Дивертикул меккеля у дітей
дивертикул Меккеля - Постійно зустрічається дивертикул нижньої третини клубової кишки, залишок не повністю скороченої жовткового стебла.
Дивертикул Меккеля у дітей відноситься до найбільш частих вроджених захворювань шлунково-кишкового тракту. Серед 10 459 пацієнтів дитячого віку його частота склала 2.2%. У великих клініках дитячої хірургії за 20 років оперуються до 445 пацієнтів з патологією дивертикулу Меккеля.
Дивертикул Меккеля - істинний дивертикул, утворений за рахунок всіх шарів стінки клубової кишки. Зазвичай він розташовується на протівобрижеечном краї клубової кишки приблизно в 60 см від ілеоцекального кута. Кровопостачання дивертикулу здійснюється за рахунок парних желточних судин, з яких ліва артерія має зворотний розвиток, а права артерія зберігається як верхня брижова артерія. Залишок первинної правої желточной артерії відбувається безпосередньо з брижової артерії і кровоснабжает дивертикул. Кровопостачання його унікально в тому відношенні, що судини до дивертикули проходять над серозної оболонкою клубової кишки, закінчуючись на протівобрижеечном краї у верхівки дивертикулу. Однак судини, які беруть участь в кровопостачанні дивертикулу, можуть тривати на черевну стінку або вони можуть існувати у вигляді фіброзного тяжа, поєднуючи клубову кишку з областю пупка. Верхівка дивертикулу може залишатися фіксованою до основи брижі клубової кишки фіброзними спайками.
У половині всіх випадків в дивертикулі Меккеля у дітей відзначається ектопія тканин, з яких до 80% виявляється ектопія слизової оболонки шлунка і у 5% - підшлункової залози. Для дивертикулу Меккеля Характерним є «правило двійок»: 2% частоти в популяції, розташовується в 2 футів від ілеоцекального кута, близько 2 дюймів довжини і близько 2 см в діаметрі, має 2 типу ектопірованной тканини, співвідношення між хлопчиками і дівчатками 2: 1, зазвичай клінічно проявляється до 2 років життя.
Поєднання дивертикулу Меккеля з іншими аномаліями розвитку
Відзначається висока частота дивертикулу Меккеля при атрезії стравоходу (в 6 разів), аноректальних аномаліях (в 5 разів) і різних неврологічних захворюваннях (в 3 рази). У 25% дітей з омфалоцеле виявляються залишки жовткового протоки. У пацієнтів з хворобою Крона в 3 рази частіше виявляється дивертикул Меккеля.
Симптоми дивертикулу Меккеля у дітей
Симптоми дивертикулу Меккеля завжди служать ознаками його ускладнень. Наступні ускладнення дивертикулу Меккеля спостерігаються у дітей: кровотеча, кишкова непрохідність, запалення, пухлини.
Кровотеча служить найбільш частим клінічним проявом дивертикулу Меккеля у дітей у віці до 4 років, складаючи до 22% від усіх детой з даною аномалією кишечника.
Безболісне ректальні кровотеча буває типовим для дивертикулу Меккеля, яке проявляється у вигляді мелени і характеризується баріться, чорним стільцем. Колір кров`яних виділень може варіювати від яскраво-червоного до чорного, дегтеобразного або бути у вигляді «смородинового желе». Приховане кровотеча буває дуже рідко, навпаки, воно може бути масивне, супроводжуючись клініко-лабораторними ознаками анемії.
Механізм кровотечі з дивертикула Меккеля пов`язаний з його пептическим виразкою через секреції соляної кислоти клітинами ектопірованной слизової оболонки шлунка. Клубова кишка на відміну від шлунка не здатна послаблювати дію соляної кислоти, що призводить до виразки. Типова локалізація таких виразок в підставі дивертикулу на кордоні ектопірованной слизової оболонки шлунка і нормальної слизової оболонки клубової кишки.
Кишкова непрохідність є по частоті другим ускладненням дивертикулу Меккеля:
- інвагінація кишок, обумовлена дивертикулом Меккеля, проявляється у дітей перших років життя блювотою, нападами болю в животі, кров`яними виділеннями з прямої кишки, пальпованою пухлиноподібним освітою в черевній порожнині;
- кишкова непрохідність, викликана заворотом, клінічно протікає найбільш важко і характеризується раптовими нападами болю в животі. Інтенсивність болю в животі така, що у дитини може бути шокоподібний стан;
- странгуляційної вид кишкової непрохідності, викликаний персистирующими судинними або жовтковими залишками, також клінічно характеризується нападами болю в животі, блювотою, яка може бути каловой при прогресуванні захворювання.
Дивертикулит Меккеля у дітей клінічно аналогічний гострого апендициту. Запалення дивертикула Меккеля розвивається внаслідок тривалої затримки його вмісту або обструкції його просвіту. Не виключається виразкова природа запалення внаслідок виразки оболонки шлунка. Можливо, причиною запалення дивертикулу служить його частковий або повний перекрут з порушенням кровопостачання і вторинним запаленням.
Перфорація дивертикулу Меккеля може бути викликана прогресом запалення в ньому, виразкою ектопірованной слизової оболонки шлунка.
Клінічна картина перфорації дивертикулу Меккеля аналогічна для перфорації будь-якого полого органу і характеризується симптомами генералізованого перитоніту.
Пухлини дивертикулу Меккеля зустрічаються дуже рідко, з частотою від 0,5 до 1,9%. Вони можуть бути доброякісними (липома, нейром`язова і судинна гамартома) і злоякісними (карциноид, аденокарцинома). Карціноід дивертикулу Меккеля клінічно аналогічний аппендікулярних карциноида. Однак імунофенотипових і біологічно він ближче до тонкокишечного карциноида, який має більш високий ступінь метастатической активності, ніж карциноид червоподібного відростка. Клінічна маніфестація пухлин дивертикула Меккеля найрізноманітніша. Вони можуть проявлятися симптомами перфорації полого органу, кровотечею, кишкової непрохідності.
Діагностика дивертикула Меккеля у дітей
Золотим стандартом в діагностиці дивертикулу Меккеля, ускладненого кровотечею, можна вважати сцинтиграфию з використанням ізотопів (технецій пертехнетатом). Висока діагностична чутливість цього методу заснована на тому, що у 95% пацієнтів, що кровоточить дивертикул містить в собі ектопірованного слизову оболонку шлунка, здатну накопичувати ізотоп. Б нормі висока концентрація ізотопу визначається в шлунку і сечовому міхурі. Позитивний висновок про діагноз робиться в разі накопичення ізотопу крім зазначених органів. Найбільш часто накопичення радіонукліда при дивертикулі відзначається в правому нижньому квадранті живота. Діагностичну точність сцинтиграфії можна підвищити використанням пентагастрина, здатною посилювати поглинальну здатність слизової оболонки шлунка, або глюкагону для гальмування перистальтики кишечника і затримки ізотопу в дивертикулі.
Наступним етапом в діагностиці кровоточить дивертикула Меккеля у дітей служить лапароскопія, особливо при негативних висновках сцинтиграфії і триваючій кровотечі.
УЗД при дивертикулі Меккеля виявляється корисним у 50% дітей з дивертикулитом.
Лікування дивертикула Меккеля у дітей
Хірургічне видалення дивертикула Меккеля служить методом вибору в лікуванні ускладнених форм. Однак є протиріччя в тактиці лікування при випадковому виявленні дивертикулу під час операцій з приводу інших операцій.
Існує думка, що дивертикул Меккеля повинен бути вилучений у всіх випадках при його ускладненні. При ускладнених формах гострого апендициту випадково виявлений дивертикул Меккеля повинен бути залишений, тоді як при неускладнених формах гострого апендициту інтактний дивертикул повинен бути знищений.
Резекція ускладненого дивертикула Меккеля у дорослих пацієнтів супроводжується в 0,2% випадків ускладненнями і в 0,04% - летальністю. Тоді як при резекції випадково виявленого неускладненого дивертикула частота ускладнень складає 4,6%, а частота летальності - 0,2%.
Відео: Ниркова колька у дітей причини?
Хірургічне лікування з приводу дивертикула Меккеля у дітей полягає в його резекції (дівертікулектомія) або в резекції частини клубової кишки разом з дивертикулів і подальшим ентероанастомозом. Операція може бути виконана лапаротомного доступом або лапароскопічно.
При виборі методу хірургічного лікування слід пам`ятати про те, що існує небезпека залишення ділянок ектопірованной слизової оболонки шлунка або у випадках кровотечі - збереження укритих виразками тканин на брижове краї кишки. Наприклад, короткий дивертикул довжиною менше 2 см завжди має більш широке поширення ектопірованной слизової оболонки шлунка, з ураженням всього дивертикулу і його заснування (до 60% всіх випадків). Ця обставина може обмежувати застосування лапароскопії в резекції дивертикулу Меккеля.
Безсумнівно, лапароскопія служить мінімально інвазивних методом в діагностиці та лікуванні дивертикула Меккеля у дітей. Довгий дивертикул на вузькому підставі може бути видалений з використанням методу лапароскопічної апендектомії. Однак короткі дивертикули з широкою основою доцільно резецировать в межах незмінених ділянок клубової кишки з подальшим ентероанастомозом по типу кінець в кінець.
