Кровотеча при виразковій хворобі
Кровотечі при виразковій хворобі зустрічаються в 18-25% спостережень, складаючи 60-75% всіх випадків шлунково-кишкових крововтрат. Найчастіше джерелом кровотечі при виразковій хворобі є розташовані в області виразки аррозіровать артерії, рідше вени і капіляри. крововтрата може бути явною (гострої), що виникає раптово, або прихованою, що виявляється поступово. У більшості випадків кровоточать виразки малої кривизни шлунка (кровотеча виникає з системи лівої і правої шлункових артерій) і дванадцятипалої кишки, пенетрирующие в головку підшлункової залози або в печінково-дванадцятипалу зв`язку (кровотеча з системи шлунково-дванадцятипалої н верхньої дванадцятипалої-панкреатичної артерій).
Патогенез гемодінамічеcкіх порушень при виразкових кровотечах.
Перш за все крововтрата супроводжується зменшенням об`єму циркулюючої крові і гіповолемічного шоком. Розвивається гіповолемія негативно позначається на кровопостачанні в першу чергу мозку н серця. В таких умовах життєдіяльність організму забезпечується активацією ауторегуляторние нейрогуморальних механізмів адаптації та захисту. Так, дефіцит ОДК до 10- 15% не призводить до істотних порушень гемодинаміки і компенсується зменшенням ємності судинного русла, спазмом судин шкіри, органів черевної порожнини, розкриттям артеріовенозних шунтів.
При крововтраті понад 15% ОЦК АТ зменшується на 15- 30%. Компенсація недостатнього об`єму циркулюючої крові, збільшення хвилинного обсягу серця, а в підсумку нормалізація АТ і поліпшення кровопостачання органів і тканин у такої категорії хворих відбуваються за рахунок більшої напруженості адаптаційно-захисних механізмів. Дефіцит ОЦК заповнюється генералізованим спазмом кровоносних судин, проникненням в загальний кровотік частини тканинної рідини, крові з природних депо, лімфи з лімфатичних судин. Разом з тим заповнення ОЦК супроводжується її гемодилюції. Збільшується і частота серцевих скорочень. Одночасно під впливом кортикостероїдів, альдостерону, антидіуретичного гормону збільшується реабсорбція в ниркових канальцях води та натрію, зменшується діурез.
Однак заповнення ОЦК негативно позначається на тканинної перфузії. Розвивається гіпоксія клітин, що неминуче веде до перемикання обміну речовин на анаеробний тип. Поступово виникає метаболічний ацидоз. У разі виснаження захисних механізмів відновлення ОЦК АТ знижується до критичного рівня - 50-60 мм рт. ст. Відбувається необоротне розлад мікроціркуляцмі. Різко порушується функція печінки (печінкова недостатність), нирок (ниркова недостатність), серця (інфаркт міокарда). На цьому фойє хворі нерідко гинуть.
Погіршення стану хворих з кровотечею при виразковій хворобі сприяє інтоксикація організму продуктами гідролізу вилилась в кишечник крові. Провідна роль в інтоксикаційним процесі належить аміаку. Останній внаслідок зниження дезінтоксикаційної функції печінки через системної гіпотонії не захоплював гепатоцитами. У поєднанні зі зменшенням діурезу це веде до значного підвищення в крові концентрації аміаку та інших токсичних речовин.
Класифікація кровотеч при виразковій хворобі. Гастродуоденальні кровотечі підрозділяються: I) по етіології - з хронічної виразки, з гострої виразки, з симптоматичною язви- 2) по локалізації - з виразки шлунка: а) кардії, б) тіла шлунка, в) антрального відділу, г) каналу воротаря (мала кривизна, передня стінка, задня стінка) - з виразки дванадцятипалої кишки: а) цибулинні, б) постбульбарние, в) спадного відділу (стінки: передня, задня, верхня, нижня, перехідні і поєднані) - 3) за характером: триваючі: а ) струйное (профузне), б) ламинарное, в) капілярний, г) рецидивирующее, д) нестабільний гемостаз- відбулося: а) стабільний гемостаз, б) постгеморрагическая анемія- 4) за ступенем тяжкості кровотечі або крововтрати.
Е. Л. Березів виділяє три ступеня тяжкості шлунково-кишкових кровотеч при виразковій хворобі виходячи з частоти кривавої блювоти, дегтеобразного стільця, показників артеріального тиску і пульсу, загального стану хворих:
Легка ступінь: одноразова блювота, баріться стілець, АТ і пульс в нормі, загальний стан задовільний.
Середня ступінь, непритомність, повторна кривава блювота, слабкість, зниження систолічного артеріального тиску до 90-80 мм рт. ст, почастішання пульсу до 100 ударів.
Важка ступінь, рясна повторна блювота, баріться стілець, систолічний АТ знижується до 60-50 мм рт. ст .. пульс 120 і більше ударів на 1 хв, стан хворого критичне.
Сімпмтоми кровотечі при виразковій хворобі. Типовими ознаками шлунково-кишкових кровотеч є кривава блювота, баріться стілець, загальні симптоми. Їх вираженість насамперед залежить від тяжкості і тривалості кровотечі, обсягу крововтрати.
Кривава блювота зустрічається в більшості випадків шлунково-кишкових кровотеч при виразковій хворобі, Вона може бути одноразовою і часто повторюється, незначною і щедрою, типу кавової гущі і рідше - яскраво-червоною кров`ю зі згустками. Кривава блювота найбільш типова для кровотеч із виразок шлункової локалізації. У осіб з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки вона спостерігається при закиданні крові в шлунок через сяючий Сторож. Однак при повільному накопиченні крові в шлунку блювота може бути відсутнім, так як вилилася кров встигає евакуюватися в кишечник. Аналогічна ситуація виникає і у хворих з шлунковою кровотечею через швидке спорожнення шлунка.
Блювота кров`ю зі згустками відзначається при масивній кровотечі при виразковій хворобі. Поява блювоти через короткі проміжки часу є ознакою триваючого кровотечі, а через тривалий період часу - вказує на його відновлення.
Відео: Шлунково-кишкова кровотеча. Симтоми, Ознаки та Методи лікування
Загальні симптоми крововтрати включають слабкість, запаморочення, блідість шкіри і слизових оболонок, холодний липкий піт, акроціаноз, порушення зору, слуху і психічні розлади (гіпоксія мозку), болі в області серця (гіпоксія міокарда).
Діагностика кровотеч при виразковій хворобі. При обстеженні хворих з шлунково-кишковою кровотечею ставиться завдання встановити його наявність, визначити причину, локалізацію джерела і тяжкість. Велике значення для подальшої тактики має підтвердження продовження або зупинки кровотечі.
Перш за все звертається увага на характер скарг, анамнез, аналізуються результати об`єктивного огляду і пальцевого ректального дослідження. Часто виявляються зникнення болю в животі після кровотечі ілокальная болючість при перкусії в пілородуоденальних зоні. Вкрай важливо оцінити стан гемодинаміки (пульс, АТ, ЦВТ, ЕКГ, діурез), гематологічні показники (еритроцити, гемоглобін, гематокритное число і т. Д.) З метою своєчасної діагностики геморагічного шоку.
В екстреному порядку виконується фпброееофагогастродуоденоскопня, в тому числі і пацієнтам, які перебувають у вкрай важкому стані, так як це дозволяє одночасно здійснити ендоскопічний гемостаз. Якщо не можна провести огляд шлунка та дванадцятипалої кишки через великої кількості вмісту, проводиться їх промивання холодною водою через зонд з подальшою фіброгастродуоденоскопом.
Гастродуоденальні кровотечі при виразковій хворобі характеризуються згідно ендоскопічним ознаками, сформульованим Г. П. Шерех і В. В. Климовичем (1998). Автори виділяють:
? ендоскопічні ознаки триваючого кровотечі при виразковій хворобі: а) пульсуюче кровотеченіе- б) наявність крові в просвіті шлунка або дванадцятипалої кишки, що накопичується незважаючи на постійну аспірацію- в) дифузне капілярна кровотеча з дна або країв язви- г) кровотеча ю-під пухкого червоного згустку в області язви- д) червоні згустки крові, що заповнюють просвіт шлунка або дванадцятипалої кишки і не дозволяють побачити виразковий дефект;
? відбулося кровотеча при виразковій хворобі, яке підрозділяється на стабільний (стійкий) і нестабільний (нестійкий) гемостаз.
Ендоскопічні ознаки відбувся кровотечі при виразковій хворобі з нестабільним гемостазу наступні: а) виразка покрита темним згустком крові, в шлунку є "кавова гуща", свіжої крові ні-б) в кратері виразки є посудину, закритий тромбом красногоцвета- в) в кратері виразки видно пульсуючий сосуд- г) виразка закрита пухким згустком червоного кольору.
Ендоскопічні ознаки відбувся кровотечі при виразковій хворобі зі стабільним гемостазом: а) дно виразки вкрите фібріном- б) дрібні тромбірованние судини на язве- в) дно виразки вкрите гемосидерином (чорний колір дна), в шлунку крові немає.
Якщо на підставі інструментальних методів діагностики знайти джерело кровотечі при виразковій хворобі неможливо, а стан хворого прогресивно погіршується, показана екстрена лапаротомія,
Диференціальна діагностика кровотеч при виразковій хворобі. Відомо більше 70 захворювань, що супроводжуються гастродуоденальних кровотечею. Найчастіше диференціальну діагностику кровотеч виразкової етіології проводять з шлунково-кишковими кровотечами при распадающемся раку шлунка, синдромі Маллорі-Вейсса, геморагічному ерозивно гастриті, варикозному розширенні вен стравоходу і шлунка, хвороби Рандю- Вебера-Ослера, лейкозах, гемофілії, хвороби Верльгофа, синдромі Дьелафуа.
При розпадається ракової пухлини шлунка кровотеча рідко буває профузним. Зазвичай воно невелике, типу кавової гущі, не супроводжується больовими відчуттями. Кровотечі передують втрата апетиту, маси тіла, прогресуюче наростання слабкості, швидкої стомлюваності, анемія. Реакція калу на приховану кров після зникнення кривавої блювоти і дегтеобразного стільця тривалий час залишається позитивною. Діагноз уточнюється на підставі результатів фиброгастроскопии з біопсією тканини пухлини і рентгенологічного дослідження.
Синдром Маллорі - Вейсса проявляється кровотечею з розриву слизової оболонки кардіоезофагеальной області. Розривів може бути кілька. Вони розташовуються поздовжньо. Синдром зустрічається переважно в молодому віці. Кровотеча виникає раптово при сильній блювоті і супроводжується появою болів. При фіброгастроскопії в стравохідно-кардіальної зоні знаходять лінійні розриви слизової різної довжини і глибини.
Геморагічний ерозивнийгастрит характеризується різного ступеня інтенсивності кровотечею з одиночних і множинних ерозій слизової оболонки шлунка, що представляють поверхневі виразки. Ерозії локалізуються в будь-якому відділі шлунка, але частіше в тілі і в препілоріческом відділі. Розвитку ерозивного гастриту сприяють опікова хвороба, передозування медикаментів, інфаркт міокарда, гострі порушення мозкового кровообігу, черепно-мозкова травма. Єдиним методом діагностики ерозивного гастриту є фіброгастроскоп.
Кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу і шлунка на грунті портальної гіпертензії сприяють портальні кризи, порушення в системі згортання крові, виразка слизової оболонки стравоходу і шлунка під дією кислотно-пептичної фактора. Нерідко кровотеча виникає після рясного прийому їжі, а також під час сну, коли приплив крові в систему ворітної вени значно збільшується. При огляді хворих знаходять збільшення або, навпаки, зменшення печінки, спленомегалія, нерідко поєднується з гиперспленизмом, асцит, розширення вен передньої черевної стінки.
При хвороби Ранд-Вебера-Ослера джерелом кровотечі є множинні телеангіектазії і ангіоми слизової оболонки. Захворювання носить спадковий характер, передається за домінантним типом. Нерідко разом з шлунково кишковими кровотечами спостерігаються кровотечі з телеангіектазії і ангиом, що локалізуються на слизових оболонках носа, порожнини рота, на губах, мові, крилах носа, вушних мочках, сечовому міхурі, трахеї і бронхах.
Шлунково-кишкова кровотеча у хворих на лейкоз виникає через підвищену проникності стінки судин слизової оболонки. Кровотеча може бути як незначним, так і профузним. Діагноз ставиться на підставі результатів дослідження мазка крові, біопсій і пунктату кісткового мозку.
У хворих на гемофілію виникнення шлунково-кишкової кровотечі пов`язано з падінням рівня антигемофильного глобуліну крові нижче 30%. Захворювання передається у спадок, зустрічається переважно у чоловіків. Дані анамнезу свідчать про підвищену кровоточивість з ран м`яких тканин, наявності внутрішньосуглобових, підшкірних і міжм`язової гематом. Збільшено час згортання крові до 10-30 хв.
Типовими ознаками хвороби Верльгофа крім шлунково-кишкової кровотечі, є підвищена кровоточивість ясен, слизової оболонки носа, ниркові і маткові кровотечі, підшкірні синці н крововиливу в під слизові оболонки. У крові знаходять тромбоцитопенія, значне збільшення часу згортання.
Синдром Дьелафуа описаний в 1897 р Він зустрічається в основному у чоловіків у віці до 50 років, які не мають будь-якого виразкового анамнезу, синдром характеризується розвитком масивного артеріальногокровотечі, схильного до рецидиву з одиничних поверхневих ерозій переважно слизової оболонки шлунка. У 70-80% випадків джерело кровотечі розташовується в шлунку по задній стінці його верхньої третини в 4-6 см від стравохідно-шлункового переходу. Однак виразки Дьелафуа (виразки Дьелафуа) можуть локалізуватися і в проксимальному відділі стравоходу, дванадцятипалої кишці, товстому кишечнику. Звичайний діаметр виявів 0,5-0,8 см. В основі захворювання лежить порушення формування судин під- слизового шару в процесі ембріонального розвитку, яке в поєднанні з хронічним запаленням слизової призводить до тромбозу артерії н некрозу її стенкн. На дні ерозії завжди знаходиться аррозіровать аневрізматіческій змінена дрібна артерія підслизового шару. Розвитку кровотечі сприяють кислотно-пептичної фактор, механічне пошкодження слизової оболонки, ендотоксикозу, порушення гормонального гомеостазу, циркуляція агресивних аутоімунних комплексів, атеросклероз, гіпертонічна хвороба. Під час фіброгастроскопії у хворих синдромом Дьелафуа виявляють велику кількість крові в шлунку, нерідко у вигляді зліпка.
Більш рідкісними джерелами шлунково-кишкових кровотеч є дивертикули травного тракту, грижі стравохідного отвору діафрагми, розриви печінки і аневризма печінкової артерії (проявляються гемобіліі).
Лікування кровотеч при виразковій хворобі. Хворі з шлунково-кишковими кровотечами і компенсованій гемодинамікою госпіталізуються в палати інтенсивної терапії хірургічного відділення або в реанімаційне відділення. При загрожують життю кровотечах, що супроводжуються геморагічним колапсом і (або) шоком, вони доставляються в операційну, де здійснюються заходи по стабілізації гемодинаміки (катетеризація центральної вени або декількох периферичних вен для проведення інтенсивної інфузійно-трансфузійної терапії і контролю за ЦВД). На тлі проведеного лікування виконується екстрена езофагогастродуоденоскопія з ендоскопічним гемостазом. У разі його неефективності і при переносимості пацієнтом хірургічного втручання виконується лапаротомія. Хворим з високим ступенем ризику операція не пропонується, і вони переводяться для подальшого лікування у відділення реанімації, Пацієнти із зупиненим кровотечею після нормалізації гемодинаміки поступають у відділення реанімації або в палати інтенсивної терапії хірургічного відділення.
Консервативне лікування хворих з шлунково-кишковою кровотечею при виразковій хворобі передбачає проведення гемостатичної терапії та заповнення ОЦК з метою нормалізації центральної гемодинаміки, мікроциркуляції, транс капілярного обміну і дихальної функції крові.
Гемостатична терапія поділяється на місцеву і загальну. До способам місцевої гемостатичної терапії відносять ендоскопічний гемостаз- застосування засобів, що знижують фібринолітичну активність- гіпотермію шлунка.
Розроблено кілька методів ендоскопічного гемостазу. Серед них найбільш поширені обколювання джерела кровотечі лікарськими препаратами (склеротерапия), Діатотермокоагуляція, лазерна фотокоагуляція, прицільне зрошення кровоточить гемостатичними препаратами, кліпування аррозіровать судин, криовоздействие на джерело кровотечі і ін.
В основі методу обкапиванія джерела кровотечі лікарськими препаратами лежить досягнення гемостазу як за рахунок механічного здавлення судин розчином рідини, що вводиться (ннфільтраціонная тампонада судин), так і місцевого впливу медикаментів, які викликають спазм судин, посилюють агрегацію тромбоцитів з тромбоутворенням в аррозіровать посудині, інгібують підвищений локальний фібриноліз . Для обколювання виразок використовуються етоксісклерола, клей МК-6, розчинений в 70-96 ° етиловому спирті, клей Мірко-10, Мірко-15, норадреналін, адреналін, масляні препарати (йодоліпол, майоділ, аевіт та ін.). Препарати вводять в виразку, під посудину або під згусток з 2-3 точок в обсязі 1-2 мл в кожну точку.
При використанні методу слід мати на увазі, що після ін`єкції спирту в тканини стінки шлунка або дванадцятипалої кишки розміри виразкового дефекту можуть збільшуватися через поверхневого некрозу слизової.
Обробка кровоточить діатермічним зондом починається навколо аррозіровать судини, що призводить до поступового його здавлення ущільнювальними тканинами. У хворих з розташованим в області джерела кровотечі звисає тромбом або підтікання з-під нього крові диатермокоагуляция починається з верхнього краю тромбу у напрямку донизу. У підсумку на місці виразки, яка кровоточить утворюється струп білого кольору,
Як правило, для термічної зупинки гастродуоденальних кровотеч використовується бпополярная електрокоагуляція, яка супроводжується меншою глибиною пошкодження тканин і не ускладнюється перфорацією стінки коагуліруемих органів,
Лазерна фотокоагуляція (відеоендоскопічних лазерна фотокоагуляція) кровоточивих виразок відноситься до методів неконтактного впливу на джерело кровотечі. Доцільніше використовувати високоінтенсивне лазерне випромінювання (АІГ- неодимовий лазер, аргоновий лазер), яке не поглинається гемоглобіном і водою, в зв`язку з чим глибоко проникає в стейку шлунка і дванадцятипалої кишки з утворенням на поверхні виразки міцного білястого струпа.
Ефективність низькоінтенсивного лазерного випромінювання при кровоточить виразці заперечується, так як воно здатне посилювати гіперемію і вразливість навколишніх тканин з появою в ряді випадків плоских ерозій на слизовій оболонці. Їх освіту підвищує ймовірність рецидиву кровотечі. Виходячи з наявних даних про вплив низькоінтенсивного лазерного випромінювання ряд авторів (П. М. Назаренко з співавт., 1999 і ін.) Пропонують призначати його хворим з кровоточить виразками тільки при досягненні гемостатического ефекту протягом 4-5 днів.
Недоліком лазерної фотокоагуляції є неможливість зупинки триваючого інтенсивного кровотечі при виразковій хворобі. Найчастіше квантова коагуляція використовується в поєднанні з друг / тми методами ендоскопічного гемостазу.
Відео: Лікування травами: чай при виразковій хворобі шлунка
Для прицільного зрошення кровоточить використовуються капрофер, 10% розчин кальцію хлориду, тромбін, фібриноген, амінокапронова кислота, норадреналін, мезатон і т. Д. З перерахованих медикаментів тільки зрошення виразки капрофером призводить до зупинки інтенсивного кровотечі. Всі інші препарати застосовуються для гемостазу у хворих з невеликими, переважно капілярними кровотечами. До складу капрофера входять карбонільний комплекс заліза і амінокапронова кислота. Гемостатичну дію препарату настає безпосередньо після його нанесення на поверхню виразки, яка кровоточить з утворенням щільного згустку чорного кольору, добре фіксованого до слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки. Згусток добре утримується протягом 12-16 год.
В основі методу ендоскопічного кліпування судин, що кровоточать у виразці лежить накладення металевих кліпс за допомогою спеціального кліпатора на підставу судини або по його довжині з обох сторін від місця кровотечі,
Застосування засобів, що знижують фібринолітичну активність і розкривають артеріовенозні шунти. Для зниження фібринолітичної активності слизової запропонована суміш, що складається з 10 г епсилон- амінокапронової кислоти, 200 мг тромбіну і 100 мл води, яку хворий приймає всередину через кожні 15 хв протягом 2 год, а потім 3 рази на добу. Розкриттю артеріовенозіих шунтів, яке призводить до знекровлення слизової оболонки, сприяє введення в шлунок (в тому числі і через назогастральний зонд) 4 мл 0,1% розчину норадреналіну в 150 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. При відсутності гемостатичного ефекту норадреналін призначається повторно, але в половинній дозі.
Гіпотермія шлунка (холод на епігастральній ділянці) застосовується в комплексі способів місцевої гемостатичної терапії. Промивання шлунку холодною (до +4 ° С) водою використовується в разі неможливості застосування більш сучасних методів місцевого гемостазу у хворих з триваючим кровотечею при виразковій хворобі. Утворення тромбів під час промивання шлунка прискорюється додаванням до води срібла нітрату і тромбіну.
З метою загальної гемостатичної терапії внутрішньовенно вводяться 10 мл 10% розчину кальцію хлориду (глюконату) - через кожні 4-6 год - 5% розчин інгібітора фібринолізу епсилон- амінокапронової кислоти - по 100-200 мл і нативная свіжозаморожена плазма. Внутрішньом`язово призначаються 1% розчин вікасолу до 3 мл на добу, дицинон, етамзілат - по 1-2 мл через 6-8 год, а у важких випадках - внутрішньовенно трасилол (100 тис. ОД) або контрнкал (25-30 тис. ОД) . Хороший гемостатичний ефект дає секретин, який вводиться внутрішньовенно крапельно в дозі 100 мг на 50 мл ізотонічного розчину натрію хлориду.
У разі успішності досягнення гемостазу з кровоточить дозволяє здійснити комплекс заходів щодо нормалізації гемодинаміки хворих і стабілізувати їх загальний стан. Це дає можливість або домогтися загоєння виразки за допомогою терапевтичних методів, або виконати хірургічне втручання в більш сприятливих для пацієнтів умовах.
Відео: Виразка шлунка дієта лікування профілактика. Цілюща щадне харчування при виразковій хворобі шлунка
Усунення волемических порушень полягає насамперед у заповненні ОЦК. Так як найбільш сприятливі умови для забезпечення адекватної гемодинаміки і газообміну в тканинах виникають при гіперволемічна гемодилюции, обсяг вводяться трансфузійних середовищ у хворих з шлунково-кишковою кровотечею при виразковій хворобі повинен триразово перевищувати крововтрату за рахунок кровозамінників та крові в раціональному поєднанні. У пацієнтів з гіповолемією 25-30% ОЦК співвідношення між колоїдними і крісталлоіднимн препаратами становить 1: 1,5, а дефіцитом ОЦК 30% і більше - 1: 2. Показання до переливання крові виникають в разі зменшення концентрації гемоглобіну нижче 80 г / л і гематокрітного числа до 0,25, Так ,, при крововтраті легкого ступеня (до 1000 мл) внутрішньовенно вводиться 1,5-2 л глюкозо-сольових розчинів в поєднанні з плазмозамінниками (5-10% розчин глюкози, ацесоль, дисоль, хлосоль, желатиноль і т. д.). Кровотеча середньої тяжкості (до 2000 мл) служить показанням до переливання 4500 мл інфузійно-трансфузійних середовищ, з яких 1500 мл (не більше 1/3 від всього об`єму інфузії) складають глюкозо-сольові розчини (1: 1), 1500 мл - колоїди ( з них 50% - свіжозаморожена плазма) і 500 - 800 мл донорські еритроцити.
Відшкодування ОЦК проводиться під суворим контролем ЦВД АТ, частоти серцевих скорочень, погодинного діурезу, показників еритроцитів, гемоглобіну і гематокритного числа.
Заповнення крововтрати вважається відносно адекватним при досягненні кількості еритроцитів 3,0 х 10і / л, гемоглобіну 90 г / л, гематокрітного числа 0,30.
Паралельно проводиться сучасна комплексна терапія виразкової хвороби, що включає використання блокаторів Н2-рецепторів гістаміну, перш за все внутрішньовенно, інгібіторів водневої помпи, препаратів, що знищують НР, антацидних, обволакивающих і адсорбуючих засобів, репарант, анаболічних засобів, біогенних стимуляторів, вітамінів і т. Д.
Після зупинки кровотечі при виразковій хворобі хворий протягом 10-12 днів дотримується дієти по Мейленграхта: прийом легкозасвоюваній їжі з добової енергетичної ємністю не менше 1000-1200 ккал кожні 2-3 год по 100-150 мл. Володіючи буферними властивостями, їжа в шлунку нейтралізує соляну кислоту і протеолітичніферменти, знижує голодну перистальтику шлунка і стимулює процес регенерації. Якщо кровотеча у цієї групи хворих не відновилося, то при наявності показань для них проводиться планова операція після 10-12-денної передопераційної підготовки. Решта пацієнтів лікуються консервативно з приводу виразкової хвороби.
Операції, які застосовуються в лікуванні хворих з кровотечами при виразковій хворобі, за свідченнями поділяються на невідкладні, термінові і відстрочені.
На думку Г. П. Шерех і В. В. Климовича (1998), невідкладні операції повинні проізводіться- а) при триваючому кровотечі при виразковій хворобі, яке не вдалося зупинити ендоскопіческі- б) наступив рецидив кровотечі в стаціонарі. Операції цієї групи виконуються: а) в перші 2 години після надходження хворого при триваючому кровотечі при виразковій хворобі і невдалу спробу ендоскопічного гемостаза- б) в перші 2-5 годин після надходження, коли є масивна крововтрата з нестабільним ендоскопічним гемостазом або масивна крововтрата з ендоскопічно досягнутим тимчасовим гемостазу при артеріальному кровотеченіі- в) при рецидиві кровотечі при виразковій хворий в стаціонарі незалежно від часу попереднього кровотечі.
Термінові операції показані у хворих з високим ризиком рецидиву кровотечі при виразковій хворобі і носять профілактичний характер з метою попередження можливого рецидиву кровотечі. Хірургічне втручання в даній групі проводиться протягом 6-36 годин після надходження.
Відстрочені операції виконуються через 12-14 днів після зупинки кровотечі при виразковій хворобі у хворих, які пройшли повне обстеження і комплексну передопераційну підготовку до хірургічного втручання (у них виразковий дефект на тлі проведеного лікування НЕ зарубцювалися).
Обсяг операції, виробленої у хворих кровотечами при виразковій хворобі, залежить від термінів її виконання, локалізації виразки і загального стану пацієнтів. У осіб, оперованих з невідкладних і терміновими свідченнями і не мають важких супутніх захворювань, з відносно стабільними показниками гемодинаміки, виконується радикальна операція. У той же час у пацієнтів з нестабільною гемодинамікою, важкою супутньою патологією проводиться паліативне хірургічне втручання з єдиною метою - зупинки кровотечі.
Під час операції після ревізії органів черевної порожнини уточнюють локалізацію виразки. У складних ситуаціях виконується широка поздовжня гастротомія або дуоденотомія з подальшим візуальним оглядом слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки. Після виявлення джерела вдаються до тимчасової зупинки кровотечі (прошивання, перев`язці судини, що кровоточить) і виконують основну операцію. Як радикальних операцій при кровоточивих медіогастральних виразках (I тип по Джонсону) використовують резекцію 2/3 шлунка по Більрот-2, Більрот-1, пілоросохраняющіе резекції шлунка, сходову (ступеневу) резекцію шлунка.
У хворих з кровоточить виразку II типу операцією вибору є резекція 2/3 шлунка по Більрот-2, Більрот-1. Рідше їм виконується пілороантрумсохраняющая резекція шлунка і ваготомія.
При кровотечі нз виразок III типу виробляються резекція шлунка по Більрот-1, Більрот-2, пілоросохраняющая резекція шлунка, антрумектомня з селективної ваготомії.
Як паліативних операцій у хворих з кровоточить виразками шлунка використовуються: а) гастротомія і прошивання судини в язве- б) секторальне висічення виразки, пилоропластика і ваготомія- в) висічення виразки, виведення її кратера за межі шлунка з лігуванням, що кровоточить і ушиванням дефекту стінки .
У хворих з кровоточить виразками дванадцятипалої кишки і пілоричного відділу шлунка виробляються наступні варіанти операцій:
? при локалізації виразки на передній стінці: а) геміпілородуоденорезекція по Белому- б) висічення виразки і пилоропластика по Джадду - Хорслею- в) висічення виразки і дуоденопластика з ваготомией (частіше стовбурової ваготомії як найшвидше здійсненною), дуоденопластікі виконується при видаленні верхнього краю виразки на відстань не менше ніж на 0,8 см від пілоруса;
? при виразках задньої стінки, що мають діаметр 0,8-1 см, показано: а) прошивання аррозіровать судини в дні виразки з ушиванням над нею дефекту слизової оболонки, виконання дренирующей шлунок операції і ваготоміі- б) прошивання аррозіровать судини з тампонадою дна виразки задньої губою дуоденопластікі (по типу Фіннеєм), пілоропластика по Фіннею і ваготомія- в) у хворих, що мають кровоточить Пенетруюча виразку задньої стінки дванадцятипалої кишки, яка вшивається насилу і часто дає рецидиви кровотечі, доцільніше вивести її за межі кишки з ушиванням утворився дефекту стінки (екстрадуоденізація виразки), виконати дренуючу шлунок операцію і ваготомию.
При кровотечі з великих (більш 1 см в діаметрі) пенетрирующих виразок пілоричного відділу шлунка і дванадцятипалої кишки виконується дистальная резекція шлунка.
У хворих з неудалімой кровоточать виразками задньої стінки дванадцятипалої кишки (низькі, постбульбарние) проводиться резекція шлунка на вимикання, прошивання судини, що кровоточить з дренажною шлунок операцією і ваготомней.
Летальність після резекцій шлунка, виконаних з приводу кровоточивих виразок, становить 4-8%, а на висоті кровотечі - 10-28%. Після ваготомії смертельні випадки спостерігаються в 5-10 разів рідше.
