Резекція шлунка при виразковій хворобі
резекція шлунка при виразковій хворобі розроблена до найдрібніших деталей і не зустрічає великих труднощів навіть у початківців хірургів, як це було ще кілька років тому, коли резекцію виробляли лише провідні хірурги клінік і лікарень.
розріз завжди краще серединний: при поперечному розрізі ніколи не можна забезпечити собі належний простір під час операції. Після ревізії черевної порожнини встановлюють показання до резекції шлунка при виразковій хворобі. При наявності видимих оком або відчутних пальцями змін в шлунку приступають до резекції. Якщо ж, не дивлячись на типовий анамнез і клінічну картину, виразки немає, то показання до резекції визначаються станом околожелудочних лімфатичних вузлів. У нормі ці вузли в малому сальнику, шлунково-ободової зв`язці не помітні. Якщо ж вони помітні, з вигляду схожі на квасолю, рожевого кольору, соковиті, то це вказує на явну патологію в шлунку. Найчастіше вони виявляються при виразках і ерозіях з запальними явищами. У таких хворих завжди слід провести резекцію, так як вона позбавляє їх від всіх страждань, а без операції зі змінами в залозистому апараті виразкова хвороба не піддається лікуванню.
У багатьох клініках перш ніж приступити до резекції виробляють харчування через тонку кишку по Спасокукоцький. Для годування беруть худу кишку на відстані 50 см від її початку. На кишку накладають кісетний шов, в центрі його виробляється прокол кишки товстої голкою. Після чого кисет зав`язують. Харчову суміш вводять шприцом в дистальному напрямку, а проксимальний ділянку кишки (щодо голки) здавлюють пальцями, щоб перешкодити затікання харчової суміші у напрямку до шлунку. Після закінчення годування голку витягують і кисет затягують остаточно, а поверх нього накладають два Z-образних шва.
Відео: Резекція шлунка. Консультант академік В.В.Кованов © gastrectomy. V.Kovanov
Найбільш часто хірурги проводять резекцію шлунка по Більрот: за типом операції I або II.
при операції Більрот I культю шлунка анастомозируют з дванадцятипалої кишкою. До цієї операції прибігають все рідше і рідше, вважаючи, що результати її гірше і ускладнення при ній зустрічаються частіше. Головним з них є звуження анастомозу і утруднення переходу шлункового вмісту в ДПК. Однак великі статистичні дані показують, що до третини всіх резекцій шлунка при виразковій хворобі виробляються по типу прямого анастомозу Більрот I. Великим прихильником цієї операції був Юдін, який вважав, що вона простіше і може бути закінчена швидше. Юдін ніколи не чув од звуження анастомозу. Дійсно, якщо правильно створити досить широкий анастомоз поздовжнім розсічення передньої стінки дванадцятипалої кишки, то цим завжди забезпечується хороша і вільна евакуація зі шлунка. Операція Більрот I показана тільки при шлункових виразках, недоречна при виразках ДПК.
Відео: ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЯ - "зателефонуйте доктору" - 20/07/2010
Більшість хірургів виробляє резекцію шлунка при виразковій хворобі за типом операції Більрот II і здійснюють її в наступній послідовності: спочатку роблять перев`язку шлунково-ободової зв`язки, потім перетинають малий сальник і після цього на дванадцятипалу кишку у воротаря накладають затискачі, між якими кишку перетинають. Тоді шлунок відкидають вліво, а куксу ДПК зашивають 2-3-рядним швом. Техніка цього шва не має великого значення, важливо тільки, щоб був забезпечений повний герметизм і надійна перитонизация кукси. На віддалену частину накладають міцний затиск і по ньому відсікають шлунок.
Між шлункової куксою і петлею худої кишки роблять анастомоз 2-рядним швом- найбільш поширений серед хірургів такий метод резекції, при якому тонку кишку проводять через розріз в брижі поперечно-ободової кишки, між короткою петлею її і нижньою частиною шлункової кукси накладають косою анастомоз по Гофмейстера -Фінстереру. Верхню частину шлункової кукси зашивають 2-3-рядним швом, а потім прикривають вільним кінцем приводить відрізка тонкої кишки.
Взагалі існує дуже багато різних варіантів резекції шлунка при виразковій хворобі.
Яку частину шлунка слід видаляти при виразці? Багато авторів вважають достатнім видалення половини шлунка, але більшість наполягає на необхідності висічення 3/4 шлунка. Ця суперечка дуже важко вирішити, так як на резекційну препараті не так просто визначити, яка ж частина органу видалена. Якщо керуватися вимірами по К. П. Сапожкова, то потрібно визнати, що у більшості хворих хірурги видаляють тільки половину шлунка. За К. П. Сапожкова, при видаленні половини лінія перетину проходить від точки малої кривизни, на 1,5 см нижче кардії, до точки на великій кривизні у початку шлунково-селезінкової зв`язки. Слід погодитися з тими хірургами, які висловлюються за максимальне видалення шлунка по малій кривизні, залишення більше половини його по великій кривизні, т. Е. За краще модифікацію Фінстерера.
Резекція шлунка при кардіологічних виразках представляє також великі технічні труднощі. У хворих найбільш вигідно посікти всю малу кривизну разом з виразкою і зашити куксу шлунка по Юдина.
При цій операції спершу накладають один шов в самій верхній частині шлункового розрізу у кардії і наступним підтягуванням за шов створюють найбільш вигідні умови для зашивання шлункової кукси.
паліативна резекція по Мадленер, при якій кардиальную виразку залишають на місці, а проводять резекцію 3/4 шлунка нижче виразки, показана у хворих, коли неможливо посікти виразку внаслідок наявності великого інфільтрату близько кардії. Спроби видалити таку виразку можуть привести до настільки значного пошкодження кардії і стравоходу, що іноді доводиться закінчити операцію тотальним видаленням шлунка. Останнє при виразці не може вважатися виправданим і до нього можна вдатися тільки при підозрі на ракове перетворення кардіальної виразки.
Більшість хірургів при резекції шлунка при виразковій хворобі користується відкритою методикою, не побоюючись забруднення черевної порожнини. Таке забруднення можливо лише при неправильній техніці, коли має місце недосконала тампонада і затікання шлункового вмісту в живіт.
А. В. Мельников не завжди вдавався при резекції шлунка до відсмоктуванню з нього і не накладав на шлунок жомов і разом з тим він ніколи не чув од від цього будь-яких несприятливих наслідків. При резекції шлунка при виразковій хворобі, коли є висока кислотність, небезпека інфікування черевної порожнини мінімальна, особливо зараз, при широкому застосуванні антибіотиків.
Мабуть, з цієї причини при резекції шлунка при виразковій хворобі не отримала широкого застосування електрохірургічна резекція по Холдіна. Метод в тому, що на шлунок накладають гофрують шлунковий жом, який має отвір в середній частині. Після відсікання резецируемой частини через отвір в гофрують жоме проводять довгу спеціальну голку. Потім затиск знімають. Кукса залишається висіти на прошитою голці. Через останню пропускають електричний струм для коагуляції судин. Після цього розсікають очеревину тонкої кишки, яку передбачалося анастомозірованной з шлункової куксою. Потім накладають серози-серозні шви між кишкою і шлунком. Через нерассеченную слизову тонкої кишки в нижньому кутку розрізу серозної її оболонки в просвіт кишки вводять лижеобразную голку з прикріпленою до неї дротиком. Голку виколюють у верхній кут розрізу серози кишки. Дріт загинають вниз і над нею накладають передній ряд серози-серозних швів. Після цього через дріт пропускають струм від хірургічної діатермії і, простягаючи дріт, розсікають слизову кишки. На місці вилучення дроту накладають 1-2 серози-м`язових шва. Після цього витягують і голку, тимчасово закривала просвіт шлункової кукси. Між шлунком і кишкою створюється отвір. При цьому способі просвіт шлунка розкривають після зшивання його стінок, що попереджають витікання вмісту.
