Клінічна діагностика хронічного панкреатиту

діагностика хронічного панкреатиту включає оцінку скарг (характер больового синдрому, ознаки порушення зовнішньо- і внутрисекреторной функцій, даних анамнезу та огляду, проведення біохімічних та інструментальних методів дослідження.
У крові хворих на хронічний панкреатит виявляється диспротеїнемія, що характеризується збільшенням вмісту у-глобулінів, зниженням кількості альбумінів і коефіцієнта "альбуміни-глобуліни". При загостренні процесу відзначається лейкоцитоз із зсувом формули вліво, збільшення ШОЕ. Одночасно спостерігається підвищення вмісту ферментів підшлункової залози в крові і в сечі. У межпріступномперіоді концентрація панкреатичних ферментів знижена 6 дуоденальному вмісті до і після стимуляції секреції. У деяких хворих вони відсутні.

При діагностиці хронічного панкреатиту вивчають внешнесекреторную функцію підшлункової залози, для чого застосовуються лабораторні тести:

• секретин-панкреозіміновий (церулеіновий), що полягає в стимуляції функції підшлункової залози послідовним парентеральним введенням секретину, а через 30 хв холецистокініну з визначенням кількості секрету в усіх отриманих 6 порціях дуоденального вмісту, концентрації бікарбонатів в перших 3 і ферментів - в останніх 3 порціях;
• ПАБК-тест (бентіраміновий тест): оцінка результатів навантаження 0,5 г трипептида параамінобензойноїкислоти (бентіраміна). Тест позитивний при виділенні менше 50% препарату в 6-годинний порції сечі;
•  Лунд-тест: навантаження харчової сумішшю (15 г оливкової олії, 45 г глюкози, 15 мл фруктового сиропу, 15 г молочного порошку, до 300 мл дистильованої води). Його результати інтерпретуються так само, як в секретин-панкреозіміновий тесті;
• морфін-прозериновая проба: стимуляція підшлункової залози внутрішньом`язовим введенням 1 мл 1% морфіну і 1 мл 0,05% прозерину з визначенням амілази в крові і в сечі.

Ендокринна функція підшлункової залози при діагностиці хронічного панкреатиту частіше оцінюється за допомогою подвійної цукрового навантаження по Штаубу-Трауготт (натщесерце хворий приймає 50 г глюкози і така ж кількість через 1 год). У хворих на хронічний панкреатит знаходять збільшення концентрації глюкози в крові (на графіку - двогорбий крива з пологим спуском), що пов`язано з ураженням інсулярного апарату.

Результати копрологічесхого дослідження свідчать про наявність поліфекалією (більше 400 г на добу), креаторів (підвищений вміст в капі неперетравлених м`язових волокон), стеатореї, амілорею. Для уточнення причин виникнення стеатореи рекомендується проводити бентіраміновий тест (позитивний при хронічному панкреатиті) і (1-ксілозний (негативний при хронічному панкреатиті).

Важлива роль у діагностиці хронічного панкреатиту відводиться інструментальним методам обстеження: УЗД, комп`ютерної томографії, магнітно-резонансної томографії, сцинтиграфії підшлункової залози, рентгенологічного дослідження, ангіографії, дуоденоманометріі і дуоденокінезіграфіі, лапароскопії, лапароскопічної панкреатоскопіі.

При УЗД у хворих з хронічним панкреатитом виявляється збільшення розмірів підшлункової залози, нерівні контурів і зменшення ехоструктури оточеній підшлунковою залозою клітковини. Поза загостренням підшлункова залоза має нормальні, злегка збільшені або зменшені розміри з нерівними контурами, а при вираженому склерозі - гіллясту форму з різною ехоструктури. Найчастіше ділянки з бідної ехоструктури чергуються з ділянками посиленої ехоструктури.

Комп`ютерна томографія і ядерно-магнітний резонанс при діагностиці хронічного панкреатиту дозволяють визначити поширеність запального, рубцево-склеротичного процесів, звапніння залози, наявність супутніх змін в печінці і жовчних шляхах.

Сцинтиграфия підшлункової залози при діагностиці хронічного панкреатиту виконується або шляхом внутрішньовенного введення міченого метіоніну (панкреатосцінтіграфія), або шляхом селективного введення макроагрегата альбуміну, міченого Тс, в артерії підшлункової залози (панкреатоангіосцінтіграфія). Метод інформує про розподіл радіонукліда в залозі на момент, відповідний внутрішньовенного введення ізотопу. У хворих на хронічний панкреатит відзначаються негомогенное накопичення ізотопу, нечіткість контурів підшлункової залози, дефекти накопичення при наявності кіст.

Рентгенологічне дослідження при діагностиці хронічного панкреатиту включає проведення оглядової рентгенографії органів черевної порожнини, рентгеноконтрастное дослідження шлунка і ДПК, зокрема зоідовую і Беззондовий дуоденографію В умовах гіпотонії (релаксаційна дуоденографія), ендоскопічну ретроградну панкреатохолангіографію, ендоскопічну ретроградну вірзунгографію, интраоперационную вірзунгографію.

На оглядовій рентгенограмі черевної порожнини у хворих на хронічний панкреатит знаходять звапніння в підшлунковій залозі. Воно може бути у вигляді поодиноких конкрементів різної величини, що локалізуються в панкреатичних протоках- множинних кальцификатов, розташованих в залозі і в протоках- дифузного збільшення залози-звапніння стінок кіст.

В ході рентгеноконтрастного дослідження шлунку і ДПК з водної суспензією сульфату барію при хронічному панкреатиті виявляються їх деформація, смещеніе- розширення або розворот петлі ДПК- змішання цибулини дванадцятипалої кишки вгору здавлення дванадцятипалої кишки головкою підшлункової залози з уповільненням евакуації зі шлунка і ДПК і наявністю горизонтального рівня рідини в последней- збільшення відстані між шлунком і хребтом (ретрогастральное простір), що становить в нормі 4-6 см.

Релаксаційна зондовая дуоденографія під час діагностики хронічного панкреатиту дає можливість з більшим ступенем імовірності оцінити стан підшлункової залози. При її виконанні контрастну речовину (100- 150 г водної суспензії барію сульфату) вводиться в дванадцятипалу кишку через зонд з металевою оливою на кінці. Гіпотонія досягається внутрішньовенним введенням 1-2 мл 0,1% атропіну сульфату з 4 мл 10% розчину кальцію глюконату. Релаксація настає через 10-12 хв після ін`єкції. До ознак хронічного панкреатиту, що встановлюються за допомогою релаксаційної зондової дуоденографіі, відносяться: збільшення великого дуоденального сосочка- зміна контурів медіальної стінки дванадцятипалої кишки - поява на ній горбистості, дефектів заповнення.

Для діагностики хронічного панкреатиту застосовується ендоскопічна ретроградна панкреатохолангиография дозволяє візуально оцінити стан фатерова сосочка, медіального контуру дванадцятипалої кишки, визначити прохідність головного панкреатичного протока: його кістозне розширення або повну обтурацію, розширення в поєднанні з ділянками звуження (симптом ланцюга озер), прохідність жовчних шляхів, виявити холедохолітіаз.

Ендоскопічна ретроградна вірзунгографія, а також интраоперационная вірзунгографія дозволяють вибірково виявити патологію в протоковой системі підшлункової залози.

Ангіографічне дослідження - селективна ангіографія черевного стовбура (целіакографія) і верхньої брижової артерії (мезентерікографія) - в діагностиці хронічного панкреатиту малоинформативно, особливо якщо протягом останнього не супроводжується появою об`ємних утворень. Єдиним ангіографічним ознакою хронічного панкреатиту служить слабка васкуляризація всієї підшлункової залози або окремих її ділянок.

Дуоденоманометрія і дуоденокінезіграфія інформують про рухової активності дванадцятипалої кишки. Для хронічного панкреатиту типові гіпо- та акінетичний види її скорочення.

Лапароскопія цінна при діагностиці псевдокістозного форми хронічного панкреатиту. Лапароскопічна панкреатоскопія дозволяє візуально оцінити стан підшлункової залози, зробити забір біопсії.