Лапароскопічна пдр

Відео: Лапароскопічна панкреатодуоденальная резекція.дмн.проф. Хатько І.Є. (частина 1)

У лапароскопічної ПДР виділяють три основних етапи: підготовка, резекція і реконструкція. Техніка, яка використовується у втручанні схожа з такою при відкритому доступі з модифікацією Longmire і Traverso по збереженню воротаря.

Підготовка до лапароскопічної ПДР

Хворий знаходиться на операційному столі в положенні лежачи на спині в неглибокому положенні Тренделенбурга з розведеними ногами. хірург знаходиться між ніг пацієнта, а асистенти розташовані по обидва боки від хворого. Голкою Вереша в умбілікальним області за стандартною методикою накладають пневмоперитонеум, тиском до мм рт. ст. У умбілікальним область вводять 10 мм троакар, а потім 10 мм вигнутий на 30 ° лапароскоп.

При відсутності видимих метастазів на очеревині і печінки в епігастральній ділянці під візуальним контролем встановлюють другий 10 мм троакар, а також правий і лівий парамедіальний троакари.

Через епігастральній порт щипцями Бебкока за велику кривизну піднімається шлунок. Лапароскоп переміщається в правий парамедіальний троакар, і таким чином хірург маніпулює обома руками через умбілікальним і лівий парамедіальний троакари. Обидва інструменти використовують для диссекции шлунково-ободової зв`язки і входу в сальникову сумку. Поперечні гілки шлунково-сальникових аркад кліпіруются, але безпосередньо сама аркада зберігається для кровопостачання пілоруса і антрума.

Відео: Popular Videos - Pancreaticoduodenectomy

Після формування вікна в 10 см стає можливим адекватний огляд підшлункової залози (ПЖ). Також можливо оглянути верхню частину сальникової сумки для створення вікна поруч з лівої хвостатої часткою печінки і визначити місце втручання.

Лапароскопічна мобілізація дванадцятипалої кишки по Кохера здійснюється накладенням затискачів Бебкокка на дуоденум і піднімаючи її вгору по напрямку до голови хворого. Потім диссекція триває, щоб відокремити дванадцятипалу кишку від поперечно-ободової кишки і порожнистої вени. Це повністю звільняє дуоденальную аркаду і задню частину головки ПЖ і крючковидного відростка. Будь-які підозрілі освіти повинні братися лапароскопічесчкімі щипцями для біопсії.

Коли ідентифіковані загальний жовчний протік і загальний печінковий протік (зазвичай вони розширені), для кращого визначення топографії проток, можна виконати черезшкірну холангиографию прямо через передню стінку протоки, використовуючи металеву голку для спинномозкової пункції 22-го калібру. У рідкісних випадках в проксимальному протоці виявляється холедохолітіаз або розростання пухлини. Жовчний міхур, при його наявності, повинен використовуватися для ретракції печінки, щоб експонувати ворота печінки під час резекції.

Нарешті, ідентифікується гілка середньої ободової вени і простежується, поки не досягає передньої і нижньої частини брижової вени. Проводять обережну тупу діссекцію, використовуючи іррігацінно-промивну систему з фізіологічним розчином, введену між шийкою ПЖ і брижових і ворітної венами.

резекція

На цьому етапі лапароскопічної ПДР загальний жовчний протік, покритий очеревиною, відкривається спереду і латерально так, щоб забезпечити безпечну, зі збереженням ворітної вени і печінкової артерії, діссекцію. Використовуючи сильно закруглену голку, через доступ в правому підребер`ї під жовчний протік підводять «держалку» і виробляють його незначну ретракцію. На жовчному протоці роблять надріз довжиною 2 см біля кордону ПЖ або вище, над місцем впадання протоки, використовуючи лапароскопічні ножиці.

Відео: PDR whipple procedure Панкреатодуоденальная резекція ПДР

Надходить під тиском жовч аспирируется і надсилається для посіву на флору. Після цього нітку- «держалку» видаляють. Наступна структура, яка буде відділена, це перша порція дванадцятипалої кишки, приблизно на 1 см дистальніше пілоруса. Сторож легко диференціюються при огляді знизу по венах Мейо. При будь-якому сумніві слід виконати інтраопераційну гастроскопію і виявити пілорус Трансіллюмінація. Після розтину шлунково-ободової зв`язки шлунково-сальникові судини, що входять в гастродуоденальні судини, відсікають з попередніми подвійним кліпуванням титановими кліпсами. Потім під пілорус проводять прямокутний диссектор для формування вікна в 1 см. Це дозволяє ввести під пілорус ендоскопічний лінійний апарат, який зшиває (Елсан).

Так як використовується 60 мм Елсан, 10 мм умбілікальним троакар змінюють на 18 мм троакар з використанням 10 мм пластикового редуктора. Надалі під час операції використовують редуктори від 18 мм до 10 мм і від 18 мм до 5 мм. Таким же чином розсікають дуоденально-еюнальная зв`язку, настільки близько до проксимальної частини тонкої кишки, наскільки це можливо, тим же самим сшивающим апаратом праворуч від брижових судин. Проксимальная частина тонкої кишки буде переміщена в заочеревинного простору і звільнена від зв`язки Трейца. Після розтину виявляється гастродуоденальная артерія, так як антральная частина шлунка переміщена до лівого верхнього квадранта. Артерія відділяється від шийки ПЖ і ще більше догори від печінкової артерії. Потім гастродуоденальная артерія перетинається після подвійного кпінірованія титановими кліпсами.

Таким же чином можна використовувати Елсан з судинними дужками. ПЖ перетинають ножицями над брижової веною і ворітної веною, починаючи від низу до верху. Нижні і верхні судинні аркади ПЖ комбіновано обробляють коагуляцией і кліпування. Збільшений на екрані панкреатичний протік легко візуалізується, він голий зліва і може бути катетерізірован дитячим зондом 5-Р (близько 2 мм). Після досягнення гемостазу пересічених панкреатичних судин резецируют крючковідний відросток, відступаючи приблизно 1 см від брижових судин і використовуючи Елсан з двома катриджей довжиною 60 мм. Резецированной частина поміщають у великий контейнер з закривається входом і опускається в нижній квадрант черевної порожнини для пізнішого вилучення. Затягнутий кисетний шов дозволяє уникнути диссеминацию потенційно злоякісних клітин або шлунково-кишкового секрету в черевну порожнину.

реконструкція

На цьому етапі лапароскопічної ПДР необхідно накласти три анастомозу, тому тут потрібні хороші навички по швидкій двухручной методикою інтракорпорального формування і зав`язування вузлів. Для цієї мети готується проксимальна частина тонкої кишки шляхом подальшої мобілізації зв`язки Трейца, кілька судин обробляються коагуляцией і металевими кліпсами. Худа кишка располагаетя позаду ободової.

Відео: Laparoscopic pancreatic resection

Використовуючи м`які кишкові затискачі, для пасажу тонкої кишки формується вікно в брижі поперечноободочной кишки. Реконструкція дозволить відновити функцію дванадцятипалої кишки за допомогою накладення пілороеюнального анастомозу «кінець в кінець», панкреато-еюнального анастомозу «кінець в бік» і гепатикою-еюнального анастомозу «кінець в бік». Однак першим слід формувати панкреатичний анастомоз. Через необхідність накладення прецизійних швів, його легше накласти з вільним ділянкою тонкої кишки. У панкреатичний анастомоз вводять дренаж. Анастомоз створюється при використанні абсорбуються швів 4-0 з напівкруглої голкою, підшиваючи проток до протівобрижеечной стороні тонкої кишки, через всю стінку, накладаючи 4-6 окремих швів починаючи ззаду. Після накладення швів панкреатичний і жовчний анастомози зміцнюються фібріновим клеєм, який подається катетером через прокол в черевній стінці. Печінкову еюностомія виконують подібним способом з інтракорпорального швами, починаючи з задньої сторони. В цьому випадку постановку дренажу не виробляють, а накладають 6-10 швів. Відстань між кожним анастомозом має бути приблизно 10 см. Надлишок проксимального ділянки тонкої кишки резецируют і накладають пілороеюноанастомоз розсмоктується монофіламентной ниткою 3-0 з вигнутою голкою. Задній безперервний шов зверху прикривається наступним переднім. На завершальній стадії можна зробити холецистектомію Жовчний міхур витягають через 18 мм умбілікальним троакар. Спереду і позаду анастомозу встановлюють два дренажу Джексона-Пратта і виводять через троакарние проколи в правому підребер`ї і правій парамедіальний області. Яка веде єюностома розташовується приблизно на 30 см дистальніше гепатоеюнального анастомозу на протівобрижеечной стороні тощекішечний ділянки через лівий парамедіальний прокол. Назогастральний зонд залишають на місці. Все фасциальні рани вшивають розсмоктується нитками 2-0.

У післяопераційному періоді після лапароскопічної ПДР слід застосовувати Соматостатін або його аналоги п / к, через кожні 8 год протягом 7 днів або більше, якщо вміст амілази в виділеннях з дренажу більше, ніж в 5 разів від норми для зменшення ймовірності виникнення панкреатичних свищів. Назогастральний зонд тримають 7 днів. Для виключення неспроможності анастомозів на 7-у добу після операції виконують рентгенографію шлунка з рідким контрастом. антибіотики вводять протягом 7 днів. В / в вводять Н2-блокатори для попередження виникнення виразок тонкої кишки. Для профілактики тромбозу глибоких вен використовують гепарин п / к аж до виписки на амбулаторне доліковування, потім фенилин під контролем протромбіну. Кожні 6 ч визначають цукор крові-при повному парентеральному харчуванні може знадобитися введення невеликої кількості інсуліну. Обов`язкова дихальна гімнастика для профілактики ателектазу і пневмонії. Панкреатичний дренаж залишається на 6 тижнів.