Внутрішнє обмеження
Внутрішнє обмеження може виникнути при наявності дивертикулу Меккеля, спайках, в отворах брижі, сальника, широкої зв`язки матки.
Внутрішнє обмеження при дивертикулі Меккеля
Серед різноманітних вад розвитку, що можуть спричиняти внутрішнього утиску і непрохідності, дивертикул Меккеля займає перше місце.
Внутрішнє обмеження частіше буває при фіксованому дивертикулі і рідше при вільному. При вільному дивертикулі обмеження самого дивертикулу або обмеження його разом з петлею тонкої кишки може відбуватися у всіх внутрішніх отворах і кишенях очеревини.
Внутрішнє обмеження найчастіше розвивається при фіксації дивертикула до петель тонкої кишки, її брижі і до сліпій кишці. У таких хворих утворюється кільце, в яке прослизають петлі тонкої кишки, сальник, товста кишка або інші органи.
У цьому кільці іноді може розвинутися некроз ретроградно розташованої петлі.
Внутрішнє обмеження тонкої кишки з дивертикулом Меккеля може статися в отворі брижі тонкої кишки, червоподібного відростка, паховій або бедренном каналі.
Діагностика непрохідності при внутрішньому обмеженні представляє значні труднощі: дивертикул є придатком непостійним, і лікарі не завжди припускають його наявність. Патогномонічних симптомів немає. Однак іноді вдається визначити в правої клубової області більш інтенсивні болі в порівнянні з іншими областями, більш інтенсивне напруга м`язів, симптом Щоткіна-Блюмберга. Це пояснюється більш частою локалізацією дивертикулу в цій області і супутнім розвитком запальних змін в ньому.
При дивертикулі, фіксованому до пупка або до парієтальноїочеревині, часто відзначаються болі, що тягнуть в пупку, правої клубової області. Їх дуже важко відрізнити від таких при гострому апендициті, тому виробляючи апендектомія і не знайшовши з боку відростка змін, адекватних тяжкості стану хворого, хірург завжди повинен пам`ятати про можливість наявності дивертикулу Меккеля. Тоді треба розширити операційну рану і оглянути термінальної частини клубової кишки не менш 1 м.
Крім того, непрохідність, викликана наявністю дивертикулу Меккеля, може поєднуватися з гострим апендицитом.
Варіабільность дивертикулу сприяє розвитку найрізноманітніших клінічних форм непрохідності: обтураційній, странгуляційної, поєднаної і динамічної.
Странгуляція розвивається в основному за типом внутрішнього утиску. Клінічна картина нічим особливим не відрізняється від інших видів странгуляційної непрохідності.
Спаечная непрохідність буває лише при фіксованому дивертикулі. Шнуровідние тяжі найчастіше складаються із залишків облітерірован жовткового протоки або утворені зрощенням верхівки дивертикулу з великим сальником, червоподібного відростка, фаллопиевой трубою. Дивертикул може бути утискає і ущемленим органом. Площинні спайки між дивертикулом і кишечником утворюються після колишнього дивертикулита, перенесених лапаротомий і перитонитов будь-якого походження. Механізм такої непрохідності нічим не відрізняється від звичайної спайкової непрохідності без дивертикулу Меккеля.
При завороту петлі тонкої кишки з закритим дивертикулом може наступити його перфорація і розвиток перитоніту.
При усуненні непрохідності завжди слід одночасно ліквідувати дивертикул Меккеля.
Відео: Обмеження прав. Соцвиплати переселенцям - тільки через «Ощадбанк
Утиски кишок в отворах брижі, сальника і широкої зв`язки матки
Такі внутрішні обмеження є рідкісною причиною гострої непрохідності кишечника. Таке обмеження становить 92% всіх форм цього захворювання.
Відео: # 1 Обмеження литкового м`яза - Канарейка Земсков боротьба САМБО больові прийоми painful receptions
Походження брижових отворів точно не встановлено. Найімовірніше утворення дефектів в брижі слід пояснити особливостями філогенетичного розвитку, в основі якого лежить процес внутрішньоутробного зворотного розвитку її тканини.
Іноді отвори в брижі і сальнику бувають травматичного походження, як результат закритою або відкритою травми живота, вони можуть бути також залишені хірургом після оперативних втручань.
Відео: Татуювання як відображення внутрішнього я
Окрім наявності щілини, потрібні ще додаткові чинники, що сприяють обмеженню: раптово наступаючі коливання внутрішньочеревного тиску і негативний тиск в поддиафрагмальном просторі, присмоктуються кишечник і сприяє його обмеження, а також спазматическое скорочення окремих петель, що веде до зменшення калібру кишки і легкому прослизанню її в цю щілину .
Дооператівная діагностика цього виду непрохідності представляє значні труднощі. Немає жодної ознаки, за яким можна відрізнити внутрішньо обмеження кишечника в брижових отворах від інших видів странгуляційної непрохідності.
У брижових отворах можуть обмежуватися будь-які відділи кишечника, сальник, дивертикул Меккеля, червоподібний відросток. Найчастіше проникають петлі тонких кишок самостійно або спільно з ділянками товстої кишки.
Крім внутрішнього обмеження, може розвинутися узлообразование, заворот, спайкова непрохідність або комбінація цих видів непрохідності.
Іноді початкове обмеження в брижових отворі може мимоволі ліквідуватися шляхом розширення або розриву цього отвору при подальшому просуванні в нього нутрощів. При такому розриві можуть пошкоджуватися брижових судини. У таких випадках провідними симптомами замість симптомів непрохідності можуть бути симптоми внутрішньої кровотечі, що є рідкісною патологією.
Внутрішньо обмеження кишечника може статися в отворі будь-якої локалізації: брижі тонкої кишки, отворі брижі червоподібного відростка, брижі поперечно-ободової, сигмоподібної кишки. Отвори в брижі поперечно-ободової кишки іноді залишаються хірургами при операціях на шлунку. Профілактика утисків в таких отворах складається в ретельному зашивання щілин в брижі при операціях.
Внутрішнє обмеження в отворах широкої зв`язки матки зустрічається рідко. Клінічний перебіг його нічим особливим не відрізнялося від утисків в отворах іншої локалізації.
Лікування непрохідності, що виникла на грунті впровадження кишок в брижових отвори, може бути тільки оперативним: для усунення обмеження треба розширити отвір в брижі або звільнити ущемлену петлю попередньо спорожнивши її від вмісту шляхом пункції, резецировать некротически змінений ділянку і закрити отвір в брижі шляхом ушивання його країв . Підшивати до отвору сальник, брижі або кишкову петлю не рекомендується.
