Лапароскопічна резекція шлунка

Лапароскопічну резекцію шлунка виконують в положенні хворого лежачи на спині з розведеними ногами. Розташування операційної бригади: Оперуючий хірург розташовується між ніг, а асистенти - по боках від хворого. Використовуваний для лапароскопічної резекції шлунка інструментарій:

Відео: Лапароскопічна резекція шлунка з лімфодіссекціей - рак шлунка

• стейплери Endo GIA 30 і / або Endo GIA 60 з касетами для прошивання тканин різної товщини;
• коагуляційний монополярний електрод у формі гачка;
• коагуляційні 5 мм ножиці типу Metzenbaum з поворотним механізмом;
• коагуляційні 10 мм ножиці типу Мауо з поворотним механізмом;
• багатозарядний кліп-аплікатор;
• затискачі Babcock;
• 5 мм диссектор типу Merryland з поворотним механізмом;
• 5 мм малотравматичні затискачі;
• пятілопастная ретрактор;
• иглодержатель;
• пінцет;
• пристрій Endo Stitch;
• синтетичний розсмоктується шовний матеріал.

Введення троакаров (по P. Goh) при лапароскопічної резекції шлунка виробляють в наступних:

Параумбілікально - для введення торцевої оптики.

За среднеключичной лінії в правому підребер`ї.

За среднеключичной лінії в лівому підребер`ї.

За среднеключичной лінії в правої клубової області.

За среднеключичной лінії в лівій клубової області.

Крім цього, можливе введення додаткового 6 троакара в Субксіфоідальний точці для введення ретрактора і трубки іригатора / аспиратора.

мобілізація шлунка

операцію завжди починають з огляду черевної порожнини, уточнення локалізації і поширеності процесу. Потім виконують мобілізацію шлунка. При операціях з приводу доброякісних захворювань мобілізацію починають зі створення електрокоагуляціонний інструментом наскрізного отвору в шлунково-ободової зв`язці кілька дистальніше проекції середини великої кривизни шлунка, під шлунково-сальникової судинної аркадою - ближче до поперечноободочной кишці. При резекції по онкологічним показаннями цей етап починається з відділення великого сальника від поперечноободочной кишки.

Відео: Лапароскопічна резекція шлунка у дитини з GIST

Сальник можна розсікати одним із способів:

Накладенням розсікають стейплеров. Використовують послідовне накладення розсікають стейплеров з 30 мм судинними касетами проксимально до рівня коротких шлункових судин і дистально - з захопленням правої шлунково-сальникової артерії. Для мобілізації великої кривизни в цих межах звичайно потрібно 6-7 касет. Цей спосіб відрізняється швидкістю і надійністю - апаратний зріз сальника кровоточить незначно і не вимагає додаткового гемостазу.

Мануально. Кращим інструментом для обробки сальника при ручному мобілізації є електрокоагупяціонние ножиці. Вони поєднують в собі три функції - діссекцію, гемостаз, розсічення. Але при значній вираженості клітковини коагуляционного потенціалу 5 мм ножиць часто не вистачає. Високу ефективність при мобілізації шлунка показали 10 мм ножиці. Вони дозволяють проводити маніпуляції в наступній послідовності:

1 - виділення пасма сальника;

2 - її коагуляція при «підвішування» на площині браншей;

3 - перетин без прицільного виділення судин.

Проводити такими ножицями надійний коагуляційний гемостаз в масі сальника можна при діаметрі судини до 2 мм. У огрядних хворих з вираженою жировою клітковиною для швидкої мобілізації краще скористатися лігуванням пасом сальника з екстракорпоральним формуванням вузлів.

Після завершення мобілізації по великій кривизні область воротаря піднімають атравматично затискачем, і на кишку під воротарем в поперечному напрямку накладають апарат, який зшиває. Виконують прошивання. При використанні 30 мм касети потрібно два прошивання. Після прошивання можлива кровотеча з лінії швів або з поруч розташованих дрібних живлять судин, що залишилися прошита. Зупинку кровотечі при цьому слід проводити кліпуванням, уникаючи електрокоагуляції, так як струм може поширюватися по скреперні шву, викликаючи некроз тканин кишки в місці прошивання.

Після перетину кишки слід кліпіровать тканину малого сальника в області правої шлункової артерії або виділяти і кліпіровать артерію з заднього доступу до перетину кишки.

Після цього малий сальник відсікають по безсудинних зоні уздовж печінки вгору до кордону резекції по малій кривизні. Дуже часто по задній стінці шлунка є спайки, їх слід розсікти електроінструментами. У випадках коли виразка шлунка пенетрирует в підшлункову залозу, дно виразки можна відсікти і залишити на залозі. При онкологічних операціях, коли потрібне видалення регіонарних лімфатичних вузлів, сальник відокремлюють до правої ніжки діафрагми. Ліві шлункові судини перетинають в цих випадках апаратом на рівні відходження артерії від черевного стовбура.

При лапароскопічної резекції 2/3 шлунка з боку електронні сумки біля стінки шлунка роблять отвір в малому сальнику, після чого ліва шлункова артерія перетинають стейплером і / або лигируют на рівні кордону резекції по малій кривизні з подальшим розтином сальника дистальніше лігатури.

У тому випадку, якщо лапароскопічну резекцію шлунка роблять з приводу високо розташованої виразки малої кривизни шлунка, ліву шлункову артерію можна перетнути не на рівні стінки шлунка, а нижче, майже на рівні відходження від чревного стовбура.

Іноді після перетину лівої шлункової артерії мобілізація стінки шлунка виявляється недостатньою, і потрібне додаткове розсічення елементів тканини малого сальника.

Перетин шлунка і накладення гастроеюноанастомоза

Даний етап лапароскопічної резекції шлунка можна виконати в двох варіантах:

повністю ендоскопічним способом;

лапароскопически-асистував способом.

ендоскопічний спосіб

Перед перетином лінію резекції відзначають на передній поверхні шлунка монополярним електродом або шляхом маркування за допомогою накладання швів-держалок з боку малої і великої кривизни. Строго по цій лінії послідовно накладають апарат. Подальше прошивання виробляють точно через кут попередньої лінії дужок. Потрібні дві 60 мм касети або 3-4 30 мм касети.

Відсічену частину шлунка тимчасово поміщають на праву частку печінки. Далі накладають гастроеюноанастомоза. Для цього вибирають ділянку тонкої кишки в 40-45 см від зв`язки Трейтца, який виводиться впередіободочно. Культ шлунка розправляють зажимами Babcock. Використовувані технічні модифікації цього етапу в основному стосуються способу фіксації петлі тонкої кишки до передньої стінки шлунка. Один спосіб передбачає утримування кишки у шлунку за допомогою затискачів, другий - за допомогою двох інтракорпорального зав`язуються швів-держалок. Утримання кишки зажимами - найбільш швидкий, здавалося б, спосіб. Однак після просіканими першої 30 мм частини анастомозу, стає ясно, що орієнтування кишки і шлунку для точного накладання другий касети досить важко і вимагає додаткового часу. Накладення швів-держалок в проекції країв анастомозу вигідно тим, що кінці ниток можна використовувати для переміщення органів, не травмуючи додатково їх стінок.

Незалежно від обраного способу фіксації, після неї в стінках шлунка і тонкої кишки роблять отвори діаметром близько 5 мм. Це краще виконувати електрохірургічним монополярним гачком або браншей ножиць, так як при цьому істотно зменшується кровотеча з країв розрізу. Після цього в отвори в стінці шлунка і кишки вводять бранші зшиває апарату і формують сполучення. Якщо хірург планує закрити залишається отвір сшивающим апаратом, то довжина анастомозу повинна бути не менше 6 см, так як при цьому січуть частина стінок анастомозіруемих органів і є небезпека звуження. При закритті залишкового отвори ручним швом або апаратом Endo Stitch можна обмежитися протяжністю анастомозу в 3 см.

Прохідність і спроможність анастомозу перевіряють за допомогою інтраопераційної гастроскопії в положенні Тренделенбурга і при заповненому рідиною подпеченочном просторі. При наявності капілярної кровотечі з лінії механічного шва можлива фіксація фрагмента гемостатичну губки.

Ентероентероанастомоз при такій модифікації резекції шлунка не накладають. Перед видаленням препарат обов`язково поміщають в пластиковий мішок, видаляють через косметично розширений параумбілікальной прокол.

Лапароскопічно асистувала резекція шлунка

Після лапароскопічної мобілізації шлунка кордону резекції по малій і великій кривизні позначають лигатурами, які інтракорпорального захоплюють затискачем. Потім визначають і захоплюють затискачем Babcock ділянку тонкої кишки, необхідний для анастомозірованія. В епігастральній ділянці зліва виконують поперечну мінілапаротомія протяжністю 4-5 см. Через цей розріз шлунок перетинається апаратом з 90 мм касетою інтракорпорального, після чого препарат витягають. Якщо мова йде про резекції 2/3 шлунка при мобільному шлунку, то після витягування шлунка через мінілапаротомія його можна відсікти екстракорпоральне. Культ захоплюють м`яким затискачем. Під контролем лапароскопа виробляють пошук петлі тонкої кишки для формування гастроеюноанастомоза.

Відео: Лапароскопічна резекція шлунка

Маркування тонкої кишки (для верифікації відвідного і приводить відділів) можлива шляхом накладення шва-держалки або коагуляционной мітки. Після цього ділянки передньої стінки шлунка і протівобрижеечного краю тонкої кишки (останній подається зсередини ендоскопічним затискачем) виводять в рану і підшивають один до одного двома вузловими серо-серозними швами. Стінки органів перфоруються електрохірургічним гачком і Анастомозирует одним прошиванням апарату з 30 мм касетою. Ендоскопічний апарат застосовується на цьому етапі тому, що його не потрібно збирати з двох частин, тобто їм зручніше маніпулювати у вузькій рані. Залишається отвір закривають ручним безперервним однорядним серозно-м`язовим швом. Рану черевної стінки пошарово вшивають, відновлюється пневмоперитонеум, проводять ревізію, санацію і дренування черевної порожнини.

з книги Ілюстроване керівництво по ендоскопічної хірургії. Ємельянов С. І.