Хірургічне лікування хронічного панкреатиту
Під час хірургічного лікування хронічного панкреатиту характер патологічного процесу в підшлунковій залозі і сусідніх органах уточнюється за допомогою інтраопераційного УЗД, вірзунгографіі шляхом пункції протоки через тканину залози або канюлирования кукси протоки, панкреатохолангиографии в ході канюлирования великого дуоденальногососочка, інтраопераційної холецістохолангіографіі.
Всі варіанти хірургічного лікування хронічного панкреатиту умовно поділяються на:
- 1) операції на підшлунковій залозі;
- 2) втручання на вегетативну нервову систему;
- 3) втручання на жовчних шляхах;
- 4) втручання на шлунку і дванадцятипалої кишці.
Операції на підшлунковій залозі виконуються в разі оклюзії і звуження головного вихідного протоки, вірзунголітіаза, підозри на рак підшлункової залози, вираженого фіброзно-склеротичного ураження підшлункової залози, хронічного панкреатиту, що сполучається з псевдокистами, кальцинозом. До операцій даної групи відносяться резекційну хірургічні втручання, операції внутрішнього дренування протоковой системи підшлункової залози і її оклюзії.
Резекційну операції на підшлунковій залозі при хірургічному лікуванні хронічного панкреатітавключают: лівосторонню каудальную резекцію, субтотальную резекцію, панкреатодуоденальную резекцію і тотальну дуоденопанреатектомію.
Обсяг резекції підшлункової залози при хронічному панкреатиті залежить від поширеності оклюзійно-стенотичних процесу.
При ураженні тільки дистального відділу підшлункової залози і прохідності решти протоки під час хірургічного лікування хронічного панкреатиту виробляють лівосторонній каудальную резекцію (операція поєднується зі спленектомією). Якщо запально-дегенеративний процес супроводжується оклюзією (стенозом) проксимальної частини вірзунгова протоки, резекція доповнюється операцією внутрішнього дренування протоковой системи. Поразка хвоста, тіла і частини головки підшлункової залози служить показанням до субтотальної резекції при хірургічному лікуванні хронічного панкреатиту. В ході цієї операції видаляються одним блоком селезінка, хвіст, тіло і велика частина головки підшлункової залози разом з крючковідним відростком. Залишається лише невелику ділянку тканини залози, прилегла безпосередньо до медіальної стінці низхідній частини дванадцятипалої кишки. У лікуванні хворих на хронічний панкреатит з важкими морфологічними змінами насамперед у голівці підшлункової залози з залученням до патологічного процесу загальної жовчної протоки н дванадцятипалої кишки використовується панкреатодуоденальная резекція. Одним з додаткових аргументів на користь виконання даної операції є збереження функції інсулярного апарату підшлункової залози. Тотальна дуоденопанреатектомія застосовується у хворих на хронічний дифузним панкреатитом, переважно в якості повторної операції.
Операції внутрішнього дренування протоковой системи підшлункової залози при хірургічному лікуванні хронічного панкреатиту відновлюють відтік панкреатичного секрету в тонкий кишечник. З хірургічних втручань даної групи найбільш поширені операції Пестов-1, Пестов-2, Дюваля, розсічення і пластики гирла головного панкреатичного протока.
Відео: Вибір способу хірургічного лікування хронічного кістозного панкреатиту
Операції Пестов-1 і Дюваля відносяться до операцій каудальной панкреатоеюностоміі. Вони застосовуються в лікуванні хворих з незворотними змінами в дистальному відділі залози, що поєднуються з дифузним розширенням вірзунгова протоки в залишилася після резекції частини залози при відсутності на його протягом множинних стриктур.
При виконанні операції Пестов-1 під час хірургічного лікування хронічного панкреатітапервоначально резецируется хвіст підшлункової залози. Одночасно видаляється селезінка. Потім поздовжньо розтинають передня стінка вірзунгова протоки разом з розташованої над нею тканиною підшлункової залози до незмінного ділянки протоки. Ізольована по Ру петля тонкої кишки проводиться позадіободочний. Формується анастомоз дворядними швами між кишкою і куксою залози, інвагінірованной в просвіт тонкої кишки до рівня нерассеченной частини протоки. Як варіанти анастомозів застосовуються анастомози типу "кінець підшлункової залози в кінець тонкої кишки" і типу "кінець підшлункової залози в бік тонкої кишки".
В ході операції Дюваля проводиться резекція дистального відділу підшлункової залози і спленектомія. Кукса підшлункової залози Анастомозирует з петлею тонкої кишки, виключеної з Ру, за допомогою термінолатерального панкреатоеюноанастомоза.
Поздовжня панкретоеюностомія по Пестов-2 використовується в хірургічному лікуванні хронічного панкреатиту з тотальним ураженням головного протока підшлункової залози (множинні зони звуження протоки чергуються з його розширенням) в разі неможливості виконання резекційною операції.
Сутність операції полягає в формуванні соустя між поздовжньо розсіченим вірзунгова протоки і ізольованою довгою (близько 30 см) петлею худої кишки, виключеної У-подібним анастомозом по Ру. Модифікація операції - використання петлі тонкої кишки з міжкишкові соустя по Брауну і прошиванням приводить петлі.
Розсічення гирла протоки підшлункової залози і вірзунгопластіка при хірургічному лікуванні хронічного панкреатиту можуть як доповнювати резекційну хірургічні втручання і дренирующие протоковую систему підшлункової залози операції, так і виконуватися ізольовано. Вони використовуються для відновлення порушеного відтоку секрету підшлункової залози у хворих зі звуженням або оклюзією в проксимальному відділі вірзунгова протоки. При порушенні прохідності тільки великого дуоденальногососочка при хірургічному лікуванні хронічного панкреатиту проводиться ендоскопічна папиллосфинктеротомия або трансдуоденальні папиллосфинктеротомия (пластика). У хворих зі звуженням або облітерацією гирла головного панкреатичного протока його прохідність відновлюється в ході ендоскопічного або трансдуоденальні розсічення ампулярного і власного сфінктера головного панкреатичного протока (У-образна сфинктеротомия).
Відео: Popular Videos - Хірургічне лікування & Disease
Оклюзія (пломбування, обструкція) протоковой системи підшлункової залози при хірургічному лікуванні хронічного панкреатиту досягається введенням в неї пломбуючих матеріалів (панкреас, акриловий клей, клей КЛ-3 і ін.) В поєднанні з антибіотиками. Вона може бути ендоскопічної або інтраопераційної, транспанкреатіческой (пломбір речовина вводиться після пункції тканини залози) і трансдуоденальне (пломбір речовина вводиться через гирло вірзунгова протоки), ретроградної і антеградной (в залежності від напрямку введення пломбір речовини). Введення окклюзирующих речовин викликає атрофію і склероз екзокринної паренхіми залози, сприяючи швидкому купірування больового синдрому. Атрофічні процеси в підшлунковій залозі починаються з 7-30-го дня післяопераційного періоду і завершуються до 40-90-ї доби. До недоліків методу відноситься можливе загострення в ранньому післяопераційному періоді запального процесу в підшлунковій залозі аж до панкреонекрозу. У більш пізні терміни нерідко може розвиватися зовнішньо-та внутрисекреторная недостатність залози (цукровий діабет). Порушення функції підшлункової залози почасти купірується цілим рядом кому «пенсаторно-пристосувальних змін у функціональному стані інших органів шлунково-кишкового тракту: підвищенням на 30-60% активності ферментів в середній і нижній третинах тонкого кишечника, значним збільшенням кількості шлункового соку і його кислотність, протеолітичної активності, тріпсіноподобних дією шлункового секрету і т. д.
Операції на вегетативну нервову систему при хірургічному лікуванні хронічного панкреатітавиполняются при вираженому больовому синдромі. Вони спрямовані на перетин шляхів для больових імпульсів. Основними операціями даної групи є лівобічна спланхнікектомія в поєднанні з резекцією лівого полулунного вузла (операція Мамі-Гі), двостороння грудна спланхнікектомія і симпатектомія, постгангліонарний невротомія (операція Іошіока - Вакабаяші), маргінальна невротомія (операція Напалкова - Труніна - Крутікова), періартеріальная невротомія усть загальної печінкової і селезінкової артерій, ваготомії.
Операція Мамі - Гі перериває нервові волокна від хвоста і частково від головки підшлункової залози. Операція виконується з внебрюшінного (Hess) та лапаротомного (Шалімов) доступів. У першому випадку виробляють поперековий розріз з резекцією XII ребра. Після зміщення верхнього полюса нирки стають доступними маніпуляціям великий і малий внутренностние нерви, які перетинають в поперечному напрямку ніжки діафрагми. Підтягуючи за нерви, оголюють напівмісячний вузол, який лежить на аорті. У разі виконання операції Малле-Ги з лапаротомного доступу оголюють лівий край чревного стовбура і в кутку між ним і аортою знаходять лівий напівмісячний вузол чревного сплетення, великий і малий внутренностние нерви.
При хронічному панкреатиті з гіпотонією сфінктера Одді, операцію Малле - Гі доцільно доповнити правобічної спланхнікектоміей, так як перетин внутренностних нервів підвищує тонус сфінктерів БДС і збільшує тиск в жовчних шляхах.
Двостороння грудна спланхнікектомія і симпатектомія (Sadar і Hardy) запропонована для лікування хворих на хронічний панкреатит із затятим больовим синдромом. Операція проводиться в разі ефективності паравертебральной блокади новокаїном внутренностних нервів. Симпатична ланцюжок оголюється з поздовжньогорозрізу м`яких тканин спини довжиною 10-12 см і віддаленого на 7-8 см від середньої лінії. Середина розрізу перетинає XI ребро. Резецируется XI ребро протягом 8-10 см без розтину плевральної порожнини. Потім на рівні реберно-хребетного зчленування виявляють симпатичну ланцюжок, яку січуть на протязі від IX до XII симпатичних гангліїв, перетинаючи і гілочки внутренностних нервів.
В даний час розроблений спосіб виконання двосторонньої грудної спланхнікектоміі і симпатектомії за допомогою відеотораскопіческой техніки для хірургічного лікування хронічного панкреатиту.
Однак незважаючи на наявність позитивного ефекту у 78- 85% хворих при хірургічному лікуванні хронічного панкреатиту операції на прегангліонарних відділах вегетативної системи, а також на симпатичних вузлах не позбавлені недоліків. До них відноситься порушення іннервації інших органів черевної порожнини, що призводить до відсутності больового синдрому при абдомінальній катастрофи. Більш кращим варіантом операцій на вегетативну нервову систему для хірургічного лікування хронічного панкреатиту є перетин постгангліонарних нервових стовбурів - операція Іошіока - Вакабаяші.
Постгангліонарні нервові волокна виходять з нервового сплетення, утвореного нервовими волокнами правого і лівого напівмісячних вузлів, а також аортального сплетення. Вони іннервують голівку і частково тіло підшлункової залози, проникаючи в неї у медіального краю крючковидного відростка. В ході виконання операції Іошіока - Вакабаяші перетинається спочатку перша порція цього сплетення, що йде від правого полулунного вузла. Вона стає доступною після мобілізації дванадцятипалої кишки по Кохера і виявлення вузла в кутку між нижньої порожнистої і лівої нирковими венами. Потім розтинають друга порція волокон, що йдуть до підшлунковій залозі від верхньої брижової артерії.
Відео: Захист дисертації Коробка В.Л
Найбільший клінічний ефект операції Іошіока - Вакабаяші спостерігається у хворих на хронічний панкреатит з локалізацією патологічного процесу в голівці підшлункової залози. Однак постгангліонарний невротомія може ускладнюватися парезом кишечника, проносами. Цих недоліків позбавлена маргінальна невротомія підшлункової залози (операція Напалкова - Труніна - Крутікова). Виконання даного хірургічного втручання супроводжується перетинанням як аферентних, так і еферентних симпатичних і парасимпатичних волокон по периметру підшлункової залози. Для цього розсікають парієтальних очеревину по верхньому краю підшлункової залози і оголюють черевний артеріальний стовбур і його гілки. У напівмісячні вузли чревного сплетення вводять 1% розчин новокаїну зі спиртом. Потім перетинають нервові стовбури йдуть від печінкової і селезінкової артерій до верхнього краю залози. Надсекают очеревину над брижових судинами і розсікають нервові стовбури, що йдуть до підшлунковій залозі уздовж верхньої брижової артерії.
Істотний недолік операції маргінальної невротомія підшлункової залози при хірургічному лікуванні хронічного панкреатиту - висока частота рецидивів больового синдрому. Періартеріальная невротомія усть загальної печінкової і селезінкової артерії, як правило, виконується при неможливості проведення операції маргінальної невротомія. Обидва варіанти хірургічних втручань близькі по клінічної ефективності.
Позитивний ефект ваготомії при хірургічному лікуванні хронічного панкреатиту обумовлений як зменшенням кислото-ферментно-продукує функції шлунка, так і зниженням тонусу сфінктера Одді при його спазму. Найбільш часто в лікуванні хронічного панкреатиту використовується селективна проксимальна ваготомія і селективна ваготомія. Селективна ваготомія здійснюється шляхом:
- розсічення 4-5 нервових стовбурів, поперечно відходять від стовбурів блукаючих нервів до гепатодуоденальной зв`язці;
- перетину печінково-шлункової зв`язки на всьому протязі від пілоричного відділу шлунка до елементівгепатодуоденальну зв`язки з одночасною перев`язкою правої шлункової артерії (Малле - Гі).
Операції на жовчних шляхах при хірургічному лікуванні хронічного панкреатиту застосовуються при супутньої жовчнокам`яної хвороби, стенозі великого дуоденального сосочка, розвитку синдрому механічної жовтяниці. При зазначеної патології широко використовуються холецистектомія з дренуванням холедоха, біліодігестівние анастомози, папиллосфинктеротомия і папіллосфінктеропластіка.
З операцій на шлунку при хірургічному лікуванні хронічного панкреатиту найчастіше виконується резекція при виразках, пенетрирующих в підшлункову залозу і ускладнених вторинною панкреатитом, а на дванадцятипалій кишці - ваготомії в поєднанні з дренажною шлунок операцією або резекцією шлунка і т.д.
У післяопераційному періоді хворим триває комплексне консервативне лікування хронічного панкреатиту.
