Операції при хронічному панкреатиті

Відео: панкреатит хронічний лікування народними засобами: симптоми, лікування, дієта, форум під відео

Рішення про проведення операції при хронічному панкреатиті слід приймати тільки після повного обстеження пацієнта. Пацієнта необхідно проінформувати про ризик втручання і про те, що больовий синдром після виконання операції може бути не усунений.

Способи хірургічного лікування залежать переважно від морфологічних змін проток підшлункової залози-їх можна розділити на дренирующие операції і різні види резекції. Сучасні візуалізують методи дослідження, особливо КТ, ХПГ і МРХПГ, полегшують визначення обсягу операції на етапі обстеження.

З 1950-х рр. були розроблені численні хірургічні методи - від трансдуоденальне сфінктеропластіка до тотальної панкреатектомії. Деякі з них виявилися неефективні і в даний час практично не використовуються, наприклад трансдуоденальні сфінктеропластіка або каудальний панкреатоеюноанастомоза по M.K. DuVal. Нещодавно розроблені пілоросохраняющіе резекції головки підшлункової і втручання зі збереженням ДПК, які дозволяють мінімізувати мальабсорбцію і толерантність до глюкози.

Дренування проток підшлункової залози при хронічному панкреатиті

Дренірующіе операції при хронічному панкреатиті застосовують при розширенні панкреатичних проток. Відповідно до загальноприйнятих рекомендацій, дренування проводять тільки при діаметрі протоки більше 7-8 мм, хоча сьогодні багато фахівців оскаржують це обмеження. Нещодавно J.R. Izbicki запропонував модифікацію V-образного висічення вентральної частини підшлункової залози з панкреатоеюноанастомоза для проток менше 3 мм в діаметрі. У нечисленному дослідженні 13 пацієнтів повне усунення болю було досягнуто у 12 хворих при середньому часу спостереження 30 міс.

Відео: Вибір методу операції при хронічному панкреатиті

Найбільш часто виконувана дренирующая операція при хронічному панкреатиті - накладення латерального панкреатоеюноанастомоза. Це модифікація операції C.B. Puestow, описана P.F. Partington і R.E.C. Rochelle. На відміну від операцій C.B. Puestow і M.K. DuVal, при цьому модифікованому латеральном панкреатоеюноанастомоза зберігається селезінка, а дренування досягає хвоста підшлункової залози. Протока слід розкрити в межах 1-2 см від воріт селезінки, розширити до головки залози і, коли необхідно, в крючковідний відросток. інтраопераційне УЗД можна використовувати для визначення розташування протоки. Якщо вищерозміщена тканину залози по передній поверхні протоки истончена, можна зіставити слизову оболонку однорядним вузловим швом. У більшості випадків застосовують анастомоз з обрізаним краєм, коли протока знаходиться глибоко в набряклою і запаленої паренхімі підшлункової залози. Важливо розташувати ізольовану по Ру петлю кишки так, щоб сліпий кінець її лежав в напрямку хвоста підшлункової залози, що дозволить використовувати її і для анастомозу з системою жовчних проток. Псевдокісти також можна дренувати в ту ж петлю без будь-якого збільшення частоти ускладнень і летальності.

Хоча в кількох дослідженнях ефективності усунення болю показані обнадійливі результати (93%), підсумки інших випробувань не такі оптимістичні, і пацієнти нерідко потребують подальшого хірургічному лікуванні. Дренірующіе операції при хронічному панкреатиті засновані на ідеї, що обструкція протоки через наявність фіброзних стриктур або каменів призводить до підвищення в ньому тиску. Деякі автори відзначають слабку кореляцію між болем, обструкцією панкреатичної протоки і внутрішньопротокова тиском. Нещодавно запропонована концепція компартмент-синдрому. Можливо, усунення болю при цій операції виникає, крім декомпресії протоки підшлункової залози, за рахунок фасціотоміі, знижує внутритканевое тиск.

Відео: Олена Малишева. профілактика панкреатиту

деякі хірурги стверджують, що якщо головка залози збільшена більш ніж на 3 см, то стандартний поздовжній панкреатоеюноанастомоза НЕ буде ефективний через обструкції бічних проток, спричиненою запальним інфільтратом. Саме тому C.F. Frey модифікував поздовжній панкреатоеюноанастомоза, доповнивши його частковим видаленням головки залози, видаленням кіст і ліквідацією обструкції бічних проток або некректомія. Між верхньої брижової веною і центральним розрізом залишають 25-міліметровий край тканин підшлункової залози. Подібну смужку тканини підшлункової залози зберігають уздовж внутрішньої сторони дванадцятипалої кишки і ретроперитонеально. Після завершення цього етапу накладають анастомоз між залозою і відключеною петлею худої кишки.

Єдиної думки про те, чи є ця поширена дренирующая операція при хронічному панкреатиті більш адекватним варіантом, ніж стандартний латеральний панкреатоеюноанастомоза, не існує. Її результати, в порівнянні з резекцією головки підшлункової залози зі збереженням ДПК, обнадіюють.

Загальноприйнято, що пацієнтам з хронічним запаленням залози слід пропонувати дренуючу операцію при хронічному панкреатиті, якщо лікарські препарати не усувають больовий синдром. Ендоскопічне втручання для тривалого усунення симптомів виявилося неефективним.

Єдина думка з приводу оптимальної дренирующей операції при хронічному панкреатиті відсутня, проте є переконливі дані, що вказують, що результат більш об`ємного втручання, що включає резекцію головки, схожий з розширеною дренирующей операцією.

Відео: Цістоеюноанастомоз © Tsistoeyunoanastomoz

Резекція підшлункової залози при хронічному панкреатиті

Хронічний панкреатит, як правило, вражає всю залозу. Обсяг резекції ураженої тканини безпосередньо залежить від тяжкості післяопераційних ускладнень, таких як інсулінозалежний цукровий діабет і повна втрата екзокринної функції, які неминуче слідують за тотальної панкреатектомія. Коли обсяг ураження паренхіми обмежений тілом і хвостом залози, відповідним втручанням буде дистальная панкреатектомія. Ця операція показана також при наявності псевдокісти позаду стриктури протоки в області тіла і хвоста в поєднанні з помилковою аневризмою або сегментарної портальною гіпертензією. Дистальна панкреатектомія не набула поширення через високого ризику розвитку в післяопераційному періоді цукрового діабету. При дистальної панкреатектомії з видаленням менше 80% обсягу органу захворюваність знову діагностованим цукровим діабетом становить 19%, тоді як при видаленні 80-95% органу цей показник зростає до 50-80%. До 38% пацієнтів скаржаться на стеаторею при пізньому спостереженні. Віддалені результати при ретельному відборі пацієнтів на підставі ЕРХПГ і КТ не відрізняються від результатів інших операцій при хронічному панкреатиті.

У 30% пацієнтів з панкреатитом головка залози значно збільшена через запальноїінфільтрації, часто в поєднанні зі стенозом жовчних проток і непрохідністю дванадцятипалої кишки. Таким пацієнтам навіть при вираженій дилатації протоки підшлункової залози показані деякі види резекції головки. Стандартну операцію Уиппла в даний час замінюють менш радикальні резекції, в тому числі пілоросохраняющая панкреатодуоденектомія і резекція підшлункової зі збереженням ДПК. Ці операції при хронічному панкреатиті дозволяють зменшити вираженість порушень травлення - швидкої евакуації шлункового вмісту з поганим перемішуванням харчової грудки і недостатнім переварюванням жирів і білків, демпінг-синдрому, синдрому приводить петлі і жовчного рефлюксу. Хоча побоювання щодо тривалого пілоростеноза і збільшення ризику виразки дванадцятипалої кишки при пілоросохраняющей резекції і існують, недавні публікації досить оптимістичні. Цікаво, що зменшення больового синдрому після резекцій зі збереженням ДПК у пацієнтів з мінімальним збільшенням головки підшлункової залози або нормальними її розмірами було істотно менш значущим, ніж у пацієнтів з вираженим запальним інфільтратом.

Резекція зі збереженням ДПК представлена групою з Ульма як операція, сполучена з мінімальними функціональними порушеннями, але переконливих даних, що вказують на незаперечні переваги пілоросохраняющей панкреатодуоденектомія перед класичної резекцією по Уіппл, ніхто не почув.

Всі описані втручання досить травматичні, тому їх слід виконувати переважно хірургам, що спеціалізуються на операціях при хронічному панкреатиті. Операційна летальність не повинна перевищувати 1-2%. У більшості (90%) публікацій вказано на задовільні віддалені результати, хоча в деяких повідомленнях післяопераційна захворюваність на цукровий діабет у пацієнтів, які зазнали резекції по Уіппл, перевищує 50%, а пізня летальність - 20%.

Як правило, пацієнти з низьким соціально-економічним статусом погано переносять резекції. У них частіше виникають ускладнення у вигляді важкого цукрового діабету і вираженою стеатореи зі значною втратою маси тіла, яка виникає внаслідок поганого харчування. Це справедливо по відношенню до тотальної панкреатектомії, коли реабілітація пацієнтів утруднена при проведенні хірургічної операції з приводу важкого виснаження після попереднього втручання. В одному з досліджень, що включає 324 пацієнтів, 12,6% (31 осіб) померли через кровотечі або сепсису. Частота ускладнень операції висока, близько 40% з них розвиваються в післяопераційному періоді. У пацієнтів з септичними ускладненнями відзначена тенденція до множинних ускладнень. Повторні надходження часті і пов`язані з метаболічними порушеннями. Приблизно 15-30% пацієнтів відчувають істотний дискомфорт або біль і після втручання. Найгірші результати зафіксовані у хворих, які продовжують вживати алкоголь. Деякі дослідники заявляють, що при сегментарної аутотрансплантации підшлункової залози або трансплантації острівців результати лікування сприятливіші, але для підтримки таких операцій необхідно більше даних.

Резекції підшлункової залози слід виконувати лише при обмеженому ураженні, оскільки поширені втручання супроводжуються істотною частотою ускладнень.