Спаечная непрохідність

Особливою різновидом непрохідності кишечника, в основі якої є механічний фактор, є спайкова непрохідність.

Причиною її у більшості хворих є запальний процес очеревини, перенесені операції і тупі травми живота. В основі цієї патології лежить надмірний розвиток спайок і зрощень черевної порожнини. Широту зрощень залежить від ступеня травматизації органів, поширеності запального процесу і реактивності організму.

За морфологічною будовою спайки і зрощення являють собою різні стадії рубцювання. Вони складаються з колагенових і еластичних волокон, що йдуть зазвичай в одному напрямку. Спайки і зрощення частіше зустрічаються в нижньому правому квадранті черевної порожнини.

Непрохідність від спайок - єдиний її вид, частіше зустрічається у жінок. Спаечная непрохідність буває странгуляційної (44,2%), обтураційній (16,3%) і змішаної (39,5%) - остання має не тільки тип механічної непрохідності, але і динамічної.

Странгуляционная непрохідність розвивається при обмеженні кишки широкої або площинний спайкою, тяжем сальника або іншим органом. Спаечная странгуляціонная непрохідність може поєднувати в собі явища ущемлення завороту і здавлення кишечника. спайковий процес іноді створює умови для обмеження кишки кишкою. Спаечная непрохідність можлива при різкій деформації кишки і перетискання її спайкою без явищ розлади кровообігу. Деформуватися можуть петлі, фіксовані до післяопераційного рубця передньої черевної стінки, до матки і її придатків, червоподібного відростка, жовчного міхура. Непрохідний може наступити при фіксації кишкової трубки по типу двостволки (частіше печінковий і селезінковий кути товстої кишки). В такому випадку спайкова непрохідність, майже, як правило, протікає по типу відносної, рецидивуючої непрохідності кишечника, потім дає повну картину непрохідності.

діагностика зазвичай не представляє труднощів. В анамнезі є вказівки на перенесене в минулому оперативне втручання, травму або запальне захворювання і рецидиви нападів відносної непрохідності.

Післяопераційну непрохідність слід ділити на:

• ранню первинну післяопераційну
• ранню вторинну післяопераційну
• пізню післяопераційну

Рання первинна післяопераційна непрохідність не завжди буває спайкової, але може бути динамічною, механічної, змішаної. Часто вона представляє великі труднощі діагностики, оскільки розвивається при післяопераційному парезі і незакінчений запальному процесі в очеревині. Ознаки непрохідності у таких хворих пояснюють зазначеними явищами, що тягне за собою затримку оперативного втручання. При розвитку післяопераційної пневмонії труднощі ще більше збільшуються. Рання первинна післяопераційна непрохідність динамічного характеру проходить без повторного оперативного втручання, а механічні та змішані форми вимагають релапаротомии. Ця форма непрохідний становить 1,8%.

Рання вторинна післяопераційна непрохідність виникає при відновленній функції кишечника, порушеною травмою при операції. До кінця першого тижня після операції, коли вже був кал, відходили гази, розвивається картина непрохідний кишечника- остання може бути обтураційній (здавлення кишки інфільтратом, абсцесом), странгуляційної (обмеження під тяжем) і змішаної, коли є і механічна перешкода і парез певної ділянки кишки. На цю форму припадає 4,6%.

Пізня післяопераційна непрохідність починається зазвичай, коли запальні явища відсутні і про зв`язок її з колишньою операція не думают- вона, як правило, буває механіческой- на неї припадає 93,6% усієї спайкової непрохідності.

При запальних процесах спайкова непрохідність може розвинутися одночасно з гострим запальним процесом, через кілька днів після його початку, а може виникнути і через кілька десятків років.

Поєднання спайкової непрохідності з гострим апендицитом зустрічається приблизно один раз на кожні 100 операцій з приводу апендициту. Її можна розділити на наступні форми.

Непрохідний при наявності червоподібного відростка:

• рання первинна форма - зазвичай виникає разом з нападом гострого апендициту і носить характер поєднання механічної і динамічної форм;
• рання вторинна форма - на грунті аппендикулярного інфільтрату або абсцесу;
• пізня форма - в результаті передаються статевим шляхом після перенесеного гострого апендициту. Це найбільш часта форма.

Непрохідний після апендектомії:

• рання форма виникає в перші години і нашаровується на картину ще незатіхшего запального процесу;
• пізня форма - нічим особливим не відрізняється від спайкової непрохідності взагалі.

Труднощами для діагностики є непрохідний після операції. Затримка стільця, неотхожденіе газів, здуття живота, напади переймоподібних болів, хворобливість черевної стінки при пальпації можуть розцінюватися не як явища виникла непрохідності кишечника, а як тимчасовий парез або перитонеальні явища незатіхшего запального процесу.

Пізня форма настає зазвичай, коли хворими вже забута перенесена в минулому апендектомія.

При поєднанні спайкової непрохідності кишечника із запаленням придатків матки, пери і параметрия виділяють ті ж форми, що і при поєднанні непрохідності після видалення відростка.

Перебіг спайкової непрохідності за типом відносної з приватними рецидивами сприяє тому, що люди пізно звертаються за допомогою, в пізні терміни надходять в стаціонар. іноді лікарі на прохання хворих замість термінової госпіталізації в стаціонар витримують їх на дому. Після доби від початку хвороби надходять в стаціонар 52% хворих, а 25% - через дві доби і більше.

Перебіг спайкової непрохідності залежить від форми і рівня перешкоди. Найбільш частим місцем перешкоди є клубова кишка.

Лікування спайкової непрохідності

Лікування - оперативне. При відсутності некрозу кишки основними прийомами є:

• розсічення і роз`єднання спайок, які б або деформують кишку;
• розсічення спайок, видалення патологічного вогнища, що призвів до їх утворення (апендектомія);
• внутрішнє, обхідний міжкишкових сполучення при великих площинних сращениях, хоча більш правильно виробництво резекції запаяної кишки, так як вимкнений ділянку сам може дати рецидив.

При розтині і роз`єднання спайок в 4,2% випадків порушується очеревинної покрив кишки, чому потрібно перитонизация. Іноді доводиться накладати свищ на роздуту кишкову петлю, так як через просторості зрощень усунути непрохідний іншими методами не представляється можливим.

При некрозі основний метод лікування - резекція кишки. Післяопераційна летальність при спайкової непрохідності - 15-18%. У деяких хворих, що надходять з явищами спайкової непрохідності, при операції розтинають кілька спайок. Однак незабаром кількість спайок ще більш збільшується і операція виявляється марною. Це випадки так званої спайкової хвороби, оперативне лікування якої сумнівно.