Внутрішньоматкові спіралі
Для контрацепції застосовують внутрішньоматкові спіралі (ВМС), як виділяють лікарські речовини, так і не виділяють їх. Внутрішньоматкові засоби, що містять мідь або синтетичні гестагени, ефективніше і мають менше побічних ефектів, ніж просто пластмасові або сталеві, і практично витіснили більш старі зразки. Значна частина інформації про внутрішньоматкових засобах застаріла і невірна, так як заснована на дослідженні цих старих варіантів контрацептивів.
ЛНГ-20 (Мірена), вироблена Leiras-Schering AG в Фінляндії, виділяє in vitro 20 мг левоноргестрелу на добу. Внутрішньоматкова спіраль Мірена має форму, літери Т з покриттям, що містить 52 мг левоноргестрелу в полідіметілсілоксане. Левоноргестрел спочатку виділяється зі швидкістю 20 мг / сут in vivo, яка поступово знижується і досягає половини зазначеного значення через 5 років. Тривалість застосування, відповідно до інструкції, становить 5 років, однак дія триває до 10 років, препарат послаблює менструальні кровотечі і частоту інфекцій органів таза. Внутрішньоматкове засіб, що містить левоноргестрел, приблизно равноеффектівно вискоблювання ендометрію при лікуванні менорагії. Місцева дія гестагену на ендометрій можна використовувати у жінок, які приймають тамоксифен, при дисменореї, лікуванні естрогенами в клімактеричному періоді. В Європі розроблені внутрішньоматкові засоби, які виділяють 5 мг або 10 мг левоноргестрелу, для застосування протягом не менше 5 років у жінок в постменопаузі.
Реакцію матки на присутність стороннього тіла доповнює вплив гестагену, що виділяється з внутрішньоматкового засобу, на стан ендометрію. Розвиваються зміни слизової оболонки ендометрія з атрофією залоз. Гестаген має два механізми дії: перешкоджає імплантації заплідненої яйцеклітини і збільшує в`язкість слизу, ускладнюючи просування через неї сперматозоїдів. Концентрації в сироватці крові левоноргестрела, що виділяється з внутрішньоматкового засобу, складають приблизно половину таких при застосуванні норпланта- таким чином, розвиток фолікул в яєчнику також частково пригнічується. Після року застосування внутрішньоматкової спіралі овуляція зберігається у 50-75% жінок незалежно від характеру менструацій. В кінцевому підсумку гестагенсодержащие внутрішньоматкові спіралі змінюють властивості слизу, перешкоджаючи проникненню сперматозоїдів. При застосуванні гестагенсодержащих внутрішньоматкових спіралей менструації стають менш рясними (приблизно на 40-50%), зникають або зменшуються болі перець і під час менструацій- через рік застосування внутрішньоматкові спіралі, що містять левоноргестрел, можуть зменшити крововтрату при менструації на 90%, а в середньому у 50% жінок розвивається аменорея. Середній вміст гемоглобіну і заліза в крові підвищується в порівнянні з вихідними значеннями.
Ефективність внутрішньоматкових спіралей
ВМС, поступово виділяє мідь (Парагард), дозволені в США для безперервного застосування протягом 10 років. Однак показано, що його ефективність зберігається не менше 12 років. Таку спіраль потрібно замінювати кожні 4 роки. Левоноргестрелсодержашіе ВМС можуть безперервно перебувати в матці не менш 7 років, а можливо, 10 років. Ефективність ВМС, що містить левоноргестрел, що виділяється зі швидкістю 15-25 мг / сут, така ж, як нових медьсодержащих внутрішньоматкових спіралей.
Загальна тривалість перебування в порожнині матки спіралей, що не виділяють лікарські речовини, не обмежена. ВМС з відкладеними на його поверхні солями кальцію подразнює ендометрій. Якщо після установки спіралі, що не виділяє лікарського речовини, поступово посилюється кровотеча, цю спіраль слід замінити. деякі лікарі рекомендують замінити старі ВМС на нові, що містять мідь, як на більш ефективні (що відповідає істині).
імовірність виникнення позаматкової вагітності не залежить від тривалості застосування внутрішньоматкової спіралі (медьсодержащего або виділяє левоноргестрел). У проспективному дослідженні при використанні спіралі, що містить левоноргестрел, не виявлено жодного випадку позаматкової вагітності за 5 років, в іншому дослідженні - 1 випадок за 5 років. У рандомізованих багатоцентрових випробуваннях зареєстровано 1 випадок виникнення позаматкової вагітності при застосуванні медьсодержащего спіралі при перерахунку на 8000 жінок / років. Отже, ризик позаматкової вагітності при використанні мідь-або левоноргестрелсодержащих ВМС, значно менше, ніж у жінок, які не користуються контрацептівамі- але якщо при застосуванні спіралі вагітність виникла, ймовірність, що вона позаматкова, висока.
Відео: введення і видалення внутрішньоматкової спіралі
Низька ступінь ризику позаматкової вагітності при застосуванні спіралей робить їх контрацептивами вибору для жінок, котрі мали позаматкову вагітність.
Побічні ефекти внутрішньоматкових спіралей
За умови правильного вибору показань до внутрішньоматкової контрацепції і дотримання техніки введення медьсодержащие і виділяють гестаген ВМС не підвищують ймовірність розвитку безпліддя після їх видалення. Навіть при достроковому видаленні в зв`язку з побічними ефектами фертильність не змінюється.
Симптомами, найбільш часто службовцями причиною дострокового видалення спіралі, є збільшення крововтрати при менструації і хворобливі менструації. Тому 5-15% жінок видаляють внутрішньоматкову спіраль в перший рік застосування. При застосуванні ВМС з меншим вмістом міді або левоноргестрелу значно знижується ймовірність виникнення вищеперелічених ускладнень, однак при консультації жінки при виборі цього способу контрацепції важливо звернути увагу на характер місячних. Жінки з тривалими, хворобливими менструаціями можуть погано переносити медьсодержащие ВМС, а гестагенсодержащне спіралі можуть надати сприятливий вплив на характер менструації. Рясні менструації і болю внизу живота найбільш виражені в перші місяці після установки спіралі-ці симптоми можна послабити прийомом нестероїдних протизапальних засобів (НПВС- пригнічують синтез простагландинів) в перші менструальні цикли. НПЗЗ ефективні навіть при тривалих рясних менструаціях. Прийом НПЗЗ починають в 1 день менструації і продовжувати протягом 3 днів. У Китаї застосовують медьсодержащие внутрішньоматкові спіралі, які виділяють також невеликі кількості индометацина, що послаблює вираженість кровотеч. Тобто ВМС з індометацином мають додаткове лікувальну дію.
У жінок з внутрішньоматковими спіралями можуть виникати міжменструальні кров`янисті виділення, які заподіюють незручності, але не призводять до істотної крововтраті. При їх появі потрібно звернутися до гінеколога і визначити причини кровотечі (виключення патології шийки матки або ендометрія). Нерегулярність кров`яних виділень може внести непередбачені корективи в ритм статевого життя.
Відео: Чи можна завагітніти, якщо я охороняє? Внутрішньоматкова спіраль
Сучасні медьсодержащие внутрішньоматкові спіралі призводять до збільшення крововтрати під час кожної менструації приблизно на 55% протягом усього часу застосування. Збільшення крововтрати пов`язано з невеликим (1-2 дні) подовженням менструації і не призводить протягом року до розвитку лабораторних ознак залізодефіцитної анемії (Наприклад, зміна концентрації феритину в сироватці крові). Однак при більш тривалому застосуванні ВМС концентрації феритину в сироватці крові знижуються, що передбачає виснаження запасів заліза в організмі. Необхідне своєчасне виявлення ознак виснаження запасів заліза та анемії у жінок, які тривалий час застосовують медьсодержащие ВМС, а також у схильних до розвитку залізодефіцитної анемії. У регіонах з високою захворюваністю на анемію перераховані зміни розвиваються швидше, тому рекомендована замести кові терапія препаратами заліза.
При застосуванні гестагенсодержащих внутрішньоматкових спіралей поступово можуть розвинутися децідуалізація, атрофічні зміни в ендометрії. У 30-40% жінок, що використовують ВМС, що виділяють левоноргестрел, менструації стають менш рясними, а у 30-40% протягом 2 років розвивається аменорея. При застосуванні спіралей, що виділяють левоноргестрел, більше 12 років у 60% жінок менструації відсутні, у 12% були рідкісні і мізерні, а у 28% - регулярні, але нерясні. Деякі жінки так турбуються через відсутність менструацій, що просять видалити спіраль. З іншого боку, наслідком відсутності менструацій є підвищення гемоглобіну.
Відео: У пошуках втраченої "внутрішньоматкової" спіралі. Квест. оперує Штиров
ВМС, що містять левоноргестрел, дуже ефективні для лікування менорагії. Цей лікувальний ефект настільки виражений, що можна порівняти з результатами хірургічного лікування (вишкрібання порожнини матки, гістеректомії). Кровотечі зменшуються навіть при наявності лейоміоми одночасно зі зменшенням розмірів матки. ВМС, що містять левоноргестрел, успішно застосовують при лікуванні ендометріозу, особливо при дисменореї, пов`язаної з ендометріозом.
Гестаген, що виділяється з левоноргестрелсодержащих ВМС, потрапляє в системний кровотік, тому може викликати побічні ефекти, пов`язані з андрогенну дію, такі як вугри і гірсутизм, проте в одному дослідженні не виявлено змін концентрації андрогенсвязивающіх глобулінів, тому розвиток цих побічних ефектів малоймовірно. Для висновку про вплив ВМС, що містять левоноргестрел, на співвідношення ліпопротеїнів в крові необхідні ретельні клінічні дослідження, однак малоймовірно, що низькі дози левоноргестрелу можуть вплинути на ризик захворювань серця.
Інфекції при використанні внутрішньоматкових спіралей
В даний час вважають, що розвиток запальних захворювань малого таза, пов`язаних з бактеріями, викликане бактеріальним інфікуванням порожнини матки при введенні ВМС. В ході класичного дослідження Mishell було підтверджено, що ця процедура зазвичай супроводжується бактеріальним інфікуванням. Інфекції, що розвинулися через 3-4 місяці після введення внутрішньоматкової спіралі, передані статевим шляхом, а не є результатом введення внутрішньоматкової спіралі. Інфекції, викликані ВМС, розвиваються в ранні терміни, вони полімікробні і пов`язані з поширенням ендогенної мікрофлори, переважно анаеробної, з піхви, шийки матки.
В огляді ВООЗ всіх клінічних випробувань ВМС, проведених під егідою цієї організації, зроблено висновок, що ймовірність запальних інфекційних захворювань в 6 разів вище в перші 20 днів після введення, ніж в пізні терміни, але, що найбільш важливо, цей показник в пізні терміни надзвичайно низький. Однак з 23000 введень ВМС лише в 81 випадку були діагностовані запальні інфекційні ураження органів таза, і дуже їх малу кількість відзначали у випадках, коли практично виключали ймовірність захворювань, що передаються статевим шляхом. Д ості вірною різниці при порівнянні медьсодержащих, інертних або гестагенсодержащих ВМС не виявлено. Ці відомості підтверджують отримані раніше результати про те, що найбільший ризик розвитку інфекцій малого таза відзначений відразу після введення внутрішньоматкової спіралі, і він не підвищується при тривалому застосуванні. Проблема інфікування органів малого таза вирішується ретельним добором жінок, яким можна вводити ВМС, і дотриманням асептики. Ризик розвитку інфекцій малого таза не підвищений навіть у жінок, які страждають на діабет 1 типу.
Для профілактики інфекцій за 1 годину до введення внутрішньоматкової спіралі можна призначити всередину доксициклін (200 мг) або азитроміцин (500 мг), однак профілактичний прийом антибіотиків, ймовірно, недоцільний при низького ступеня ризику інфікування ЗПСШ.
Немає підстав припускати, що що не містять лікарських засобів або покриті міддю внутрішньоматкові спіралі забезпечать захист від ЗПСШ, зокрема запальних захворювань. Проте існує думка, що внутрішньоматкові спіралі, які виділяють левоноргестрел, можуть надати захисну дію відносно інфекцій, а при застосуванні ВМС, покритих міддю, знижується титр протівохламідійних антитіл. In vitro мідь гальмує зростання хламідій в клітинах ендометрію. Таким чином, версія, що використання внутрішньоматкових акушерських спіралей пов`язане з ризиком виникнення інфекцій (і безпліддям), не знайшла підтвердження. Жінок, які використовують внутрішньоматкові спіралі, слід попередити про необхідність додаткового застосування презервативів при статевому контакті з новим партнером для виключення зараження ЗПСШ. Імовірність виникнення інфекцій малого таза в найбільшою мірою залежить від сталості партнера, тому при вирішенні питання про можливість застосування ВМС лікар повинен розпитати жінку про кількість статевих партнерів, характер статевих контактор, їх частоті, ймовірності безладних контактів у партнера, часу початку статевого життя, наявності ЗПСШ в минулому. У жінок з малим ступенем ризику зараження ЗПСШ малоймовірні інфекції, пов`язані із застосуванням внутрішньоматкових гінекологічекіх спіралей.
