають шкіру, а при необхідності також очі потерпілого великою кількістю води, щоб видалити залишки їдкого речовини і убезпечити від опіку інших хворих і персонал. Розведення кислот і лугів водою має сенс лише в перші хвилини після отруєння. Якщо дитина відмовляється пити, примушувати його пі в якому разі не можна. Зазвичай до розведення вдаються лише тоді, коли немає блювоти, обструкції дихальних шляхів, скарг на сильні болі в горлі, грудях або животі і потерпілий в свідомості. При наявності нудоти, слинотечі, стридора або здуття живота цього робити не можна, оскільки можна спровокувати блювоту.
Можливість видалення кислот і лугів при опіках з шлунково-кишкового тракту зазвичай обмежена. Викликати блювоту не рекомендується, а адсорбція кислот і лугів активованим вугіллям незначна. У разі навмисного прийому всередину великої кількості кислоти, якщо з моменту отруєння минуло не більше 30 хв і не було мимовільної блювоти, можна спробувати видалити кислоту шляхом відсмоктування шлункового вмісту через обережно введений тонкий назогастральний зонд. При опіках лугами це протипоказано.
Хлорид цинку і сулема є винятком із загального правила щодо видалення їдких речовин з шлунково-кишкового тракту. Обидві солі не тільки викликають хімічні опіки, а й мають смертельно небезпечним системним токсичною дією, обумовленим катіонами цинку і ртуті відповідно. У порівнянні з цим дією місцевий ушкоджує ефект відходить на другий план, тому необхідно активне видалення даних солей з шлунково-кишкового тракту шляхом обережного відсмоктування шлункового вмісту через назогастральний зонд і призначення активованого вугілля.
Не слід намагатися нейтралізувати кислоти і луги при опіках. Освіта газу і виділення тепла при екзотермічної реакції може посилити пошкодження тканин.
