Кровотечі при хворобах стравоходу - диференційний діагноз шлунково-кишкових кровотеч

У 1929 р Mallory і Weiss описали масивне шлунково-кишкова кровотеча, яке настало після блювоти і в основі якого лежав лінійний розрив слизової оболонки шлунка поблизу стравохідно-шлункового з`єднання. Протягом тривалого часу синдром Машюрі - Вейсса діагностували тільки на операційному столі або на розтині. Після введення в клінічну практику ендоскопічних методів дослідження з`явилася можливість ставити діагноз цього синдрому без операції.

Анатомічної основою синдрому Маллорі - Вейсса є зазвичай лінійний розрив слизової оболонки нижньої третини стравоходу, кардіальної частини шлунка або одночасний розрив слизової оболонки обох органів. В останньому випадку лінія розриву починається в нижній частині стравоходу, перетинає стравохідно-шлункове з`єднання і закінчується в шлунку. У рідкісних випадках розрив поширюється в підслизову. Інші оболонки залишаються неушкодженими.

До теперішнього часу накопичилася достатня кількість фактів, що вказують на існування поряд з важкими також і легких форм синдрому. Одужання при останніх настає без оперативного втручання і навіть без переливання крові. На частку синдрому Маллорі - Вейсса припадає близько 4,5% всіх випадків гастродуоденальних кровотеч (Watts, Admirand, 1974). Особливо часто вони спостерігаються при алкоголізмі, у хворих, які страждають від нападу морської хвороби або від повторних нападів важкої блювоти, що з`являються під час польоту на літаку, при вагітності. Кровотеча, як правило, виявляється незначним і зазвичай не вимагає екстреного хірургічного втручання.
Хвороба починається з нападу важкого кашлю або блювоти, яка незабаром стає кривавою. У деяких випадках незадовго до кривавої блювоти у хворих спостерігається мелена. Приблизно у половини хворих з синдромом Маллорі - Вейсса наголошується гастрит і у половини - грижа стравохідного отвору діафрагми.

Можливий діагноз синдрому Маллорі - Вейсса може бути поставлений в кожному випадку безболевого шлунково-кишкової кровотечі, що почався слідом за важким кашлем або повторною блювотою (наприклад, при токсикозі вагітності). Остаточний діагноз розриву слизової оболонки може бути поставлений тільки за даними ендоскопічного дослідження або на операційному столі.

Шлунково-кишкові кровотечі при грижах діафрагми виникають незабаром після обмеження частини шлунка в грижовому отворі. Ми не спостерігали профузний шлункових кровотеч, можливо, внаслідок того, що всіх хворих з підозрою на ущемлену грижу відразу ж передавали для хірургічного лікування. У всіх наших випадках одночасно з шлунковою кровотечею, яке виявлялося блювотою з домішкою крові, спостерігалися інтенсивні болі в епігастральній ділянці. Болі і шлункова кровотеча виникали після підняття тяжкості, напруження і інших фізичних напружень, що супроводжуються підвищенням виутрібрюшного тиску. Рентгенологічний метод дослідження дозволяє надійно діагностувати цю причину шлунково-кишкової кровотечі. Після вправляння діафрагмальної грижі шлункова кровотеча припиняється, при повторному її обмеженні з`являється знову.

Повторне надходження в стравохід активного шлункового соку і інших травних ферментів може привести до розвитку пептичної езофагіту (Рефлюкс-езофагіту). Він зустрічається при грижі стравохідного отвору діафрагми, стенозі воротаря, виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки, холецистити, Ахілія і інших хворобах і синдромах. На набряклою і гіперемпрованной слизовій оболонці стравоходу утворюються ерозії, а іноді і виразки.

Приховане кровотеча спостерігається в кожному випадку пептичної езофагіту. Масивна кровотеча зустрічається рідко п зазвичай у хворих, які страждають, крім того, грижею стравохідного отвору діафрагми. Діагноз рефлюкс-езофагіту можна припускати па підставі характерних скарг на посилене слинотеча, на постійні відрижки їжею, кислої або гіркою слизом, на хворобливе ковтання. Остаточний діагноз встановлюють за даними рентгенологічних або ендоскопічних досліджень.

Рак стравоходу майже завжди починається з дисфагии. Виразка пухлини призводить зазвичай до незначних кровотеч. У процесі розпаду ракової пухлини іноді виникають глибокі виразки стравоходу, іноді пенетрирующие великі кровоносні судини і навіть аорту. У разі прориву великої судини в просвіт стравоходу настає профузне і зазвичай смертельне кровотеча. Діагноз причини цього кровотечі зазвичай не представляє труднощів через ясно виражених до цього часу ознак основної хвороби - пухлини стравоходу.

Кривава блювота виникає при прориві в стравохід аневризми грудної аорти і при проростанні стінки стравоходу пухлиною, що виходить із структур середостіння. Зростання такої пухлини супроводжується спочатку здавленням органів середостіння: бронхів, стравоходу. Пізніше до цього приєднується здавлення великих вен або проростання їх пухлиною, що призводить до розширення підшкірних вен верхньої половини тулуба, до набряку шиї і верхніх кінцівок, до їх ціанозу. Зазвичай ці зміни різкіше виражені з одного боку, ніж з іншого. Наявність зазначених ознак дозволяє відрізнити пухлину середостіння від раку стравоходу і аневризми грудної аорти.