Хірургія хронічного панкреатиту

хірургія хронічного панкреатиту найбільш часто має на увазі втручання з приводу хронічної некупіруемой болю. Додаткові показання до хірургічного лікування наведені нижче.

Відео: Концепція хірургічного лікування хронічного панкреатит

Показання до оперативного лікування хронічного панкреатиту

• біль, що не піддається медикаментозному лікуванню
• Неможливість виключити злоякісне новоутворення підшлункової залози
• ускладнення
• псевдокісти
• Непрохідність жовчовивідних шляхів
• Непрохідність дванадцятипалої кишки
• Тромбоз селезінкової вени
• панкреатичний свищ
• Непрохідність товстої кишки
• панкреатогенний асцит

вибір операції залежить від анатомічних особливостей кожного пацієнта. У передопераційному періоді має бути здійснене ретельне вивчення анатомії жовчних і панкреатичних проток. Поліпшення передопераційної підготовки та післяопераційного виходжування дозволяє операції на підшлунковій залозі з дуже низькою летальністю і захворюваністю. Для сучасних операцій з приводу хронічного панкреатиту характерна летальність менше 3% і частота розвитку ускладнень менше 20%, що порівнянно з іншими великими операціями на органах живота.

Алгоритм вибору хірургічного втручання при хронічному панкреатиті

• Захворювання обмежена хвостом підшлункової залози - дистальна резекція
• Обструкція в голівці підшлункової залози, розширений панкреатичний протік - локальна резекція, поздовжня панкреатопанкреатікоеюностомія
• Обструкція в голівці підшлункової залози, протока не розширений - операція Уиппла, резекція головки зі збереженням ДПК
• Немає обструкції в голівці підшлункової залози, розширений панкреатичний протік - поздовжня панкреатопанкреатікоеюностомія
• Немає обструкції в голівці підшлункової залози, протока не розширений - дистальна резекція (40-95%), панкреатектомія
• Непереносимість великого втручання - невроліз
• Невдача первинного дренування / резекції - резекція, невроліз
• Неможливість виключити злоякісне новоутворення - резекція

Лише у незначної кількості пацієнтів стеноз або стриктура ампули великого можуть бути вилікувані за допомогою простої сфинктеротомии або сфінктеропластіка. Початкові результати їх застосування в хірургії хронічного панкреатиту показали зменшення болю, однак цей ефект був короткочасним і корелював з утриманням від вживання алкоголю. Хоча ці втручання в хірургії хронічного панкреатиті були успішними із запобіганням рецидивів при pancreas divisur, їх переваг при лікуванні хронічного панкреатиту відзначено не було. Отриманий досвід свідчить, що сфинктеротомия і стентування підшлункової залози протока матимуть незначний ефект при лікуванні хронічного панкреатиту іншої етіології.

При хронічному панкреатиті протока зазвичай буває розширено або дифузно, або у вигляді чоток ( «ланцюг озер»). Кращим способом лікування розширення панкреатичної протоки є його внутрішнє дренування через анастомоз з відключеною петлі худої кишки. Історично найменшим діаметром розширення Вірсунгова протоки, при якому можливе проведення внутрішнього дренування, вважають 8 мм. Однак дана операція дозволяє надійно і успішно полегшити біль у пацієнтів з розширенням протоки більше 5 мм. Модифікація Партингтон-Рошель операції Пуестоу (поздовжня панкреатопанкреатікоеюностомія) дозволяє домогтися гарного або навіть відмінного результату щодо полегшення болю у 70-80% пацієнтів. При таких супутніх ускладненнях, як псевдокиста або порушення прохідності холедоха виконують дренирующие втручання на петлі тонкої кишки. Немає даних, що хірургічне втручання покращує функцію підшлункової залози, на що сподівалися піонери в області дренуючих операцій.

Відео: Вибір методу хірургічного лікування ускладненого хронічного панкреатиту

Метод Фрея грунтується на концепції, що головка підшлункової і крючковідний відросток не можуть бути повністю дренованих поздовжньої панкреатоеюностоміі. Її суть полягає в «видаленні серцевини» або місцевої резекції головки залози з поздовжньою панкреатопанкреатікоеюностоміей (місцева резекція + поздовжня панкреатопанкреатікоеюностомія). Результати операції досить багатообіцяючі лише у 13% пацієнтів не настав полегшення болю. Іншим можливим механізмом успіху цієї операції є усунення ішемії або внутрипротоковой гіпертензії, дратівливих чутливі нервові закінчення в голівці залози.

Якщо панкреатичний протік не розширений, проведення декомпресії неможливо. Однак до полегшення болю може призвести резекція підшлункової залози. Не припиняються суперечки щодо переваг і ускладнень (від 40% до 80%) дистальної резекції підшлункової залози, субтотальной (95%) дистальної резекції (метод Чайлда), панкреатодуоденальной резекції (метод Уиппла) і панкреатектомії. Дуоденосохраняющая резекція головки підшлункової (метод Беґер) показала відмінний ефект щодо полегшення болю, який можна порівняти з методом Уиппла, при виконанні у 10-30% пацієнтів з хронічним панкреатитом і запальними змінами в голівці залози.

Відео: Дискусія з проблеми «Хірургічна тактика при хронічному панкреатиті»

Що виникає внаслідок резекцій панкреатическая недостатність зазвичай пропорційна обсягу резекції, аж до важкої екзокринної недостатності і надзвичайно лабільного і погано піддається корекції вторинного діабету. Надії, які раніше покладалися на успішні спроби аутотрансплантации острівцевих клітин підшлункової залози під час її резекції, поступово згасають внаслідок менш ніж задовільних віддалених результатів хірургії хронічного панкреатиту.

Невролітіческіе операції

Відео: Еволюція хірургічних технологій в лікуванні хронічного панкреатит

У хірургії хронічного панкреатиту було запропоновано кілька підходів по руйнуванню чутливих нервів, заснованих на теорії, що біль при хронічному запаленні пов`язана з роздратуванням запальним процесом чревного нервів. Для лікування болю використовували: внебрюшінние, внутрішньочеревна, трансторакальну і торакоскопічної спланхнектомію, а також повну денервацию залози. Результати таких процедур були непередбачуваними, часто невизначеними, з обмеженими відомостями щодо довгострокового ефекту. Невротомія може розглядатися для тих пацієнтів, у яких полегшення не настало після хірургічного дренування або резекцій.