Лапароскопічне видалення дивертикула меккеля
Відео: Хірургія
Лапароскопія використовувалася раніше переважно в гінекологічній хірургії, в даний час стала основною технологією в багатьох областях хірургії. У минулому десятилітті в зв`язку з технологічним прогресом і зростанням досвіду лапароскопічних хірургів показання до лапароскопії при операціях на тонкій кишці значно розширилися. Лапароскопія в даний час застосовується при різних захворюваннях тонкої кишки: непрохідності, дивертикулі Меккеля, перфорації, сторонніх тілах, вродженої мальротация і раку. Незважаючи на відмінність цих патологічних станів, основою їх лікування є резекція тонкої кишки.
Техніка резекції тонкої кишки розвивалася протягом останніх 10 років. На перших порах тонку кишку завдяки її мобільності витягували через розширене троакарное отвір і екстракорпоральне проводили резекцію кишки і формували анастомоз, потім кишку з анастомозом занурювали в черевну порожнину. Винахід лапароскопічних зшивачів, а також електрохірургічний систем для коагуляції і різання на основі термальної енергії привело до стандартизації інтракорпорального анастомозу. У цій статті описано техніку резекції тонкої кишки і формування анастомозу, а також її застосування при такому захворюванні, як дивертикул Меккеля.
АНАТОМІЯ
Тонка кишка складається з дванадцятипалої, тонкої і клубової кишки, має довжину близько 7 м (275 дюймів). Дванадцятипала кишка має форму С-образної трубки довжиною приблизно 25 см, яка простягається від воротаря до зв`язки Трейтца. Вона ділиться на чотири відділи: верхній, що включає цибулину дванадцятипалої кишки-спадний, який розташований ретроперитонеально і приймає протоки підшлункової залози і жовчні протокі- ретроперитонеальний горизонтальний відділ, який перетинають верхні брижових сосуди- і останній - висхідний відділ. Дуоденоею- ний перехід підвішується зв`язкою Трейтца, що розділяє відділи тонкої кишки, розташовані ретроперитонеально і интраперитонеально. Худа і клубова кишка прикріплені до задньої черевної стінки за допомогою брижі, що представляє собою складку очеревини у вигляді віяла довжиною приблизно 15 см, яка забезпечує мобільність вну трібрюшінно розташованої тонкої кишки. У брижі проходять кровоносні судини (гілки верхньої брижової артерії і притоки ворітної вени), лімфатичні судини, нерви вегетативної і соматичної нервових систем. Парасимпатичну іннервацію забезпечує задній стовбур блукаючого нерва, симпатичну - верхній брижових вузол. Соматична чутлива іннервація виходить з внутренностних нервів (ТІХ-ТХ).
ЕМБРІОЛОГІЯ дивертикулів Меккеля
Дивертикул Меккеля, названий по імені Йоганна Фрідріха Меккеля, німецького анатома початку XIX ст., Є залишком омфаломезентеріального протоки, яка не піддався облітерації і інволюції на ранньому терміні гестації. Приблизно в 90% таких випадків утворюється справжній дивертикул, розташований на протівобрижеечном краї тонкої кишки, - дивертикул Меккеля. Парні жовткові артерії йдуть поруч з омфаломезентеріальним протокою від аорти до жовткового мішку. Права желточная артерія стає верхньої брижової артерією, а ліва зазвичай піддається інволюції на 7-му тижні гестації. По зовнішній поверхні дивертикулу Меккеля зазвичай проходить велика артерія, яка є патологічним рудиментом правої желточной артерії.
ПАТОФІЗІОЛОГІЯ
Епідеміологія і будова дивертикулу Меккеля легко запам`ятовуються за допомогою «правила двох». Дивертикули Меккеля зазвичай зустрічаються у 2% популяції, мають довжину 2 дюйма, частіше розташовані на відстані 2 футів від ілеоцекального клапана і можуть містити 2 типу ектопірованной слизової оболонки: шлункову і панкреатичну. Дивертикул Меккеля - найбільш часта вроджена аномалія шлунково-кишкового тракту. Його наявність супроводжується 6% ризиком розвитку протягом життя таких ускладнень, як кишкова непрохідність, інвагінація, дивертикулит і кровотеча.
КЛІНІЧНА КАРТИНА
Найбільш частими клінічними ознаками симптоматичного дивертикулу Меккеля є кровотеча, кишкова непрохідність і дивертикуліт. У нещодавно проведеному огляді 1476 пацієнтів клініки Мейо 38% дорослих мали симптоми кровотечі, 34% - кишкової непрохідності і 28% - дивертикулита. У дітей кишкова непрохідність відзначалася в 40%, кровотеча - в 31% і дивертикуліт - в 29% випадків.
Ускладнення, пов`язані з дивертикулом Меккеля
обструкція
дивертикулит
Кровотеча з нижніх відділів шлунково-кишкового тракту
Омфаломезентеріальная фістула
грижа Литтре
Інвагінація / заворот
перфорація
кровотеча
Зазвичай дивертикул Меккеля не має чітких симптомів і часто є випадковою знахідкою під час операції або рентгенологічного дослідження, яке проводять з приводу іншого захворювання. Клінічні симптоми ускладнень дивертикула Меккеля найбільш часто виникають у дітей (в 60% випадків) у віці до 10 років. Кровотеча - найчастіше ускладнення дивертикулу Меккеля в дитячій популяції і найбільш часта причина шлунково-кишкових кровотеч у дітей. Кровотеча виникає внаслідок утворення пеп- тичної виразки тонкої кишки, викликаної наявністю ектопічної слизової патології шлунка в дивертикулі. Диференціальну діагностику проводять з іншими можливими причинами кровотечі з нижніх відділів травного тракту: инвагинацией, поліпами і запальними захворюваннями кишечника.
Кишкова непрохідність
Кишкова непрохідність - друга за частотою ускладнення дивертикулу Меккеля, яке зазвичай виявляють у дітей старшого віку і у дорослих. Кишкову непрохідність можуть викликати такі стани, як інвагінація або заворот навколо спайок або обмеження в паховій або бедренном грижового мішку (грижа Літтре). У дітей кишкова непрохідність також може бути пов`язана з инвагинацией дивертикулу, яка зазвичай проявляється интермиттирующей спастичним болем в животі і темно-червоним стільцем у вигляді малинового желе. У дорослих симптоми обструкції, викликаної дивертикулом Меккеля, не відрізняються від симптомів інших захворювань, що викликають тонкокишечную непрохідність, за винятком того, що пацієнт може не мати в анамнезі абдомінальних операцій. Клінічно кишкова непрохідність характеризується блювотою жовчю, здуттям живота і запором. Діагноз встановлюють на основі фізікального обстеження, рентгеноконтрастних досліджень тонкої кишки з контрастом, ентероклізми. В якості причини кровотечі з нижніх відділів шлунково-кишкового тракту у дорослих дивертикул Меккеля випереджає рак, дивертикулез і запальні захворювання кишечника. У дорослих кровотеча частіше проявляється меленою, а диференціальну діагностику проводять з вищевказаними захворюваннями.
дивертикулит
Запалення дивертикула Меккеля викликає клінічні симптоми, аналогічні симптомам апендициту. Диференціальну діагностику проводять також з холециститом, хворобою Крона і виразковою хворобою. При дівертікулектоміі відзначається досить висока летальність (6%), що часто пов`язано з пізньою діагностикою цього захворювання.
Радіологічного МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ
Діагностика дивертикула Меккеля може бути важким. Оглядовий знімок черевної порожнини вважається ненадійним. Що стосується досліджень з барієм, то більш точним, ніж традиційний пасаж барію, є ен- тероклізма, яка дозволяє в достатній мірі розтягнути тонку кишку, що покращує візуалізацію ураженого сегмента. Роль КТ обмежена, оскільки за допомогою томографії важко диференціювати дивертикул Меккеля від нормальної петлі кишечника. Однак такі ускладнення дивертикулу Меккеля, як запалення або інвагінація, дозволяють легко виявити його на КТ. Діагноз може бути встановлений за допомогою радіоізотопного сканування з 99тТс-пертехненатом, який переважно накопичується і секретується клітинами шлунковогоепітелію, наявного в дивертикулі. У таких пацієнтів ключем до діагнозу може бути діагностична лапароскопія.
Крім дивертикулу Меккеля, є безліч свідчень до лапароскопії при захворюваннях тонкої кишки. Її застосовують при лікуванні кишкової непрохідності, інвагінації, завороту кишок, ішемічному ураженні кишечника, сторонніх тіл, вродженої мальротация і злоякісних пухлин. Накладення тонкокишечних анастомозів лапароскопически дозволяє набути досвіду, необхідний при більш складних операціях, таких як лапароскопічні шлункові обхідні анастомози.
ТЕХНІКА ОПЕРАЦІЇ лапароскопічне видалення дивертикула Меккеля
Хірургічний доступ до тонкій кишці залежить від місця розташування патологічного ділянки, що впливає на вибір місця для введення троакара. Існує сім етапів резекції тонкої кишки: доступ в черевну порожнину, огляд тонкої кишки на всьому протязі для виявлення основної та супутньої патології, розсічення всіх спайок, створення «вікна» в брижі, накладення степлера на кишку, розсічення брижі патологічного сегмента кишки, витяг препарату, формування тонкокишечного анастомозу і зашивання дефекту брижі. Первинний троакар вводять в області пупка, а вторинні (5-міліметрові троакари) - під візуальним контролем в різних точках, що надає цьому доступу гнучкість.
Доступ в черевну порожнину поруч з пупком за допомогою закритого (голка Вереша) або відкритого (троакар Хессона) методу. Через пупковий порт вводять лапароскоп після инсуффляции С02 до тиску 15 мм рт.ст. Два порти встановлюють в правих відділах живота. Один з них - 12-міліметровий порт для степлера. Додатковий 5-міліметровий порт для асистента вводять в лівій половині живота. Після установки троакаров здійснюють ревізію черевної порожнини для пошуку патології. У місці планованого перетину кишки тупим шляхом формують «вікно» в брижі. Тонку кишку перетинають 2,5-міліметровим лінійним степлером, проведеним через «вікно» в брижі. Накладають шов для зіставлення двох ділянок кишки перед формуванням анастомозу. Якщо шов накладено правильно, він також забезпечить зміцнення лінії механічного шва анастомозу. Брижі видаляється ділянки кишки розсікають за допомогою електрохірургічного пристрою. Для розкриття просвіту кишки використовують електрохірургічний гачок. Кишку необхідно розкривати з обережністю, щоб не пошкодити її задню стінку. Для відновлення безперервності кишки використовують 2,5-міліметровий лінійний степлер довжиною 60 мм. Для зашивання залишився в кишці отвори використовують безперервний шов. Для однорядного шва зазвичай беруть розсмоктується нитку, наприклад 2-0 «Polysorb» (US Surgical, Norwalk, CT). В якості альтернативи можна закрити цей дефект додатковим рядом дужок. Для зашивання залишився в кишці отвори можна використовувати шви або дужки. При ручному шві перший накладають у кінця анастомозу, створеного для закриття дефекту. Якщо застосовують апарат з подвійною лінією дужок, то для точного встановлення степлера можна накласти додаткові шви. При цьому потрібно уникати звуження просвіту анастомозу. Для того щоб отримати анастомоз з адекватним просвітом, необхідно повністю ввести степлер в просвіт кишки. Дефект брижі зашивають нерассасивающіеся шовним матеріалом.
