Резекція шлунка

Резекція шлунка - операція з видалення частини шлунка. Її принцип полягає у видаленні частини органа і відновленні травного каналу шляхом формування анастомозу між шлункової куксою і дванадцятипалої або тонкої кишки.

Види резекції шлунка

за обсягом віддаленої частини - економні резекції: видалення від третини до половини шлунка-великі (типові): видалення двох третин шлунка-субтотальні: видалення 4/5 обсягу шлунка-тотально-субтотальні: видалення 90% обсягу видаляється органу і гастректомія. Обсяг резекції залежить від показань;

по розміщенню віддаленій частині - пілороантрального: видалення привратниковой і пещеристой частин-антрумектомію- дистальную резекцію шлунка-проксимальную: видалення кардіальної частини-часткову: видалення тільки ураженої частини-циркулярну, клиновидную резекції шлунка;

за способом відновлення прохідності травного канат: операції по Більрот 1 (BillrothI) і по Більрот 2 (BillrothII). При резекції по Більрот 1 після видалення дистальної частини органу кукси шлунка і дванадцятипалої кишки з`єднують за допомогою соустя "кінець в кінець". При резекції по Більрот 2 після видалення дистальної частини органу кукси шлунка і дванадцятипалої кишки зашивають, а між шлунком і худою кишкою утворюють гастроентероанастомоз по типу "бік в бік". У сучасній абдомінальній хірургії класичні варіанти резекції по Більрот 1 і Більрот 2 цієї статті не застосовуються.

Разом з тим розроблені різні модифікації вказаних видів резекції шлунка.

Типовими модифікаціями варіанти резекції шлунка по Більрот 2 є способи по Більрот, Райхель-Поліа, Хофмейстера-Фінстереру, Бальфура, Ру, Мойніхену.

Відео: Поздовжня резекція шлунка

показання

Абсолютні показання: (злоякісні новоутворення, стеноз воротаря різної етіології, доброякісні новоутворення, малігнізованих виразки, кровотечі, які неможливо зупинити засобами консервативної терапії).

Відносні показання: (хронічні виразки шлунка, що не піддаються консервативної терапії-проривні виразки в ранні терміни-поліпи).

хід операції

Положення хворого: на спині з підкладеним нижче кутів лопаток валиком. Оперативний доступ: верхня серединна лапаротомія від мечоподібного відростка вниз з продовженням її нижче пупка.

Техніка резекції шлунка. Для визначення розмірів частини шлунка, яку планують видалити, застосовують спеціально розроблені для цього орієнтири. Так, у разі резекції половини шлунка, 2/3, 3/4 орієнтиром є точка на малій кривизні, відповідна кордоні між верхньою третю і середньою третиною шлунка, т. Е. Місця поділу лівої шлункової артерії на передні гілки і задні гілки. З цієї точки ведуть три лінії в напрямку великої кривизни шлунка: одну - до кордону між лівою третю і середньою третиною шлунково-ободової зв`язки, яка відокремлює половину шлунка-іншу - до середини лівої третини шлунково-ободової зв`язки, яка відділяє дві третини органу- третю лінію - до переходу шлунково-селезінкової зв`язки в шлунково-ободову, що відокремлює три чверті видаляється органу.

Резекція шлунка - лінія розрізу проводиться від правої півкола стравоходу біля переходу його в кардіо до великої кривизни між шлунково-селезінкової зв`язкою і шлунково-ободової зв`язкою.

При дистальної резекції шлунка виконують такі основні етапи операції:

1 етап резекції шлунка - мобілізація:

Відео: Резекція шлунка по Більрот 2 в модифікації Гофмейстерра Фінстерера

Проводять ревізію органів черевної порожнини, визначають операбельность. Відокремлюють великий сальник на всій його довжині від поперечної ободової кишки, виділяють ліву шлункову артерію, перев`язують її шовковими нитками, перетинають між зажимами і знову перев`язують.

Відокремлюють великий сальник від проксимальних відділів великої кривизни. При цьому перетинають і перев`язують біля стінки шлунка гілки, що відходять від основних стовбурів шлунково-сальникових судин. При збереженні лише 25% проксимального відділу шлунка відділення великого сальника від великої кривизни з перев`язкою і перетином судин дистальніше тіла шлунка не проводять.

Знаходять праву шлункову артерію в місці, де вона відходить від власної печінкової артерії, перетинають її між зажимами і перев`язують.

Уздовж проксимальних відділів малоїкривизни розсікають шлунково-печінкову зв`язку, лінію розрізу продовжують вгору, вздовж стравоходу, на 2 см проксимальніше стравохідно-шлункового з`єднання. Малий сальник відокремлюють від печінки і відтягують донизу, вздовж печінково-дуоденальної зв`язки.

Після відсікання малого сальника визначають рівень резекції органу.

2 етап резекції шлунка - відсікання:

Відео: схуднення на 51 кг після СЛИВ (ПРЖ, поздовжня резекція шлунка), відгук

На шлунок поперечно накладають жом Пайра так, щоб його кінець знаходився в точці, розташованій на 4 см дистальніше стравохідно-шлункового з`єднання по малій кривизні. Паралельно йому і трохи проксимальніше, з боку великої кривизни, на відстані 4 см від нього, накладають затискачі, між якими з допомогою електрокаутера розрізають стінку шлунка.

Після того як лінія розрізу стінки шлунка буде доведена майже до кінчика першого затиску, накладають ще один зажим так, щоб його кінчик був на 2 см дистальніше стравохідно-шлункового з`єднання, потім перетинають шлунок між жомом Пайра і іншим затискачем.

Оскільки анастомоз формують однорядними вузловими серозно-м`язовими швами, необхідно досягти гемостазу за допомогою ретельної каутеризації лінії зрізу так, щоб з`явився чіткий струп, який поширився б за анастомозний затиск.

Тильну частину шлунка з накладеним на неї затискачем Пайра і великим сальником відводять вгору, оголюючи при цьому проксимальний відділ дванадцятипалої кишки. Дистальнее воротаря на кишку накладають два затиску, між якими її перерізають за допомогою електрокаутера. Після цього препарат видаляють з операційного поля.

При формуванні гастродуоденоанастомоза за модифікованим способом Більрот 1 виконують наступні етапи операції.

3 етап резекції шлунка - формування гастродуоденоанастомоза:

Утворюють малу кривизну кукси за допомогою ряду вузлових серозно-м`язових шовкових швів № 000, накладеного поверх затиску. Послідовно зав`язуючи ці шви, поступово виймають затиск, лінія шва при цьому ввертається всередину. Після накладення швів видаляють затиск шляхом підтягування за нього, і коагульованої слизова оболонка залишається ввернутой цими швами. Нижній затискач не видаляється: надалі він буде використаний для формування гастроентероанастомоза.

З боку малої і великої кривизни накладають два шви. З боку малої кривизни - спочатку на шлунок в поперечному напрямку на край сформованої малої кривизни. а потім на дванадцятипалу кишку, уздовж її осі. з боку великої кривизни - уздовж осі як кукси, так і дванадцятипалої кишки.

Після цього виконують мобілізацію дванадцятипалої кишки, щоб послабити натяг сформованого анастомозу. Формують гастродуоденоанастомоза вузловими серозно-м`язовими шовковими швами, накладаючи їх на задню стінку кукси і дванадцятипалої кишки.

Затискачі повертають так, щоб можна було накласти передній ряд швів. Підтягуючи нитки переднього ряду швів, виймають затискачі, зав`язують шви- при цьому краю анастомозу ввертати вглиб.

У точці, де кутовий шов малоїкривизни (шов Гофмейстера) перехрещується з лінією швів анастомозу, накладають ще один шов, з одного боку поперечно до лінії швів малої кривизни (на куксу), з іншого - дистальніше лінії швів анастомозу (на дванадцятипалу кишку). Цей прийом підсилює ввертиваніе місця стику двох швів і зменшує ризик неспроможності анастомозу в цій точці.

Черевну порожнину зашивають і при необхідності дренують.

При формуванні позадіободочний гастроеюноанастомоза за модифікованим способом Більрот 2 виконують наступні етапи хірургічного втручання:

3 етап резекції шлунка - закриття кукси дванадцятипалої кишки:

Культ дванадцятипалої кишки в типових випадках зашивають за методом Мойніхен-Мушкатіна. Для цього після захоплення її розчавлюють кишковим затискачем накладають обвівной шов, несильно затягуючи нитку. Затиск обережно відкривають і видаляють, нитка на культі затягують. Натягуючи нитку і стискаючи куксу кишки між фалангами великих пальців, збирають її на нитку в складки і зав`язують кінці. Накладають звичайний шовковий кісетний шов із зануренням кукси дванадцятипалої кишки.

При короткій і рубцево зміненої культі дванадцятипалої кишки використовують складні відкриті пластичні методи закриття (по К.С. Сапожкова, С.С. Юдина, A.A. Шалімову).

4 етап резекції шлунка - формування гастроеюноанастомоза:

Культ поєднують з дуже короткою петлею проксимального відділу тонкої кишки. Після розтину підвішують зв`язки (Трейтца- показано штриховою лінією) біля мобілізованою частини тонкої кишки розрізають брижі поперечної ободової кишки, уникаючи пошкодження судинних аркад.

Поперечно лінії швів малої кривизни накладають ще один шов на шлунок, а також на тонку кишку, щоб додатково ввернути місце стику двох швів і запобігти їх неспроможність в цій точці.

Гастроеюноанатомоз фіксується в отворі брижі поперечно-ободової кишки.

Проксимальну резекцію шлунка виконують при новоутвореннях шлунка, які переходять на стравохід, кардіологічних і субкардіального виразках і новоутвореннях. Під час цієї операції майже повністю видаляють малу кривизну, а стравохід резецируют на відстані 3 см від верхньої межі новоутворення при екзофітних формах раку і 5-6 см - при інфільтративних. Крім того, видаляють обидва сальника, шлунково-селезеночную, шлунково-підшлункову зв`язки і клітковину, що оточує кардіо і резецированной частина стравоходу.