Техніка лапароскопічної спленектомії

спленектомія - Оперативне втручання, виконане вперше в 1549 р Цакареллі, в даний час з постійно зростаючою частотою виробляють з використанням лапароскопічної методики. Використання даної методики обгрунтовано самим принципом малоінвазивної хірургії та анатомічним розташуванням селезінки. Оперативна техніка «класичної» спленектомії конкретизована і обгрунтована, проте оперативні маніпуляції при виконанні спленектомії лапароскопічним способом все ще вимагають конкретизованого опису і систематизації.

Показання до виконання лапароскопічної спленектомії дещо звужені, з огляду на певні обмеження і можливості лапароскопічної техніки, в порівнянні з «класичною» операцією, і можуть бути представлені таким чином:

Захворювання системи крові (апластична анемія, тромбоцитопенічна пурпура, первинна спленогенная панцитопенія).
Травматичні ушкодження селезінки (розриви), при відсутності ознак профузного кровотечі.
Кісти, абсцеси і пухлини селезінки.
лімфоми

Протипоказання до лапароскопічної спленектомії включають в себе наступні положення:

Спленомегалія.
гостра крововтрата (Геморагічний шок).
Загальні протипоказання до проведення лапароскопічних операцій.
Коагулопатії не піддаються корекції.

Відео: Laparoscopic splenectomy / Лапароскопічна спленектомія

селезінка - Непарний паренхіматозний орган черевної порожнини. Своєю формою нагадує плоди бобових. Розміри її у дорослих варіюють в межах 12-14 х 7-10 х 3-4 см, вага - 140-200 г.

Відповідно розташуванню в черевній порожнині в селезінці розрізняють дві поверхні - верхненаружного, діафрагмальну, і нижньо-внутрішню, вісцеральний. На вісцеральної поверхні є неправильної форми щелевидное поглиблення - ворота селезінки, до якого підходить селезеночная судинна ніжка.

Харчування селезінки здійснюється найбільшою гілкою чревной артерії - селезінкової артерією, що віддає по шляху до воріт органу гілки до підшлункової залози і дну шлунка. Селезінковий артерія має два типи розгалуження, найбільш часто зустрічається - розсипний тип розгалуження (70%), артерія ділиться на кілька гілок на видаленні від воріт селезінки, магістральний тип розгалуження селезінкової артерії зустрічається в 30% випадків - артерія ділиться на кінцеві гілки безпосередньо в воротах селезінки . Венозна система селезінки утворюється декількома венами, що зливаються позаду підшлункової залози і під селезінкової артерією в селезеночную вену. На всьому протязі селезінкової вени в неї послідовно впадають короткі вени шлунка, ліва шлунково-сальникова вени, вени підшлункової залози і дванадцятипалої кишки. Взаиморасположение селезінкової артерії та вени варіює - артерія може розташовуватися вище і наперед від Вени в іншому випадку, вена обвиває артерію, а в воротах селезінки знаходиться позаду неї-рідше вена знаходиться попереду артерії.

У черевній порожнині селезінка розташовується інтраперитонеально і фіксується зв`язками, утвореними складками очеревини, що йдуть від діафрагми, великої кривизни і дна шлунка, ободової кишки, нирки: шлунково-селезінкової, в якій проходять короткі шлункові судини, селезінкової-діафрагмальної, селезінкової-толстокишечной, селезеночно- ниркової.

Селезінка розташовується в просторі, як би замкнутому органами і різними анатомічними утвореннями. Зверху і зовні до неї прилягає лівий купол діафрагми, знизу - поперечно-ободова кишка, підшлункова залоза (хвіст підшлункової залози частіше прилягає до воріт селезінки або відстоїть від них на 1-2 см, рідше хвіст підшлункової залози розташовується в області нижнього полюса селезінки), спереду - шлунок, ззаду - ліва нирка і наднирник.

Чітка диференціація топографо-анатомічного розташування селезінки і її сосудістосвязочного апарату є провідним критерієм успішного виконання лапароскопічної спленектомії.

ІНСТРУМЕНТАРІЙ ТА ОБЛАДНАННЯ ДЛЯ лапароскопічних спленектомії

Стандартний ендовідеохірургіческім комплекс, голка Вереша, троакари (три троакара 10 мм, один - 12 мм і один - 5 мм), 30 ° лапароскоп, ендоножніци, диссектор, ендоскопічний затиск Babcoc, пелюстковий ретрактор із змінним кутом повороту, кліпапплікатор з кліпсами, зшиває апарат з касетами, контейнер для видалення селезінки, набір стандартних хірургічних інструментів.

ОПЕРАТИВНА ТЕХНІКА лапароскопічної спленектомії

Лапароскопічну спленектомію виконують під інтубаційної наркозом з штучною вентиляцією легенів. Рекомендується введення зонда.

Первісне положення пацієнта на операційному столі - на спині, після введення інструментів пацієнта повертають в бічне становище, головний кінець столу піднімають на 10-15 °.

Операційна бригада розташовується в такий спосіб: хірург знаходиться праворуч від пацієнта, на стороні протилежній розташуванню селезінки, асистент - зліва від пацієнта, ассістент- відеооператор - в ножному кінці операційного столу.

Оперативна техніка лапароскопічної спленектомії підрозділяється на кілька основних етапів:

1. Накладення пневмоперитонеума і введення троакара для лапароскопа. Пневмоперитонеум накладають через прокол черевної стінки, за допомогою голки Вереша, зі стандартними параметрами 12-14 мм рт. ст., по верхньому краю параумбиликальной складки. Через дану точку вводять 1 (10 мм) троакар, для введення лапароскопа рекомендується використовувати 30 ° оптику.
2. Ревізія черевної порожнини і введення інструментальних троакаров. Після проведення ревізії органів черевної порожнини під візуальним контролем вводять інструментальні троакари:

II (10 мм) троакар вводять в правій мезогастральной області по середній ключичній лінії, він призначений для введення «ендобебкокка» (захоплення і відведення шлунка) - III (10 мм) - в лівій мезогастральной області, він призначений для введення «ендоретрактора» (відведення великого сальника) - IV (12 мм) - вводять в лівому підребер`ї по середньої ключичній лінії, для введення «робочих» інструментів - кліпапплікатор, ножиці, диссектор, зшиває апарат) - V (5 мм) троакар вводять по середній лінії на 3-5 см нижче мечоподібного отростка- призначений для введення м`якого атравматичного затиску.

3. Мобілізація селезінки. Мобілізацію селезінки починають з перетину селезінкової-ободової зв`язки за допомогою біполярної і монополярной коагуляції, тупо і гостро. На дно шлунка накладають затиск Babcock, при тракції дна шлунка вправо натягується шлунково-селезінкова зв`язка. Шлунково-селезінкова зв`язка перетинається з послідовним кліпуванням і перетином коротких судин шлунка. Після розтину зв`язки видимими стають ворота селезінки і хвіст підшлункової залози.

4. Виділення і перетин судинної ніжки селезінки. Даний етап лапароскопічної спленектомії є найбільш відповідальним, його проведення можливо двома методиками.

1-я методика. Мобілізована селезінка відводиться кпереди медіально, під всій судинної ніжкою формується тунель, достатній для підбиття бранши зшиває апарату, проводиться тупа препаровка за допомогою диссектора позаду судинної ніжки. У тунель вводять бранша зшиває апарату, щоб уникнути травми хвоста підшлункової залози і розвитку в післяопераційному періоді реактивного панкреатиту, апарат необхідно накладати якомога ближче до воріт селезінки. Артерію і вену селезінки прошивають і перетинають. Як зшиває апарату рекомендується використовувати апарат «EndoGIA-30» ( «Auto Suture», США) із судинною білої касетою.

2 я методика. Селезінка відводиться так само, як і при використанні 1-й методики. Судинна ніжка виділяється цілком за допомогою тупий диссекции, під всій судинної ніжкою проводиться шовкова лігатура, на яку накидається, але не затягується вузол, вона є страховкою при подальшій препаровке судин. Препаровку самої судинної ніжки селезінки проводять з роздільним виділенням артерії та вени за допомогою тупої диссекции, їх перев`язування / кліпуванням і перетином.

Перша методика виділення та перетину судинної ніжки селезінки за допомогою зшиває апарату «EndoGIA-30» без сумніву є найбільш надійною, зручною і швидкою.

5. Остаточне виділення селезінки. Після перетину судинної ніжки селезінка відводиться медіально і виконується її остаточне виділення, шляхом розсічення селезінкової-ниркової зв`язки електрохірургічний ножицями. Селезінка залишається «підвішеною» на селезінкової-діафрагмальної зв`язці. У черевну порожнину вводять контейнер, в який поміщають селезінку, після чого селезінкової-діафрагмальна зв`язка перетинається.

6. Витяг селезінки. Розкривають контейнер, видаляють селезінку шматками за допомогою ножиць або руйнуючи пальцем пульпу органу, що дозволяє зберегти матеріал для гістологічного дослідження.

7. Після видалення селезінки, в положенні хворого на спині, виконують такі маніпуляції: відновлення пневмоперитонеума, ревізія ложа селезінки і черевної порожнини, перевірка гемостазу, постановка страхувального дренажу в ліве поддіафрагмальное простір, виведення під візуальним контролем троакаров, ушивання ран передньої черевної стінки.

Дотримання основних етапів лапароскопічної спленектомії, рекомендацій по їх виконанню, в поєднанні з досвідом хірурга і точної технікою виконання самої операції, а також відповідне технічне забезпечення є запорукою успішного виконання даного оперативного втручання.