Лапароскопічна хірургія підшлункової залози
Лапароскопічна хірургія підшлункової залози спочатку застосовувалася лише з діагностичною метою - для стадіювання раку підшлункової залози або проведення паліативних операцій при неоперабельному раку. За останні 10 років використання лапароскопії при захворюваннях підшлункової залози розширилося до некректомії при панкреонекрозу, дренування панкреатичних псевдокист і резекції пухлин підшлункової залози. Загалом, до переваг мініінвазівной хірургії відносять зменшення інтенсивності післяопераційних болів і вираженості парезу кишечника, більш короткий період госпіталізації і більш швидке одужання після операції. Все це пояснюється тим, що лапароскопія дозволяє уникнути проведення великого лапаротомного розрізу і значних маніпуляцій з органами черевної порожнини для отримання операційного доступу, що характерно для відкритих операцій. Крім того, лапароскопія дає відмінну анатомічну картину, що має першорядне значення при панкреатичної хірургії через наявність великих судин в зоні операції і заочеревинного розташування підшлункової залози. Ця глава присвячена передопераційного обстеження, показаннями до операції і хірургічній техніці дистальної панкреатектомії зі збереженням і без збереження селезінки. Крім того, порушено обговорення операцій при псевдокістах і панкреатікодуоденектоміі.
Лапароскопічної РЕЗЕКЦІЯ підшлункової залози ПРИ ЗЛОЯКІСНИХ ПУХЛИНАХ підшлункової залози
Найчастіше (gt; 70% випадків) лапароскопічну резекцію виконують при доброякісних пухлинах підшлункової залози (цистаденома) і таких локалізованих нейроендокринних пухлинах, як інсуліноми. Загалом, злоякісні пухлини підшлункової залози служить протипоказанням до лапароскопічної операції. Однак є дані на користь того, що лапароскопічна резекція злоякісних пухлин підшлункової залози може бути проведена безпечно, з дотриманням онкологічних принципів і, що більш важливо, без негативного впливу на загальний прогноз. Недоліками цих досліджень вважають невелику кількість пацієнтів і короткий період спостереження (lt; 5 років). Для того щоб підтвердити ці дані, необхідно проведення подальших досліджень, а до тих пір лапароскопічна резекція при наявності точного діагнозу раку підшлункової залози повинна проводитися тільки в умовах клінічного дослідження. Повсюдно зустрічаються ситуації, коли виявляється, що пухлина підшлункової залози, яка вважалася доброякісної в результаті передопераційної діагностики, насправді має злоякісну природу при остаточному гістологічному дослідженні. До таких випадків треба підходити індивідуально, маючи на увазі наступні дані:
- наявність або відсутність раку в краї резекції;
- чи буде протяжність повторної резекції, в разі її необхідності, відповідати онкологічним вимогам;
- доступність і ефективність додаткової терапії;
- супутні захворювання пацієнта.
передопераційна діагностика
Пацієнту з кістою або освітою підшлункової залози, яким може знадобитися хірургічна операція, необхідно виконати:
- відповідні візуальні методи обстеження для визначення анатомії;
- можливо, біохімічні дослідження, якщо ознаки і симптоми свідчать про можливість виявлення гормонально-активної пухлини. Перший тест, який рекомендують провести автори, - це КТ по протоколу підшлункової залози з 3-4-міліметровими зрізами через підшлункову залозу для орієнтації хірургічного доступу. Якщо виникли підозри про злоякісної природи освіти або необхідне уточнення анатомії проток, можуть бути застосовані ендоскопічне УЗД з біопсією або без і / або ретроградна холангіопан- креатографія з щеточной біопсією або без неї. Визначення біохімічних маркерів здійснюють вибірково, грунтуючись на наявності у пацієнта ознак чи симптомів, які можуть бути характерні для гормонально-активної нейроендокринної пухлини, так як майже всі ці пацієнти мають симптоми захворювання. Наприклад, инсулинома - найбільш поширена нейроендокринна пухлина підшлункової залози. Пацієнти з інсуліномою класично мають тріаду симптомів Уиппла: гіпоглікемію, глюкозу в крові менше 50 мг / дл і полегшення симптомів при призначенні глюкози. Інсуліноми рівномірно розподіляються в підшлунковій залозі, і ті з них, які розташовані в області тіла або хвоста, підходять для дистальної панкреатектомії. Для точного встановлення діагнозу і локалізації освіти, можливо, знадобиться проведення додаткових провокаційних тестів або локалізують досліджень (селективної ангіографії).
Лапароскопічної дистального панкреатектомія
Показання і протипоказання
Відео: Лапароскопічна дистальная резекція підшлункової залози, спленектомія
Показання до проведення лапароскопічної дистальної панкреатектомії відповідають таким для відкритої операції, за винятком того, що лапароскопічний доступ в даний час застосовується тільки при імовірно доброякісної патології. За допомогою цього доступу можуть бути резецированной пухлини і псевдокісти, розташовані в області тіла і хвоста підшлункової залози.
Абсолютними протипоказаннями, специфічними для лапароскопічної дистальної панкреатектомії, служать пухлини підшлункової залози, які визначені перед операцією як злоякісні, і недосвідченість хірурга в проведенні відкритих операцій на підшлунковій залозі або складних лапароскопічних втручань.
ЗБЕРЕЖЕННЯ СЕЛЕЗІНКИ
Існує три основні варіанти проведення дистальної панкреатектомії:
Відео: Хірургічне лікування раку підшлункової залози. Роботоассістірованная і лапароскопічна хірургія
- з видаленням селезінки одним блоком;
- зі збереженням селезінки і селезінкових судин;
- з перетином селезінкових судин проксимальніше патологічного утворення по лінії перетину залози і потім знову в області воріт селезінки при цьому життєздатність селезінки підтримується за рахунок колатерального кровотоку. Логічним обґрунтуванням збереження селезінки служить збереження імунітету проти мікроорганізмів, що мають капсулу (Haemophilus, Neisseria, Streptococcus). Хірурги, зазвичай не зберігають селезінку, виправдовують це тим, що, хоча деякі дослідження і показують, що збереження селезінки веде до зниження періопераційної захворюваності та смертності (особливо це стосується інфекційних ускладнень), є дослідження, в яких не знаходять такої різниці. Крім того, збереження селезінкових судин ускладнює і без того важку лапароскопічну операцію. Збереження селезінки тільки з колатеральним кровопостачанням (тобто короткими шлунковими судинами і дрібними судинами, що проходять в селезінкової-ободової зв`язці) дозволяє зберегти селезінку, знижуючи складність, яку додає спроба збереження селезінкових судин. Цей підхід легше і вимагає менше часу, ніж спроби зберегти селезінкові артерію і вену, так як не потрібна скрупульозна і обережна мобілізація судин від селезінки з лігуванням всіх дрібних гілок під час диссекции. Однак такий доступ пов`язаний з більш високим ризиком інфаркту селезінки в порівнянні зі збереженням артерії та вени. На щастя, більшість з таких інфарктів безсимптомно і вогнище некрозу з часом розсмоктується, що описано в літературних джерелах, присвячених емболізації селезінкової артерії при травмах. За даними деяких з цих серій, інфаркти, які відбувалися при емболізації селезінкової артерії, зазвичай були множинними, дрібними, периферійними і розсмоктувалися згодом. Крім того, селезінка має потенціал до регенерації, що було продемонстровано в опублікованих даних по дитячій хірургії, присвяченій часткової спленектомії.
Автори рекомендують збереження селезінки з перетином селезінкових судин завжди, коли це можливо технічно, щоб знизити частоту післяопераційних ускладнень. Якщо пухлина або панкреатическая псевдокиста тісно прилягає до селезінки, збереження селезінки може виявитися неможливим в зв`язку з дотриманням онкологічних принципів або з технічних причин відповідно. Портальна гіпертензія - інше відносне протипоказання до збереження селезінкових судин через ризик сильної кровотечі. Техніка збереження селезінки, яка описана тут в деталях, дозволяє скоротити час операції з мінімальними летальністю і крововтратою в результаті.
Техніка лапароскопічної хірургії підшлункової залози.
ПІДГОТОВКА
Після анестезії та інтубації встановлюють катетер Фолея і укладають пацієнта в праве полулатеральное положення. При утвореннях, розташованих близько до голівці підшлункової залози, рекомендують укладати хворого на спину, а при утвореннях, які знаходяться далеко від головки, краще застосовувати полулатеральное положення пацієнта. Для профілактики тромбозу глибоких вен на кожну ногу надягають пристрій для переривчастої компресії. Потім живіт обробляють і обкладають в стерильних умовах. Хірург стоїть праворуч від пацієнта, а асистент - зліва.
ОПЕРАЦІЯ
12-15-міліметровий порт Хессона встановлюють через пупок або над ним і створюють пневмоперитонеум до тиску 15 мм рт.ст. Вводять відеолапароскопія і ревізують черевну порожнину на наявність які раніше не виявленої патології. Залежно від переваг хірурга використовують 30 або 45-градусну оптику. Автори зазвичай застосовують 5-міліметровий 45-градусний лапароскоп, який сприяє візуалізації простору позаду підшлункової залози і в воротах селезінки. Три 5-міліметрових порту встановлюють під візуальним контролем. Установка портів півколом дозволяє проводити зміну розташування інструментів і камери. При більших пухлинах (gt; 7см) можна скористатися ручної ассістенціей, яка вимагає проведення вертикального серединного розрізу довжиною 6-7см між мечовиднимвідростком і пупком для порту з метою ручної ассістенціі.
Доступ до підшлунковій залозі можна отримати шляхом диссекции через малу або велику кривизну з мобілізацією селезінкової вигину ободової кишки, щоб увійти в сальникову сумку. До утворень, розташованих у середній частині тіла підшлункової залози, краще підходити через малу кривизну, а до утворень, що знаходяться більш дистально, кращий доступ можна отримати за допомогою розтину шлунково-сальникового відділу сальника зі збереженням шлунково-сальникової аркади шлунка. Необхідно уникати перетину коротких шлункових судин, щоб зберегти селезінку.
Завдяки первинної диссекции отриманий адекватний доступ до підшлунковій залозі. Підшлункова залоза потрапляє в поле зору після відведення шлунка в краніальному напрямку і вправо щодо пацієнта. При необхідності для інтраопераційної локалізації пухлини можна використовувати лапароскопічне ультразвукове дослідження, прикладаючи датчик до передньої поверхні залози. Цей прийом дозволяє визначати місце перетину з відповідним хірургічним краєм при патології, яка потребує резекції занадто великої кількості паренхіми підшлункової залози. Ультразвукове дослідження також допомагає ідентифікувати великі кровоносні судини при утвореннях, розташованих в області тіла і перешийка залози.
Першим мобілізують нижній край підшлункової залози за допомогою розкриття простору в жировій клітковині між коренем брижі поперечно-ободової кишки і передній фасції підшлункової залози. Потім мобілізують передню поверхню залози в області освіти і ідентифікують селезінкові артерію і вену, якщо це представляється можливим. Місце перетину повинно бути розташоване по крайней мере на 1 см проксимальніше пухлини, щоб отримати адекватну край резекції. Вибір щодо тонкого ділянки залози знижує технічну складність операції.
Судини, які щільно прилягають до паренхімі підшлункової залози, що не мобілізують від тканини залози. Ці судини перетинають разом з паренхімою за допомогою лінійного степлера (3,5 мм). При окремої мобілізації судини розсікають лінійним 2-2,5-міліметровим ендоскопічним степлером. Лінію дужок підсилюють біоабсорбтівним матеріалом. При потовщеною, запаленої або фіброзної підшлунковій залозі застосовують 4,8-міліметровий лінійний степлер, також з посиленням лінії дужок. Як альтернативний варіант перед накладенням степлера можна перетнути частина залози за допомогою електрохірургічного пристрою. Потім оглядають лінію дужок на її безперервність. При розбіжності лінію дужок додатково обшивають. Якщо є ретроградний кровотеча з селезінкової артерії або вени, можна застосовувати клипирование. Після досягнення гемостазу підшлункову залозу мобілізують від тканин заочеревинного простору від медіального краю до латерального разом з ув`язненими в ній селезінковими артерією і веною.
Далі підходять до лівого латерального краю підшлункової залози і перетинають селезінкові судини якнайдалі від воріт. Необхідно дотримуватися обережності, щоб зберегти короткі шлункові судини і потенційні колатеральних судини, що йдуть від сальника і селезінкової вигину ободової кишки. Резектувати сегмент підшлункової залози потім поміщають в «Endo-bag» і видаляють з черевної порожнини. Повторно оглядають куксу підшлункової залози, при цьому до неї можна прикласти фібриновий гемостатический агент для мінімізації ризику кровотечі. У заочеревинного простору встановлюють один дренаж Blake, який підводять до культі підшлункової залози. Потім зашивають розрізи для установки троакаров за стандартною методикою.
При необхідності спленектомії селезінку можна мобілізувати двома способами: або в напрямку від латерального краю до медіального (спочатку селезінку), або від медіального краю до латерального (спочатку підшлункову залозу). Перший доступ воліють при утвореннях хвоста підшлункової залози, а останній - при утвореннях, розташованих в області тіла. При використанні будь-якого з доступів селезінкові судини уздовж підшлункової залози перетинають разом з нею. Зв`язки селезінки зі шлунком, ободової кишкою і зачеревним простором розсікають перед видаленням селезінки і підшлункової залози одним блоком або окремо. Для видалення препарату (ів) одним блоком може знадобитися розширення розрізу для пупкового порту. Для поліпшення огляду при операції з доступом від латерального краю до медіального можна повернути пацієнта з положення лежачи на спині в праве латеральне положення. Трансгастральна лапароскопічний доступ до псевдокисте. Лапароскоп вводять в черевну порожнину. Потім шлунок роздмухують за допомогою ендоскопа. Порти встановлюють через передню черевну стінку і стінку шлунка. Зазвичай використовують порт діаметром від 2 до 5 мм і один 12-міліметровий порт. Ендоскоп можна використовувати для візуалізації замість одного з 5-міліметрових портів. При передній цістогастростомія для визначення локалізації псевдокісти можна використовувати ультразвуковий датчик або пункцію голкою таким чином, щоб до кісті можна було підійти без пошкодження селезінкових судин. Діссекцію при цістогастростомія починають за допомогою електрокрючка або ультразвукового диссектора, а потім виконують цістогастростомія ромбовидної форми з застосуванням 3,5-міліметрового гнучкого лінійного степлера. Для формування цістогастростомія необхідно зробити 4 лінійних перетину, як показано вище. Стінку псевдокісти посилають на гістологічне дослідження для виключення злоякісної патології. В подальшому передню гастротомію закривають за допомогою дужок або швів.
Результати лапароскопічної дистальної панкреатектомії (дослідження з 10 і більше пацієнтами) | |||||||
| дослідження | Пацієнти, п | Середній час операції, хв | Середня ДГ, дні | Конверсії,% | Періопе- раціон смертність, % | Загальна періопе- раціон морбід- ність,% | Недостатність анастомозу / фістула,% |
| Patterson etal. [18] | 13 | 264 (96-336) | 6 (1-26) | 15 | 0 | 38 | 23 |
| Park і Heniford etal. [19] | 25 | 144 (108-420) * | 4,4 (2-8) * | 8 | 0 | 17 | 4 |
| Fabreetal. [20] | 13 | 280 (180-480) * | 5-22 | 15 | 0 | 30 | 7 |
| Fernandez-Cruz etal. [21] | 19 | НС | 5/7 | 0 | 0 | НС | 15 |
| Mabrutetal. [3] | 96 | 200 (65-400) | 7 (3-67) | 15 | 0 | 42 | 16 |
| D`Angelicaetal. [2] | 17 | 196 (128-235) | 5,5 (4-18) | 11 | 0 | 26 | 20 |
| Досвід університету Duke | 12 | 221 (135-358) * | 4 (2-7) * | 16 | 0 | НС | 50 |
| * Середнє значення. | |||||||
ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИЙ ДОГЛЯД
Катетер Фолея і назотастральний зонд видаляють відразу після операції. Пацієнтам дозволяють приймати рідку їжу вже на наступний день після втручання, потім дієту розширюють в міру переносимості. При переході пацієнта на звичайну дієту визначають рівень амілази в рідини з дренажу Blake. Якщо рівень амілази підвищений, дренаж не видаляють до першого відвідування пацієнтом клініки через 1-2 тижні після операції. У цей час подсчітиват обсяг виділень з дренажу, і, якщо він мінімальний (lt; 30 мл за 24 год), дренаж видаляють. Необхідно відзначити, що більшість хірургів зазвичай вважають панкреатическим свищом ситуацію, коли рівень амілази в рідини з дренажу в 3 і більше разів перевищує сироватковий рівень амілази на 5-й день після операції.
РЕЗУЛЬТАТИ
Хірургія підшлункової залози широко не поширена, і, таким чином, проведення контрольованих досліджень з адекватною кількістю учасників, які порівнюють лапароскопічний і відкритий доступи, не представляється можливим. Було проведено велику кількість ретроспективних досліджень, що відображають індивідуальний досвід центрів, які проводять лапароскопічну панкреатектомія, однак вони характеризуються невеликою кількістю пацієнтів і не є проспективними і рандомізірованнимі. Майже всі дослідження показали, що лапароскопічну резекцію можна виконати з низькою періопераційної летальністю (lt; 1%), невеликою кількістю ускладнень, відповідним відкритим операціям, і, можливо, зі зниженням тривалості госпіталізації. У найбільшому Європейському дослідженні, проведеному Marbut et al., Описані результати у 127 пацієнтів, які зазнали лапароскопічної хірургії поджеледочной залози в 25 центрах за період з 1995 по 2002 р Близько 75% з них була проведена дистальная панкреатектомія (у більш ніж 2/3 хворих - зі збереженням селезінки). Другий за поширеністю операцією стала енуклеація (17%). Загальна частота конверсій склала 14% (м = 17), у 6 пацієнтів конверсія була проведена через великі розмірів освіти, а ще у 11 - через труднощі при створенні доступу або диссекции, кровотечі і наявності позитивного краю резекції. Периопераційне летальність склала 0%, а частота ускладнень після дистальної панкреатектомії з спленектомія і без неї - 27 і 36% відповідно. Загальна частота панкреатичних свищів перебувала в межах 17%, підшлункову залозу перетинали за допомогою ендоскопічного лінійного степлера в 90% випадків, а селективну ушивання протоки проводили в 24% випадків. Ці результати подібні з даними безлічі більш дрібних серій досліджень. Для простоти оцінки були виключені дослідження з числом пацієнтів менше 10. Тривалість операції в середньому становила 200 хв, а частота конверсій - від 0 до 16%, причому в більшості досліджень вона становила від 11 до 16%. Середня тривалість госпіталізації варіювала від 4 до 7 днів, з ПЕРІОПЕРАЦІЙНОЇ ускладненнями і летальністю відповідно від 17 до 42 і 0%. Частота панкреатичних свищів / фістул варіювала від 4 до 50%. Ці результати були порівняні з даними єдиного великого аналізу відкритої дистальної панкреатектомії, опублікованого Lillemoe et al ..
Ускладнення, ПОВ`ЯЗАНІ З підшлункової залози
За даними великого багатоцентрового європейського дослідження, загальне число ускладнень при лапароскопічної хірургії підшлункової залози становить 31%. Ускладнення, пов`язані з підшлунковою залозою, залишаються найбільш поширеними. Найчастішим ускладненням вважають витікання панкреатичного секрету і утворення набряків після операцій на підшлунковій залозі, а їх частота сильно варіює в літературних джерелах (від 0 до 50%) з середньою частотою свищів 13% при відкритих дистальних панкреатектомія (3,5-26%). У найбільшому дослідженні за участю 235 пацієнтів, яке було проведено в Інституті Johns Hopkins, була відзначена частота свищів 5% після відкритої дистальної панкреатектомії. Відповідно до проведених досліджень, кількість свищів після лапароскопічної дистальної панкреатектомії відповідало даними відкритої операції. В одному з найбільших одноцентровую досліджень, проведених Park і Heniford, частота панкреатичних свищів після лапароскопічної дистальної панкреатектомії становила 4%. Свищ був відзначений у 1 пацієнта з 25 і проявлявся псевдокісту, що зажадало виконання черезшкірного дренування. За даними багатоцентрового дослідження, проведеного Mabrut et al., Частота клінічно проявилися свищів склала 17%. Було опубліковано кілька досліджень, які аналізували методики, що дозволяють знизити частоту освіти свищів. Нижче вказані деякі методики, які зараз використовують для зниження частоти виникнення свищів в різних центрах.
Методи мінімізації частоти панкреатичних свищів після дистальної панкреатектомії
- Обшивання кукси підшлункової залози
- Використання для посилення лінії дужок біоабсорбтівних агентів «SteamGuard» (WL Gore and Associates, Inc., Newark, DE)
- Перетин підшлункової залози за допомогою ультразвукового скальпеля
- Селективне обшивання панкреатичного протока
- Перетин підшлункової залози за допомогою ультразвукового скальпеля і селективне обшивання панкреатичного протока
- Перетин підшлункової залози точно в місці, де лигируют тонкі панкреатичні гілки селезінкових судин (при збереженні селезінки)
ІНШІ лапароскопічні операції НА ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ
Відео: Дистальная резекція підшлункової залози
Лапароскопічний доступ при псевдокістах вперше описали Frantzides et al. в 1994 р З тих пір цей доступ набував все більшої популярності у міру розвитку лапароскопічної хірургії і став альтернативою черезшкірною дренування, яке має високу частоту рецидивування. Панкреатичні псевдокісти необхідно дренувати хірургічним шляхом при наявності симптомів або відсутності спонтанного розсмоктування після 6 тижнів спостереження. Чрескожное дренування краще, якщо загальний стан пацієнта не дозволяє провести хірургічну операцію або в разі інфікування псевдокісти. Псевдокісти, які випирають вперед, в сторону задньої стінки шлунка, можна оперувати із застосуванням трансгастральна лапароскопічного доступу, а інші, вибухали донизу або в передньо-латеральному напрямку, підлягають лапароскопічної цістоеюностоміі. Для зменшення числа розрізів на шлунку при виконанні трансгастральна дренування можна використовувати ендоскоп, комбінуючи ендолюмінальний і лапароскопічний доступи. Однак при візуалізації за допомогою ендоскопа можлива дезорієнтація. Протипоказаннями до лапароскопічного дренування псевдокист служить їх багатокамерного або наявність в просвіті кісти великої кількості секвестрів, що можна визначити при передопераційної візуалізації. Такі освіти з більшою ймовірністю можуть мати злоякісну природу, і лапароскопічне втручання в цьому випадку буде більш складним.
Лапароскопічну енуклеацію застосовують при доброякісних пухлинах підшлункової залози, при яких можливе проведення меншого обсягу резекції, ніж панкреатікодуоденектомія або дистальна панкреатектомія. Розмір пухлини при цьому не повинен перевищувати 2 см і вона повинна бути поверховою. Протипоказанням вважається безпосередній зв`язок пухлини з панкреатическим протокою або її близьке прилягання до протоку через високого ризику закінчення панкреатичного секрету. Прийняти рішення про обсяг резекції можна, застосувавши лапароскопічний ультразвуковий датчик, за допомогою якого можливі:
- оцінка ознак пухлини, що викликають підозри про її злоякісності (наприклад, нечіткий край освіти);
- оцінка її розташування щодо панкреатичного протоки.
Техніка енуклеація полягає в розтині передньої фасції підшлункової залози і Вилущування пухлини шляхом ультразвукової диссекции або електрокоагуляції. Гемостаз виконують за допомогою клипирования і накладення лігатур. Всі дослідження, опубліковані на цей момент, відображають досвід лапароскопічної енуклеації у 2-6 пацієнтів. Shepperd і Hunter зробили огляд п`яти публікацій, в якому визначили частоту конверсії в 18% (від 0 до 25%) і частоту свищів - в 28% (від 0 до 40%) випадків.
Лапароскопічну панкреатікодуоденектомію вперше описали Gagner і Pomp в 1994 р, і її впровадження в клінічну практику було обмеженим, оскільки дана процедура не мала будь-яких переваг перед відкритою операцією, вимагаючи при цьому значно більшого часу навіть в руках досвідченого хірурга. Основна маса досліджень грунтувалася на обмеженій вибірці пацієнтів, а найбільшими серіями були дослідження, опубліковані Dulucq і Huscher et al., Які повідомили про проведення лапароскопічної панкреатікодуоденектоміі у 25 і 33 пацієнтів відповідно. Хоча результати цих досліджень відповідали даним відкритих серій, доведених переваг встановлено не було. В даний час, за одностайною думкою панкреатичних хірургів, у більшості пацієнтів з патологією головки підшлункової залози малоінвазивний доступ не має переваг з двох причин. По-перше, великий лапаротомного розріз, який потрібно для проведення відкритої операції, - це лише мінімальний компонент операційного стресу. У той же час основні складові операційного стресу - велика ін- траабдомінальная диссекція і складна реконструкція шлунково-кишкового тракту - зменшаться в результаті застосування мінімально інвазивного лапароскопічного доступу. По-друге, ризик порушення онкологічних норм високий, а користь від проведення операції лапароскопічним доступом (тобто більш коротка тривалість госпіталізації, зниження інтенсивності післяопераційних болів і т.п.), в кращому випадку мінімальна. На відміну від лапароскопічної панкреатікодуоденектоміі, результати лапароскопічної дистальної панкреатектомії, енуклеація іпанкреатичних дренуючих операцій припускають, що пацієнт виграє від використання мінімально інвазивного доступу, який, на відміну від відкритої операції, характеризується зниженням інтенсивності післяопераційних болів і швидшим одужанням без будь-яких додаткових ускладнень .
