Особливості пахової грижі у дітей
Особливості пахової грижі у дітей в тому, що їх все в дитячому віці треба вважати вродженими.
Пахова грижа у дітей у порівнянні з грижами інших локалізацій зустрічається в 93,2. Вони, як правило, є косими і грижової мішок представляється частково або повністю необлітерірованной вагінальний відросток очеревини. Невправімие грижі у дітей - велика рідкість. Зате обмеження у дітей зустрічається досить часто, коливаючись за даними різних авторів, в межах 2,9-17,7%.
У дівчаток пахові грижі спостерігаються відносно рідко. Так, за даними О. С. Бокастовой, хлопчиків було 94,5%, а дівчаток лише 5,5%. За даними всіх авторів, грижі справа спостерігаються частіше, ніж зліва - в співвідношенні 2: 1, а за деякими авторам - навіть 3: 2. Серед ущемлених гриж справа наліво грижі становлять майже 75%.
У дітей описані проміжна, предбрюшинная і поверхнева пахова грижі, або, за термінологією Е. П. Березиной, «брюшностеночного-пахові грижі». У дітей найбільш частим вмістом грижового мішка є також тонка кишка, далі - сліпа кишка, червоподібний відросток і значно рідше товста кишка і внутрішні жіночі статеві органи.
У дітей відмітною властивістю защемленої грижі є порівняно рідко наступаючий некроз вмісту.
симптоматика
клініка вільної пахової грижі мало чим відрізняється від такої ж у дорослих осіб. Що ж стосується обмеження грижі, то клінічні ознаки у дітей мають свої особливості. якщо утиск грижі відбувається у дитини уві сні, то він прокидається з плачем, від болю сова ногами, тужиться. Грудні діти відмовляються від грудей, нерідко відригують під час годування. Спочатку у дитини може бути стілець, що змінюється потім замком. Блювота стає все рясніше з домішкою зміненої жовчі або калових мас. Грижового пухлина напружена, різко болюча.
Якщо ущемлена кишкова петля і операція не проводиться, на 2-3-ю добу розвиваються запальні явища, наростає картина кишкової непрохідності з важкою інтоксикацією, і дитина гине. В сучасних умовах, коли хірургічна допомога надається своєчасно, ці пізні симптоми доводиться спостерігати рідко, але все ж діагностичні помилки бувають. У ранні терміни обмеження спостерігаються далеко не всі симптоми. Так, блювота була відзначена у 26% дітей. Блювота у дітей носить не рефлекторний характер, а виникає внаслідок антиперистальтики і інтоксікаціі- у третини хворих, незважаючи на обмеження, відзначався стілець. Підвищення температури спостерігалося у 12,7% дітей. Температура спочатку залежить не від грижі і передує обмеженню, останнім же настає часто на грунті інфекційного захворювання. Всі ці моменти доводиться враховувати при розпізнаванні утиску грижі. Головне значення для діагнозу утиску має невправимость, напруженість і сильні больові відчуття.
При встановленні пахової грижі треба мати на увазі такі захворювання, як водянка сім`яного канатика, водянка оболонок яєчка, лімфаденіти, можливість перекручування яєчка. Іноді привід до змішання з утиском може дати гостро наступає водянка оболонок яєчка, що супроводжується блювотою і рефлекторної затримкою стільця, газів.
Відео: Пахова грижа у дітей і вагітних: причини, симптоми і лікування
Лікування, операція
При лікуванні в дитячому віці гриж немає повної домовленості про терміни і методи оперативного лікування. одні хірурги оперують грижі в будь-якому віці, інші рекомендують відкладати операцію до шестимісячного віку дитини, треті - до 1 року і, нарешті, четверті оперують тільки після 3 років. Очевидно, більш обгрунтований термін операції у дитини з пахової грижі в шестимісячному віці, якщо немає часто повторюваного обмеження. До цього часу дитина стає більш витривалим, апоневроз зовнішнього косого м`яза ущільнюється, і паховийканал його значно подовжується.
Показання до операції при обмеженні залежать від ряду моментів. У дуже маленьких дітей, особливо при наявності будь-яких інших захворювань, оперативного втручання краще не робити, а вправити грижу, так як в перші години кишка буває малоизмененной і легко піддається вправляння.
Виправлено грижі не повинно проводитися ручним способом-дитини садять в теплу ванну на 15 хвилин після попередньої ін`єкції пантопона (1% розчин 0,1 мл / рік життя, але не більше 1 мл на ін`єкцію). Нерідко вправляння грижі допомагає підведення дитини за ніжки, призначення на область грижі грілки. Якщо протягом 2 годин спроби консервативного лікування не дають результату, треба переходити до операції. Протипоказанням до вправляння вважається 12-годинний термін обмеження, запальні зміни мошонки і пахової області. Така тактика при обмеженні у дітей, що допускає вправлення грижі, диктується порівняно високою операційної летальністю, в основному за рахунок маленьких і ослаблених дітей. Це набагато перевищує летальність при вільній грижі. Ті діти, яким грижа була вправлений, повинні бути оперовані після досягнення ними піврічного віку або того моменту, коли вони будуть перебувати в гарному стані.
Відео: лапароскопічне видалення пахової і пупкової грижі в Дитячій клініці ЕМС
Кращим методом знеболювання у дітей треба вважати наркоз. Деякі хірурги оперують більш старших дітей і під місцевою анестезією.
Відео: Грижа у дитини
Хід операції у дітей
Найбільш прийнятим способом видаленням грижі у дітей є методика, запропонована Т. П. Краснобаева (1904), яка полягає в збереженні апоневроза, накладення шва на ніжки отвори пахового каналу і подальшому звуженні пахового каналу шляхом накладення вузлуватих шовкових швів на апоневроз.
С. Д. Тернівський рекомендує наступний спосіб: шкірним, косим розрізом довжиною 4 см оголюють апоневроз, зовнішній отвір пахового каналу, які очищають від клітковини. На верхній край пахового кільця накладають затиск, який замінює держалку. Виділення грижового мішка проводиться тупо пінцетами, відокремлюючи від нього оболонки на будь-якому обмеженому просторі. Як тільки з`явиться білуватий колір грижового мішка, край його захоплюють затискачем і обережно відокремлюють. При яичковой грижі мішок досить тонкостінний, тому краще його виділити у шийки, де його перев`язують і відсікають, а кукса його йде в клітковину. Периферичний кінець мішка вивертають навиворіт, як це роблять при водянці оболонки яєчка, або розсікають в поздовжньому напрямку. Коли відділення мішка у шийки неможливо, доводиться накласти зсередини кисетний шов, але в кисет не повинні потрапляти елементи сім`яного, канатика. Корисно також для полегшення препаровки ввести під серозний покрив розчин новокаїну. Після відсікання мішка на ніжки отвори пахового каналу кладуть шов, не захоплюючи підлягають м`язів, але так, щоб він вільно пропускав кінчик пальця, а потім 2-4 додатковими швами прошивають апоневроз, захоплюючи його в збірку і підтягуючи до пупартової зв`язці. При великих грижах з в`ялим апоневрозом можлива пластика по Мартинову. На шкіру - вузлові шовкові шви, на рану - наклейка, а у маленьких дітей, щоб уникнути промокання її сечею, можна приклеїти прокладку з целофану, простерилізованих в автоклаві. Мошонку підтягують суспензорієм або під неї підкладають валик.
Видаленням грижі при обмеженні у дітей має особливості. Ця операція у дитини що вона молодший, тим складніше. Оголення грижового мішка проводиться не у шийки, як при вільної грижі, а ближче до дна грижового мішка. За розтині оболонок скальпелем і по раздвіганіі м`язових волокон (m. Cremaster) відокремлюють грижової мішок від елементів сім`яного канатика, причому при защемленої грижі, внаслідок набряклості тканин, це вдається легше, ніж при вільній грижі. Рекомендується взагалі всю Грижові пухлина вивихнути в рану разом з яєчком. При яєчкові грижах сім`явивіднупротоку інтимно спаяний з грижовим мішком, з ним треба бути дуже обережним, щоб його не порвати. Взагалі звернення з насіннєвим канатиком має бути дуже ніжним, і відділення його елементів від грижового мішка краще виробляти марлевим роликом, а ще краще тонким закритим анатомічним пінцетом. У разі кровотечі з судин краще зупиняти його притисненням і застосовувати кровоспинні інструменти тільки при триваючому кровотечі. При канатиковой грижі перетинають тяж (ligula), що зв`язує дно грижового мішка з оболонками яєчка.
Розкривають грижової мішок з великою обережністю ближче до дна, краще ножицями, причому, щоб грижового вода не потрапляла на навколишні тканини, рану обкладають серветками. Ущемлену петлю кишки обережно витягують для огляду і, якщо вона мляво перістальтірует, то обливають теплим фізіологічним розчином. Після вправляння кишки в черевну порожнину рекомендується вводити через шийку мішка антибіотик.
При омертвінні кишки роблять її резекцію. Іноді доводиться розсікати ущемляє кільце розрізом в 1 см. В іншому видаленням грижі виробляють так само, як і при вільної пахової грижі. Якщо операція була травматичною або грижового вода була каламутною, рекомендується ввести в рану антибіотик, а в кут рани на 48 годин вставити гумову смужку.
З помилок при видаленням грижі, спостерігалися: розтин кишкової петлі, перфорація її при вправленні, пошкодження стегнової вени, артерії при пластиці, розтин сечового міхура, але якщо ці ускладнення вчасно помічені і усунені, то результат операції зазвичай буває благополучним.
