Залишок кишково-жовткового або пупкової-кишкового протоки - анатомічні варіанти і помилки в практиці лікаря

Залишок кишково-жовткового або пупкової-кишкового протоки (Меккеля дивертикул). Кишково-жовтковий проток при нормальному розвитку зародка до 6-8-му тижні стає непрохідним. При затримці зворотного розвитку епітеліальний порожнистий трубчастий хід між тонкою кишкою і пупковим кільцем зберігається повністю або частково. По ходу колишнього кишково-жовткового протоки утворюються такі зміни: повний пупковий свищ, дивертикул Меккеля, неповний пупковий свищ і дивертикул Меккеля, що з`єднуються тяжом ентерокістома. Строкатість цих залишкових утворень, що викликають ряд хронічних, загострюються і гострих патологічних процесів, зобов`язує знати всі основні форми і їх топографо-анатомічні взаємовідносини з органами черевної порожнини і черевної стінкою.
Дивертикул Меккеля зазвичай розташовується в 30- 50 см від місця впадання тонкої кишки в сліпу і виявляється в 2% випадків. Іноді він досягає довжини 29 см і являє сліпий відросток кишки, що має просвіт і стінку, що складається з слизової, м`язової і серозної оболонок. Неповна інволюція кишково-жовткового протоки може виявлятися у вигляді пупкових «гранульом» або пупкових свищів. Гістологічне обстеження видалених «гранульом» виявляє наявність тканини з елементами слизової оболонки кишки. Практичний висновок: при пупкових «гранулемах», свищах, при запальних процесах в області пупка, а також при кровотечі з пупка необхідно проаналізувати всю клінічну картину, не забуваючи про різні форми неповного зворотного розвитку кишково-жовткового протоки (наприклад, Меккеля дивертикул).
Меккеля дивертикул розташовується не тільки вільно, але може бути фіксований в ділянках черевної порожнини до різних органів, частіше до брижі. Фіксований дивертикул може викликати гостру або хронічну непрохідність з наступним перитонітом (обмеження фіксованим дивертикулом, здавлення кишкової петлі, заворот і інвагінація дивертикула). У самому дивертикулі розвиваються різні процеси - дівертікуліти, фістули.
Одним із симптомів, які спостерігаються при різних захворюваннях кишечника, а також при наявності дивертикулу Меккеля, є кишкові кровотечі, що спостерігаються у дітей раннього віку. Ці кровотечі розвиваються при пептичних виразках дивертикулу, бувають раптовими і значними. Кровотечі з пептичних виразок дивертикула Меккеля у дітей раннього віку описані Д. Б. Авідоном (1955) і Г. А. Баірова (1955).
Запальні захворювання дивертикулу Меккеля по своїй клінічній картині близькі до запалення червоподібного відростка у всіх його стадіях, починаючи з катаральної форми і закінчуючи гангреною відростка і його перфорацією. Дівгргікуліт може також завершуватися перфорацією і перитонітом. П. Поппе (1937) відзначила такий результат у 2 хворих з 6.
А. Г. Земляний (1967) наводить випадок видалення меккельова дивертикулу у хворої 17 років, надійшла з діагнозом гострого апендициту. В рану був виведений відросток довжиною 8 см і товщиною близько 2 см. Брижа була виявлена. Застосована звичайна техніка видалення відростка. Гістологічне дослідження показало, що слизова оболонка така ж, як в тонкій кишці. Патологоанатом прийшов до висновку, що присланий для дослідження «відросток є дивертикулом тонкого кишечника. Через 48 днів хвора надходить з типовим приступом апендициту. Вилучений флегмонозно змінений відросток.
Е. В. Мазурик (1963) повідомив про пробиття виразкову хворобу меккельова дивертикулу, прийнятої за гострий перфоративного апендицит. Хвора 7 років доставлена з діагнозом: гострий апендицит. Діагноз до операції: гострий апендицит, перитоніт. При операції встановлено, що червоподібний відросток не змінений. У черевній порожнині мутний випіт. При ревізії клубової кишки в 30 см від місця впадання в сліпу виявлений конусоподібної форми Меккеля дивертикул на широкій основі, довжиною 4 см. На передній поверхні дивертикулу є перфоративное отвір 0,2х0,3 см. Клиновидні висічення кишкової стінки з дивертикулом, типова апендектомія. При огляді дивертикулу з боку слизової оболонки виявлено виразка розміром 0,2x0,3 см.
Л. І. Сирті (1955) наводить два спостереження, які стосуються меккельова дивертикулів. Одне з них стосується дитини 7 років, оперованого але приводу гострого апендициту. У ропу виведений «відросток» незвичайної мешковидной форми довжиною 7 см. На верхівці його - проривної отвір. «Відросток» був знищений. Через 13 днів повторна операція з приводу кишкової непрохідності. У правої клубової області виявлено червоподібний відросток і міжкишковий абсцес, що розташовується в кінцевому відділі клубової кишки, на якій є кисетний шов, накладений при видаленні «відростка» - меккельова дивертикулу. Проведено видалення нормального червоподібного відростка. Одужання.
Для того щоб не сплутати червоподібний відросток з меккельова дивертикулом, треба мати на увазі, що у останнього, як правило, не буває брижі і він ніколи не відходить від товстої кишки.
Показова помилка, вчинена недостатньо досвідченим лікарем і описана М. Д. Верьовкін (1936). Хворий 27 років поступив з явищами аппендикулярного прободного перитоніту. Операція підтвердила діагноз перитоніту, але перфорації червоподібного відростка не було. Апендектомія. Через 2 години смерть. На розтині виявлено гангрена дивертикулу Меккеля.
Як показали статистичні дані Д. П. Чухриенко (1953), дивертикул Меккеля є досить частою причиною кишкової непрохідності, хоча про існування його іноді забувають.
Н. В. Воскресенський (1938-1939) спостерігав два випадки злоякісного переродження меккельова дивертикулу.
Чоловік 57 років поступив з діагнозом: гострий живіт. Оперований на 3-й день. Діагноз: гострий перитоніт нез`ясованої етіології. Серозно-фібринозний випіт з калових запахом. Від петлі топкою кишки відходить пухлина розміром 6,5X4,5 см, приріст до очеревині. Перфоративное отвір розташовується на лінії переходу стінки кишки в пухлину дивертикулу. Резекція кишки. При явищах наростаючої калового перитоніту хворий помер. Гістологічне дослідження: веретеноподібна саркома.
Жінка 46 років поступила з діагнозом: дермоїдна кіста яєчника (діагноз встановлений гінекологом). При пальпації живота визначається щільна пухлина. Операція. Пухлина виходить з стінки топкою кишки і пухкими тяжами спаяна з широкими зв`язками матки. Резекція кишки з пухлиною. Розмір пухлини 14gt; lt; 13Х6,5 см. При розрізі кишки по брижових краю виявлено отвір круглої форми, оточене оболонкою і провідне в пухлину. В отвір і канал вільно проходить вказівний палець. Гістологічне дослідження: веретенообразноклеточная саркома. Гладке загоєння. Хвора виписана для амбулаторного спостереження.