Клініко-діагностичні особливості та лікування стенозуючих кровоточивих пілородуоденальних виразок

Серед публікацій, присвячених виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки, ускладненої виразковим гастродуоденальних кровотечею або пілородуоденальним стенозом , зустрічаються лише поодинокі повідомлення, присвячені кровотеч з виразок воротаря або ДПК на тлі наявного пілоро- дуоденального стенозу. Тим часом таке поєднання ускладнень зустрічається у 3,8-29,6% хворих з виразковою хворобою шлунка і дванадцятипалої кишки. Відомо, що серед таких хворих переважають чоловіки - 68-80%, більшість з них працездатного віку (47-59 років). Близько 22-52% хворих старше 60 років з супутніми захворюваннями, і їх частка зростає. Не менше 50% пацієнтів мають виразковий анамнез більше 10 років і раніше неодноразово діагностовані хронічні виразки шлунка або ДПК.

Пілородуоденальний стеноз як ускладнення виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки зустрічається у 3,6-57,3% хворих. Є дані про збільшення кількості хворих з ЯБЖ і ДПК, ускладненої пілородуоденальним стенозом, не тільки в Росії, але і в західних країнах, мабуть, з урахуванням функціонального стенозу, що виникає при загостренні виразкової хвороби, тобто звуженні, викликаному періульцерозного запаленням, яке може купироваться на тлі противиразкової терапії. Прогресування пилородуоденального стенозу призводить до розвитку аліментарної дистрофії, що є ознакою білково-енергетичної недостатності, одним з важливих проявів якої є дефіцит транспортного білка - альбуміну, що викликає зниження біодоступності фармакологічних препаратів. У хворих з ПДС при загостренні виразкової хвороби відзначається більш виражена кислотопродукуюча функція в порівнянні з перебігом виразкової хвороби без пилородуоденального стенозу, вираженість якої зростає в міру декомпенсації пилородуоденального стенозу з ослабленням чутливості до медикаментозної корекції. Ці порушення зберігаються і після рубцювання виразкового дефекту протягом 3-6 місяців і потребують більш активної і тривалої корекції, ніж при неускладненій виразці шлунка або ДПК.

Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки ускладнюється кровотечею у 4-21% хворих, близько 80% таких пацієнтів - чоловіки. Виразкова гастродуоденальної кровотеча різко погіршує перебіг ЯБЖ і ДПК, приводячи до порушення мікроциркуляції і збільшуючи наявний на тлі пилородуоденального стенозу дефіцит ОЦК, що призводить до зниження тканинної перфузії і супроводжується порушеннями клітинного метаболізму. Важливим наслідком виразкового гастродуоденальної кровотечі є дефіцит циркулюючих білків. Відновлення білків печінкою в нормі вимагає декількох діб, але при крововтраті білково-синтезує функція печінки знижена. Крім того, значна крововтрата супроводжується денатурацією білків крові, збільшуючи ступінь гипопротеинемии.

Клінічна картина при стенозуючих кровоточивих пілородуоденальних виразках (СКПДЯ), на думку деяких авторів, включає ряд симптомів, типових для кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту: загальну слабкість, блювоту кров`ю або «кавовою гущею» у 56-65% і Мелень у 70-81% хворих. Клінічні прояви пилородуоденального стенозу, особливо в стадії його компенсації, на тлі виразкового гастродуоденальної кровотечі малопомітні і укладаються в клінічну картину загострення ЯБЖ і ДПК. Лише при субкомпенсированном ПДС приєднуються скарги на почуття переповнення в епігастрії після прийому їжі, по-постійні болі в епігастрії, періодичну блювоту, що приносить полегшення. При декомпенсованому ПДС відзначається важкий стан хворих, їх виснаження, багаторазова блювота застійним шлунковим вмістом темного кольору, що ускладнює диференціальну діагностику між ЯГДК і гастростаза. В результаті виразкового гастродуоденальної кровотечі первинно діагностується у 94% пацієнтів, ПДС - у 33%, діагноз стенозирующих кровоточивих пілородуоденальних виразках ставиться тільки у 33% хворих. Подібна маскування одного ускладнення виразкової хвороби іншим ускладнює діагностику і затримку початку адекватного лікування.
З огляду на дефіцит патоморфологічних досліджень, присвячених стенозирующим кровоточить пілородуоденальним виразок, можна лише припустити, що вони можуть бути представлені змінами, характерними як для ПДС, так і виразкового гастродуоденальної кровотечі. Як відомо, морфологічним субстратом виразки є дефект тканин стінки шлунка або ДПК з перифокальними змінами тканин воспалі-ного і дегенеративного характеру, але морфологічно значних змін зазнають і кровоносні судини, розташовані в дні виразки: зазначається фібриноїдних некроз стінок. Зміни судин сприяють розвитку локальної ішемії і ускладнюють загоєння виразки, сприяючи рецидивуючого перебігу захворювання. М`язова оболонка стінки шлунка або ДПК в області виразки не відновлюється, заміщаючи фіброзної тканиною з утворенням пост`язвенного рубця. при гістологічному дослідженні області пилородуоденального стенозу відзначається гіперплазія обкладальних і парієтальних клітин головних залоз, що вказує на посилення їх секреторної активності. У початковій стадії пилородуоденального стенозу є гіпертрофія м`язових волокон, що змінюються потім атрофією. У підслизовому шарі відзначається збільшення кількості судин. Характерно часте розвиток на тлі пилородуоденального стенозу пенетрации і кровотечі. Спонтанна зупинка кровотечі при ПДС малоймовірна, так як посудину фіксований рубцевими тканинами. У той же час прогресуючий ішемічний некроз в області виразки підвищує ризик виникнення виразкового гастродуоденальної кровотечі, яке на тлі змін, характерних для пилородуоденального стенозу, може носити профузний, що загрожує життю хворого характер.
ЕГДС в даний час є найбільш цінним методом діагностики виразкового гастродуоденальної кровотечі. Широке впровадження в клінічну практику ендоскопічної техніки вплинуло на рішення тактичних питань хірургічного лікування хворих з ЯГДК в цілому. Багато авторів відносять ендоскопічне лікування ЯГДК до найбільш ефективним з усіх неоперативних способів гемостазу. Ендогемостаза виконується хворим з триваючим ЯГДК, а при загрозі його рецидиву носить превентивний характер. Використання ендогемостаза дозволяє виконати зупинку виразкового гастродуоденальної кровотечі або знизити ризик його рецидиву, що забезпечує виконання операції в більш вигідних умовах завдяки можливості передопераційної підготовки, особливо у хворих з важким ступенем крововтрати та високим ризиком. Ефективність ендогемостаза при ЯГДК в цілому досить висока і становить 90-97%. Однак позитивний ефект від гемостазу при триваючому ЯГДК може носити тимчасовий характер, дозволяючи уникнути продовження кровотечі і зменшити обсяг крововтрати до остаточної зупинки виразкового гастродуоденальної кровотечі хірургічними методами. Відомо, що рецидиви ЯГДК зустрічаються у 8,1-45% пацієнтів і виникають, як правило, через 6-96 годин після геморагії. Схильність до рецидиву виразкового гастродуоденальної кровотечі мають пацієнти старше 60 років, які мають ЯГДК в анамнезі та рівень гемоглобіну нижче 50 г / л. При цьому рецидивної ЯГДК - більш інтенсивне, ніж первинне, а летальність хворих з рецидивом виразкової гастродуоденальної кровотечі зростає в 2-6 разів і становить 15-50%, збільшуючись у літніх хворих до 80%.

Проблема ж ефективності ендоскопічної зупинки кровотечі з виразкової, що виник на тлі пилородуоденального стенозу, практично не вивчена, а критерії стійкості досягнутого гемостазу в літературі відсутні. До того ж виконання ендогемостаза у хворих зі СКПДЯ має обмеження в зв`язку з труднощами верифікації джерела кровотечі та складності адекватного доступу до виразкового кратера, а при декомпенсованому ПДС неможливо. Описано обмеження в застосуванні інфільтраційного гемостазу при ПДС в зв`язку зі змінами стінок пілоробульбарного відділу.
Рентгенологічне дослідження з барієвої суспензією в даний час у хворих з СКПДЯ виконується тільки для визначення ступеня пилородуоденального стенозу і його протяжності після стабілізації стану хворого. До іншим методам діагностики стенозуючих кровоточивих пілородуоденальних виразках можна віднести селективну ангіографію, однак, застосування даного методу обмежена використанням дорогого устаткування і вузьких фахівців. У діагностиці пилородуоденального стенозу також застосовується УЗД шлунка і ДПК: ступінь пилородуоденального стенозу визначають наявністю натщесерце в шлунку рідини, гіпертрофії або атрофії м`язових шарів стінок шлунка і ДПК. З метою діагностики пилородуоденального стенозу використовують метод вимірювання періоду напіввиведення (Т) шлункового вмісту. Для цього хворому вимірюють кількість рідини в шлунку натщесерце, а потім після прийому 400 мл деарірованной (свежекіпяченой) води з контрольними вимірами обсягу через 20, 40 і 60 хвилин.
Відсутність єдиної тактики ведення пацієнтів, особливо при поєднанні ускладнень ВХ, проявляється тим, що летальність при ЯГДК обігнала всі інші ускладнення виразкової хвороби. Висока ефективність консервативної терапії при виразковому ПДС відзначається лише на ранніх стадіях, при рубцовом ПДС противиразковий терапія неефективна. Тактику лікування пацієнтів з ЯГДК багато в чому диктує ступінь тяжкості крововтрати. Однак більшість класифікацій тяжкості крововтрати грунтуються на клінічних даних (частота пульсу, рівень артеріального і центрального венозного тиску), показниках крові (кількість еритроцитів, рівень гемоглобіну і гематокриту), які, як показує практика, не відображають істинної тяжкості стану хворого. Особливо це актуально для хворих з СКПДЯ, що мають початково гемоконцентрацию на тлі пилородуоденального стенозу. Мінімальна інфузійна терапія у даних пацієнтів призводить до різкого зниження відповідних показників аналізів крові.
Відзначають труднощі і при проведенні консервативної терапії у хворих з СКПДЯ. У таких хворих до порушень водно-електролітного і білково-енергетичного балансу, трофічного статусу, зумовленими наявними ПДС, приєднуються порушення мікро- і макроциркуляції, викликані ЯГДК. Компенсація таких порушень вимагає тривалого часу і коливається, за даними авторів, від 2-3 днів до 4 тижнів. Однак високий відсоток рецидивів виразкового гастродуоденальної кровотечі та збільшення періопераційної летальності при їх виникненні обмежує підготовку в часі і вимагає особливої уваги до цієї групи хворих. На підставі аналізу післяопераційної летальності при стенозах наводяться дані, що свідчать, що у значної частини померлих хворих не проводилася повноцінна передопераційна підготовка. У той же час оперативне втручання на тлі некоррігірованной трофічної недостатності (дефіцит маси тіла більше 25%) призводить до збільшення післяопераційної летальності в 10 разів.
З огляду на ряд негативних сторін парентерального харчування перевагу, очевидно, має бути віддано при стенозуючих кровоточивих пілородуоденальних виразках ентеральне зондове харчування (ЕЗП), яке рекомендують починати вже перед операцією і потім продол жати в післяопераційному періоді або поєднувати з парентеральним. Капілярний назоеюнальний лікувальний зонд встановлювали за зону стенозу після зупинки кровотечі з метою лаважу кишечника і ентерального зондового харчування в якості як переді-пераціонной підготовки, так і в післяопераційному періоді. Встановлений зонд дозволяє проводити ентеральне зондове харчування, навіть якщо зона ПДС непрохідна ендоскопом (зовнішній діаметр зонда - 3 мм). Вже на 2-3 добу лікування на тлі використання зонда купірується больовий синдром, відзначається тенденція до нормалізації моторно-евакуаторної порушень, при зберігається ПДС стає позитивним азотистий баланс, зменшується дефіцит маси тіла. Застосування ентерального зондового харчування зменшує ризик розвитку парезу шлунка і кишечника в післяопераційному періоді. Застосовують суміші, за складом аналогічні химусом.

У літературі, присвяченій хірургічного лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, як правило, є повідомлення про операції, що застосовуються або з приводу ЯГДК, або з приводу виразкового ПДС. Систематизації операцій, виконаних з приводу виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки, одночасно ускладненою кровотечею і ПДС немає. Ці повідомлення рідкісні, носять характер одиничнихспостережень, а в зарубіжній літературі практично не зустрічаються. Більшість авторів вважають показанням для проведення екстреної операції триваюче кровотеча, яку неможливо зупинити консервативно, і рецидив кровотечі в стаціонарі. Виняток становлять пацієнти, яким по тяжкості стану оперативне втручання абсолютно протипоказано. Термінові операції рекомендують виконувати пацієнтам з зберігається високим ризиком рецидиву кровотечі. Планові оперативні втручання робляться при довгостроково нерубцующіхся виразках, рубцевому стенозі, підозрі на малигнизацию. На обсяг оперативного втручання можуть впливати: характер і локалізація виразок, тяжкість стану хворого, кваліфікація операційної бригади, матеріальне забезпечення операційної. При екстрених операціях з приводу ЯГДК з шлункових виразок, особливо у хворих похилого або старечого віку, що мають обтяжливі прогноз супутні захворювання, більшість хірургів виконує, як правило, мінімальний обсяг оперативного втручання - прошивання судини, що кровоточить у виразці. Негативною стороною таких втручань є висока частота рецидивів ЯГДК в ранньому післяопераційному періоді і як наслідок - післяопераційна летальність досягає 50%. При компенсованому гомеостазі можливе виконання резекції шлунка або висічення виразки. При виразковій хворобі цибулини ДПК операцією вибору є висічення виразки з дуоденопластікі.
Відносно строкових операцій у хірургів відсутня єдина точка зору як щодо термінів проведення консервативної терапії, так і обсягу оперативних втручань. Так, в одних стаціонарах воліють виконувати резекцію шлунка, в інших - висічення виразки, можливо, в поєднанні з ваготоміей- термін виконання операцій коливається від 3-4 годин до 2-х діб.
Операцією вибору при ЯГДК у хворих з компенсованою гемодинамикой залишається резекція шлунка, що дозволяє видалити виразковий дефект і перервати перебіг виразкової хвороби. Для фізіологічного участі кукси шлунка в процесі травлення впроваджені і удосконалюються методики пілоросохраняющіх операцій, моделювання штучного пилорического жому. При виразках передньої стінки цибулини ДПК ряд авторів вважають за краще проводити її висічення, задньої стінки - екстрадуоденізацію, операцію закінчують дуоденопластікі в поєднанні з одним із видів ваготомії. Інші автори наявність ПДС будь-якого ступеня компенсації при виразковій хворобі цибулини ДПК, ускладненої кровотечею, відносять до показань для резекції шлунка. Відомо, що вибір методу операції при ЯБЖ і ДПК, ускладненої одним лише ПДС, залежить від стадії і протяжності пилородуоденального стенозу, локалізації та розмірів виразки, ступеня операційно-анестезіологічного ризику. При ПДС більшість авторів проводять передопераційну підготовку від 4-5 діб до 2-3 тижнів в залежності від ступеня стенозу. Однак такі терміни, мабуть, малоприйнятні в разі поєднання пилородуоденального стенозу з ЯГДК, беручи до уваги високий ризик рецидиву.
За даними літератури, полярність думок про переваги і недоліки ваготомії і резекції шлунка привела до відсутності єдиних поглядів на показання і протипоказання до цих операцій. Так, в одних клініках показанням до резекції шлунка вважають суб-і декомпенсований ПДС, в інших - тільки декомпенсований, по-третє - будь-якого ступеня компенсації. Вибір методу операції приймається з урахуванням стадії і протяжності стенозу, локалізації та розмірів виразки, наявності пенетрации. При початкових стадіях ПДС одні автори рекомендують виконання пілоропластики в поєднанні з ваготомией, а при декомпенсованому
- Резекцію шлунка. Є пропозиція в якості єдиного оперативного методу лікування виразкового пилородуоденального стенозу будь-якого ступеня виконувати резекцію шлунка в поєднанні в ряді випадків з ваготомией.
Відносно хворих зі стенозуючими кровоточать ПІЛОРОДУОДЕНАЛЬНИМИ виразками, як показують дані нечисленних публікацій, тим більше немає єдиної точки зору на хірургічну тактику. Так, при поєднаних ускладненнях виразкової хвороби одні виконують резекцію% шлунка з формуванням гастродуоденоанастомоза, інші - пилоропластика з СПВ.
Аналіз летальних випадків лікування хворих з стенозуючими кровоточать ПІЛОРОДУОДЕНАЛЬНИМИ виразками дозволяє зробити висновок про те, що у значної їх частини з крайнім виснаженням, водно-електролітними і білково енергетичними порушеннями, крововтратою, не проводилася повноцінна передопераційна підготовка. При цьому автори звертають увагу, що ЕЗП рідко застосовують в післяопераційному періоді, практично не використовують в передопераційної підготовки.
Незважаючи на те, що кількість хворих з поєднаними ускладненнями ЯБЖ і ДПК збільшується, хворих з стенозуючими кровоточать ПІЛОРОДУОДЕНАЛЬНИМИ виразками до сих пір не прийнято виділяти в окрему групу, в зв`язку з чим немає опису характерної клінічної картини, патогенетично обумовлених порушень гомеостазу, не розроблений протокол лікувально -діагностичний тактики, що враховує терміни і обсяг консервативної терапії, передопераційної підготовки і вибір варіанту хірургічного втручання. Описується велика кількість методик при відсутності єдиного алгоритму лікувальної тактики ведення пацієнтів з стенозуючими кровоточать ПІЛОРОДУОДЕНАЛЬНИМИ виразками, не публікуються віддалені результати лікування і їх порівняльний аналіз. У зв`язку з цим є потреба в дослідженні особливостей клінічного перебігу, діагностики та лікування хворих з стенозуючими кровоточать ПІЛОРОДУОДЕНАЛЬНИМИ виразками.