Побічні явища і ускладнення внутрішньоматкових протизаплідних засобів - керівництво по контрацепції

Серйозні ускладнення, пов`язані із застосуванням ВМС, можна попередити. При підозрілих випадках витягніть ВМС. Нижче наводяться найбільш часті ускладнення, пов`язані із застосуванням ВМС, відповідно до зростаючої вагою. (Див. Табл. 17.3 для ускладнень, пов`язаних з Multiload Сі 375.)

1. Кров`янисті виділення, кровотеча і анемія

Витяг ВМС з приводу кровотеч або кров`яних виділень протягом першого року застосування внутрішньоматкової контрацепції складає 5-15% всіх випадків видалення ВМС.16 Можуть спостерігатися більш тривалі кровотечі, стійкі кровотечі, кров`янисті виділення між менструаціями і блідість шкіри або загальна слабкість. (Розвиток кровотечі менш характерно для Соррег-Т 380А). У даних випадках крім запального захворювання органів порожнини малого таза слід виключити часткову експульсія ВМС, дисфункціональні маткові кровотечі, рак або поліп шийки матки або ендометрія, ациклічні предменопаузальном кровотечі, міому матки і посткоїтальні кров`янисті виділення.
Якщо кровотечі пов`язані із застосуванням ВМС, слід видалити його, взявши до уваги наступні можливі безпосередні причини кровотечі:

1. ендометрит;
2. зниження гематокриту на 5 одиниць;
3. зниження гематокриту до 30-32 од .;
4. часткова експульсія ВМС.

У разі кровотеч ВМС слід витягувати також:

1. на прохання пацієнтки.

У всіх випадках можливого розвитку залізо дефіцитної анемії при наявності ВМС рекомендується додаткове призначення препаратів заліза.

біль

При оцінці болю внизу живота при наявності ВМС необхідно виключити можливість позаматкової вагітності. Розвиток кровотечі є раннім попереджає симптомом, що вказує на серйозні запальні (інфекційні) ускладнення.

Експульсія ВМС: часткова і повна

Приблизно в 2-8% випадках спостерігається мимовільна експульсія ВМС протягом першого року прімененія.16 До ознак експульсіі ВМС можна віднести незвичайні вагінальні виділення, болі внизу живота, міжменструальнікровотечі, кров`янисті виділення після статевих зносин, діаспорян (у чоловіка або у жінки), подовження ниток ВМС, відчуття ВМС в піхву або в області зовнішнього зіву шийки матки. Експульсія ВМС може стати причиною болів або роздратування в області статевого члена.

1. Якщо експульсія ВМС залишається непоміченою, першими ознаками, що вказують на те, що щось не в порядку, можуть бути затримка менструації, ознаки вагітності або нездатність пальпації самої пацієнткою ниток ВМС.

До об`єктивних ознак експульсіі відносяться: наявність ВМС в цервікальному каналі або в піхву, подовження ниток ВМС (при частковій експульсіі), неможливість візуалізації ниток ВМС (при повній експульсіі ВМС), нездатність виявлення ВМС при використанні різних методів зондування порожнини матки, а також при ультразвуковому або рентгенологічному дослідженні органів порожнини таза і живота. Диференціальна діагностика при «втраті» ВМС обговорюється в наступному параграфі. У випадках часткової експульсіі ВМС потрібно витягувати. ВМС можна заново вводити безпосередньо після видалення або під час наступної менструації в разі відсутності запального процесу або вагітності. При повній експульсіі ВМС можливе введення нового внутрішньом`язового контрацептиву. Часто є результативним застосування ВМС іншого розміру або форми. Експульсія ВМС, що містять прогестини, спостерігається рідко в порівнянні з ВМС інших типів.

«Втрата» ниток ВМС та інші подібні проблеми

Пацієнти можуть пред`являти скарги на неможливість пальпірованіе або на поступове укорочення ниток ВМС або на те, що нитки викликають роздратування статевого члена партнера. Причинами зазначених скарг можуть з`явитися:

1. експульсія ВМС;
2. перехід ВМС в черевну порожнину.

Мал. 17.6 Застосування спіралі для вилучення втрачених ниток ВМС

Джерела `Hatcher RA, Dalmat ME, Delano GE, et al. Family planning methods and practice: Africa, Atlanta, GA Centers for Disease Control, 1983.

У ряді випадків нитки ВМС можуть бути просто втягнуті в порожнину матки. При всіх вищевказаних скаргах для виключення цих двох ускладнень слід визначити положення ниток ВМС. При можливості рекомендується проведення ультразвукового дослідження. Для відновлення нормального положення ниток ВМС в деяких випадках використовується спіраль (див. Рис. 17.6). У багатьох випадках при об`єктивному обстеженні виявляється, що положення ниток відповідає норме- не можна випускати з уваги той факт, що неможливість пальпірованіе ниток ВМС можливо через самої пацієнтки і тому після діагностики нормального положення ниток пацієнтку слід навчити правильному пальпірованіі ниток ВМС безпосередньо на гінекологічному кріслі. Іноді обстеження цервікального каналу вузькими щипцями (наприклад, щипцями-алігаторами, див. Рис. 17.3) дозволяє лікарю швидко виявити нитки ВМС. У будь-яких випадках до продовження обстеження треба виключити наявність вагітності. ВМС можна намацати в порожнині матки або видалити, використовуючи різні інструменти, в тому числі і щипці-алігатори, гачки або щипці, що застосовуються при гістероскопії, а також нижченаведені методи рентгенологічного дослідження:

1. рентгенографію області таза в задньо-передній і латеральної проекціях після введення ВМС;
2. рентгенографію області таза в задньо-передній і латеральної проекціях при введенні зонда в порожнину матки;
3. гистеросальпингографию.

Якщо нитки ВМС повністю знаходяться в порожнині матки, зазвичай бажано видалення даного ВМС і введення нового внутріматочно- го контрацептиву того ж або іншого типу. Вищевказані ускладнення частіше зустрічаються при використанні Соррег-Т 380А, ніж при інших типах ВМС.
Клініцисти повинні знати, як інтерпретувати зміни довжини ниток:
а. Якщо «петля ниток» (яка залишається в ендометріальною порожнини під час введення) спускається з ендометріальною порожнини і підрізала на 5 см відповідно до інструкцій по введенню, вона може втягнутися назад в порожнину матки, залишаючи, таким чином, проблему «втрати ниток ВМС» перед пацієнткою і клініцистом.
б. «Петля ниток» Соррег-7 може виходити з ендометріальною порожнини, стати причиною занепокоєння пацієнтки, необхідності звернення в клініку і проведення гінекологічного обстеження, вимагати час на підрізання ниток ВМС.
в. Якщо клініцист не може знайти «втрачені» нитки ВМС, виникає необхідність госпіталізації пацієнтки для визначення розташування та видалення ВМС, особливо в разі застосування Соррег-7.

Настання вагітності при наявності ВМС на місці

Приблизно 1/3 випадків настання вагітності при наявності ВМС пов`язано з невиявленим випадками часткової або повної експульсіі ВМС. Однак слід зазначити, що вагітність може наступити і при наявності ВМС в порожнині матки. При настанні вагітності на тлі застосування ВМС бажано видалення внутрішньоматкового контрацептиву.

1. Імовірність розвитку мимовільного аборту при видаленні ВМС відповідає 25%, в той час як при наявності ВМС на місці ризик мимовільного аборту зростає до 50% .18
2. Рідкісне поєднання запальних процесів і вагітності з наявністю ВМС є одним з найбільш серйозних осложненій.2 При вагітності запальні (інфекційні) захворювання розвиваються і протікають нетипово - з підвищенням температури, розвитком миалгий, головних болів, нудоти або блювоти. Слід пам`ятати, що вагітність з наявністю ВМС часто буває позаматкової і тому необхідно ретельно досліджувати отриманий при аборті матеріал. При застосуванні ВМС внутрішньоматкові вагітності запобігають більш ефективно, ніж позаматкові. Таким чином, при діагностиці вагітності вірогідність наявності позаматкової вагітності у наших споживачів ВМС вище (3-4%), ніж у жінок, які не користуються внутрішньоматкової контрацепцією (0,18%). 16

При діагностиці вагітності та виявленні ниток ВМС в зовнішньому зіві шийки матки необхідно негайне видалення ВМС обережною тракцией і потягіваніем за ніті.8
Якщо пацієнтка бажає зберегти вагітність і не бажає видалити ВМС, її потрібно попередити про те, що:

1. ризик розвитку мимовільного аборту підвищується в два рази при наявності ВМС на місці (приблизно до 50%);
2. ймовірність настання позаматкової вагітності збільшується (приблизно до 3-4%);
3. ризик розвитку інфекції, пов`язаної з самовільним абортом, може підвищуватися.

Перфорація матки, імплантація (впровадження) ВМС в стінку матки і перфорація шийки матки

Частота перфорації матки при введенні ВМС становить від 0,04 до 1,2% і в значній мірі залежить від типу і форми ВМС, техніки введення, положення, анатомічних особливостей матки, а також від досвідченості лікаря. Найбільша частота перфорації матки спостерігається при застосуванні Далкон-Шілда- розвиток перфорації найменш ймовірно при введенні Соррег-Т 380А і петлі Ліппса.
Перфорація матки характеризується появою болів при введенні ВМС, поступовим зникненням ниток протягом декількох тижнів або місяців після введення ВМС, кровотечею після введення і настання вагітності. У більшості випадків при перфорації матки відсутні болі або маткові кровотечі, що ускладнює діагностику. До об`єктивних даних перфорації матки відносяться відсутність ниток ВМС в цервікальному каналі, неможливість видалення ВМС з порожнини матки в разі виявлення його ниток, виявлення зміщеного ВМС при рентгенологічному, ультразвуковому або гістероскопічного дослідженнях. Перфорація шийки матки в більшості випадків розвивається в результаті експульсіі ВМС, внаслідок чого при гінекологічному обстеженні за допомогою дзеркал часто виявляється ВМС в одному з склепінь піхви.
При розвитку перфорації цервікального каналу рекомендується введення ВМС в порожнину матки, а потім його витяг з каналу шийки матки за допомогою вузьких щипців (щипці-алігатори). У разі імплантування (впровадження) ВМС в стінку матки (або часткової перфорації матки) ВМС віддаляється звичайними методами (див. Вище). Якщо ВМС знаходиться поза маткою, а вагітність виключена, то витяг ВМС проводиться лапароскопічним методом або лапаротомією. Якщо діагностується вагітність, вона може бути збережена без точного визначення положення ВМС.

Запальні захворювання органів малого тазу

Гострі запальні процеси або загострення хронічних захворювань матки та її придатків складають від 1,5-7 до 10% у родили жінок (Kaufman Е., 1986).
Запальні процеси, які є найсерйознішими ускладненнями при застосуванні ВМС, часто є наслідком інфекцій, що передаються статевим шляхом (хламідіоз, гонорея та ін.). Клінічна картина, диференціальна діагностика та лікування запальних захворювань детально описані в главі 7 ( «Захворювання, що передаються статевим шляхом»).
При вивченні бактеріальної колонізації ВМС було встановлено, що майже в 30% спостережень внутрішньоматкові контрацептиви виявилися стерильними. У жінок із запальними процесами і маточним кровотечею інфікування ВМС вище, ніж в інших групах. У цих жінок переважно виділені кишкова паличка, бета-гемолітичний стрептокок, золотистий стафілокок в поєднанні з іншими анаеробними збудниками (Wolf A., Krierger D., 1986).
Рада експертів недавно підсумовував дані про підвищений ризик запальних захворювань органів малого таза серед споживачів ВМС і зробив висновок, що «у жінок, що користуються ВМС (крім Далкон-Шілд), майже в 1,5 рази вище ризик інфікування, особливо протягом перших місяців після введення ВМС, ніж в групі жінок, які не користуються контрацепцією. »4
При наявності ВМС не рекомендується проводити лікування запальних захворювань органів малого таза, так як при цьому контрольне спостереження залишається неадекватним і процес часто приймає хронічний характер, прогресуючи від ендометриту до більш генералізованої форми інфекційного захворювання-таким чином, при цьому існує ймовірність розвитку обтурації маткових труб, абсцесів, перитоніту і сепсису.
При розвитку запальних процесів рекомендується підтримування тримісячного інтервалу до введення нов Запальні процеси, якого ВМС, хоча деякі автори пропонують вводити новий внутрішньоматковий контрацептив через 1 рік після одного епізоду запального захворювання органів малого таза.
При розвитку запальних захворювань під час застосування ВМС жінкам, які планують мати в майбутньому дітей, бажано рекомендувати користуватися іншими засобами контрацепції. При лікуванні запальних захворювань органів малого таза за наявності ВМС необхідне проведення антибіотикотерапії протягом 10-14 днів з наступним контрольним обстеженням. Оскільки застосування Далкон-Шілд було пов`язано з найбільш високим ризиком розвитку гострих запальних процесів, багато клінік відмовилися від його застосування.

1. Поява хронічних вагінальних виділень у споживачів ВМС є одним з перших симптомів запального захворювання органів малого таза (якщо виключається інша причина запального процесу).

Що повинен зробити лікар під час введення ВМС, якщо 10 або більше відсотків жінок мають позитивні результати дослідження цервікального культури на гонорею?
Якщо в даному регіоні існує підвищений ризик поширення гонореї (наприклад, якщо 10 або більше відсотків мешканок цього регіону є носіями інфекції), при введенні ВМС необхідно:
а) провести у всіх жінок бактеріологічне дослідження на наявність гонореї, при отриманні негативних результатів яких можливе введення ВМС- або
б) ретельне обстеження жінок - виявлення наявності діспареуніі, болів внизу живота, вагінальних виділень, хворобливості при бімануального дослідженні малого таза та ін. При наявності таких слід уникати введення ВМС- або
в) мікроскопічне дослідження мазка безпосередньо після введення ВМС при відсутності протипоказань до використання внутрішньоматкової контрацепції. При отриманні позитивного результату бактеріоскопічного дослідження рекомендується видалення ВМС. Такий підхід вимагає відповідних засобів і можливостей і прийнятний тільки в певних регіонах.