Кровотечі при хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки - диференційний діагноз шлунково-кишкових кровотеч
Не заперечуючи великого значення розпитування для діагностики виразкової хвороби, необхідно все ж зазначити, що масивна кровотеча з виразки нерідко виявляється повною несподіванкою для хворих. На матеріалі С. М. Бови (1967), у 15,3% хворих профузні кровотеча було першим клінічним проявом виразкової хвороби. Ці особи ніколи не зверталися за медичною допомогою і ніколи не відзначали ознак диспепсичного синдрому. На жаль, масивне шлунково-кишкова кровотеча може бути першим клінічним симптомом не тільки виразок, а й багатьох інших внутрішніх хвороб.
Фізичне дослідження надає значну допомогу лікаря не стільки позитивними, скільки негативними результатами. Воно дозволяє виключити перфорацію виразки і виявити ознаки, що вказують на можливий зв`язок спостерігається шлунково-кишкової кровотечі з іншими хворобами організму. Діагноз виразкового кровотечі може бути доведений методом артериографии. Контрастну речовину, ін`єктувати в чревного артерію, виявляється в шлунку у вигляді залишкового контрасту. Таким чином, метод артериографии дозволяє виявити місце кровотечі, що помітно полегшує побудову плану лікувальних заходів.
Рентгенологічне дослідження шлунка в даний час застосовується як під час кровотечі, так і незабаром після його зупинки. Рентгенологічне дослідження рекомендується проводити навіть в тому випадку, якщо виразкова природа кровотечі не викликає сумнівів, так як воно дозволяє поставити топічний діагноз виразки і нерідко виявити інші захворювання, які можуть мати велике значення для судження про джерело кровотечі, наприклад диафрагмальную грижу, варикозне розширення вен стравоходу , дивертикулез дванадцятипалої кишки.
Рентгенологічний метод дозволяє виявляти нішу в 85-92% випадків виразкової хвороби. Виявлення характерною ніші в частині випадків виявляється неможливим через нависання набряку слизової над виразковим кратером, через закриття його слизом, згустком крові. Вельми важкі для виявлення виразки, розташовані ретробульбарно, пептичні виразки анастомозу.
Шлунково-кишкові кровотечі при гастритах, а іноді і при незміненій слизової шлунка в одних випадках виявляються ускладненням гострих ерозій, розривів слизової стравоходу і шлунка (синдром Маллорі - Вейсса), в інших випадках виникають per diapedezin. Ці джерела кровотечі не можуть бути виявлені рентгенологічним методом дослідження. Останнім часом для їх виявлення застосовують метод гастроскопії. Гострі ерозії гояться через 2-3 доби після кровотечі. Для того щоб виявити їх, гастроскопическое дослідження повинно проводитися в межах зазначеного терміну.
Л. К. Соколов (1975) вивчив на значному матеріалі характерні особливості ендоскопічної картини шлунково-кишкового тракту. Застосування ендоскопії в перші дні після кровотечі дозволяє діагностувати поверхневі ураження слизової оболонки стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки, які не можуть бути виявлені рентгенологічним методом дослідження. Ендоскопічний метод виявляється незамінним також і в тих випадках, коли рентгенологічно у хворого виявляються множинні ураження, кожен з яких може бути джерелом кровотечі: наприклад, виразка шлунка і грижа діафрагми, виразка дванадцятипалої кишки і варикозно розширені вени стравоходу. Ендоскопічний метод дозволяє не тільки діагностувати цю патологію, а й встановити джерело кровотечі. Ендоскопічна діагностика по точності значно перевершує всі інші методи дослідження джерел шлунково-кишкової кровотечі. На великому і всебічно обследованном матеріалі Л. К. Соколова (1975) правильна причина в 48,5% випадків шлунково-кишкової кровотечі була встановлена тільки ендоскопічно.
Масивне гастродуоденальної кровотеча обумовлено ерозією артеріальної стінки. Це ускладнення, безумовно, не відноситься до числа ранніх ознак раку шлунка, але іноді воно виявляється його першим клінічним проявом. Це твердження справедливо і для більш рідкісних захворювань: раку дванадцятипалої кишки і раку фатерова сосочка.
Детальний розпитування хворого дозволяє інколи виявити диспепсію в поєднанні зі скаргами на невизначені болі в животі. Нерідко я не бачу навіть і цього, так як ранні стадії раку можуть протікати без порушення самопочуття хворого. У пізніх стадіях хвороби з`являється кахексія і пальпована пухлина. Полегшуючи пошуки причини шлунково-кишкових кровотеч, вони свідчать про втрачені можливості своєчасної діагностики захворювання. Доопераційному діагностика злоякісної пухлини шлунка в подібних випадках може бути достовірною тільки після рентгенологічного, а в ряді випадків і ендоскопічного дослідження шлунка і дванадцятипалої кишки.
Ендоскопія шлунка і дванадцятипалої кишки в поєднанні з рентгенологічними дослідженнями є єдино надійними методами діагностики поліпів шлунка, дивертикулів дванадцятипалої кишки, які також можуть стати джерелом масивної кровотечі.
ерозивні виразки слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки, ізольовані або в поєднанні з гастритом і дуоденітом, відносяться до числа частих причин шлунково-кишкових кровотеч. Ерозивні ураження найчастіше локалізуються в пілороантральном відділі шлунка і в цибулині дванадцятипалої кишки. Помітно рідше їх виявляють в фундального відділі шлунка. Якщо припустити, що причиною кровотечі є гастрит, дослідження хворого можна починати з ендоскопії шлунка. Якщо такої впевненості немає, то спочатку проводиться рентгенологічне дослідження.
Порушення функції кровообігу типу кардіогенного шоку, тромбоемболії легеневої артерії з вираженою артеріальною гіпотонією нерідко ускладнюються розвитком ерозій і гострих виразок шлунка, які стають в свою чергу причиною масивної кровотечі. Важкий стан хворого не є абсолютним протипоказанням до проведення рентгенологічного пли ендоскопічного дослідження. Діагноз цього ускладнення ставлять в різних терапевтичних відділеннях без особливих зусиль по появі масивної кровотечі під час шоку або незабаром після його закінчення. Масивна кровотеча спостерігається іноді при важкій правошлуночковоюнедостатності. Виникає воно внаслідок тривалої ішемії шлунково-кишкового тракту, що розвивається в зв`язку з централізацією кровообігу.
Гострі ерозії, гострі виразки шлунка і дванадцятипалої кишки спостерігаються також при травматичному шоці, при опіковому шоці, після важких і тривалих операцій на органах черевної порожнини. В останніх випадках іноді розвиваються діапедезні кровотечі.
Масивне шлунково-кишкова кровотеча виявляється іноді ускладненням дивертикулів шлунка, дванадцятипалої кишки, тонкої або ободової кишки. Дивертикули шлунка відносяться до числа рідкісних хвороб. Найчастіше вони розташовуються на задній стінці кардії і проявляються диспепсичним і больовим синдромами, не відрізняються від таких при виразковій хворобі. Кровотеча відбувається зазвичай з ерозований судини в запально зміненої стінки дивертикула.
Виявлення причини таких кровотеч представляє великі труднощі. Діагностика дивертикулів шлунка важче через те, що рентгенолог і клініцист рідко згадують про цю хворобу, виявити які можна тільки при цілеспрямованому дослідженні. Розпитування та результати фізичних досліджень хворого зазвичай не дають опорних пунктів для діагнозу цього захворювання. Рентгенологічно дивертикул проявляється у вигляді рухомої позитивної тіні з чіткими рівними контурами, яка сполучається з порожниною шлунка частіше за допомогою вузької шийки. Ендоскопічне дослідження шлунка проводиться після його роздування. Це помітно полегшує діагностику дивертикулів, так як роздування шлунка сприяє розширенню вхідного отвору дивертикулу.
Дивертикули дванадцятипалої кишки зустрічаються приблизно в 2% випадків всіх рентгенологічних досліджень. Знаходяться вони найчастіше в цибулині, у верхній горизонтальній, у верхній і середній 1/3 низхідній частині дванадцятипалої кишки. Нерідко вони не викликають ніяких порушень в суб`єктивному стані хворого і випадково виявляються при рентгенологічному дослідженні з якого-небудь іншого приводу. Виникнення дівертікулітов супроводжується розвитком клінічних синдромів: жовчної кольки, кишкової непрохідності, перфорації, панкреатиту, виразки шлунка.
Відео: Виразка 12 перснів кішкі.avi
Іноді всередині дивертикулу дванадцятипалої кишки розвивається виразка, яка може ускладнитися шлунково-кишковою кровотечею. За даними А. Г. Земляного (1970), кровотеча-спостерігається приблизно у 1% хворих дивертикулезом дванадцятипалої кишки. Кровотеча може бути профузним або прихованим. Рентгенологічне дослідження хворого, особливо коли воно вироблено в умовах штучної гіпотонії дванадцятипалої кишки, дозволяє виявити в ній дивертикули. Питання про джерело кровотечі залишається неясним. Ендоскопічне дослідження дванадцятипалої кишки дає можливість не тільки виявити дивертикули, а й визначити їх зв`язок з спостерігається кровотечею. Роль цих даних для вироблення плану лікувальних заходів не може бути переоцінена.
Дивертикули тонкої кишки зустрічаються надзвичайно рідко. Вони також можуть ускладнюватися кровотечею, яке виникає внаслідок виразки слизової оболонки дивертикула або ерозій кровоносної судини, що проходить в його стінці.
Меккеля дивертикул є частою аномалією розвитку шлунково-кишкового тракту. Виразка меккельова дивертикулу розвивається в тих випадках, коли в його слизовій оболонці містяться ділянки, які продукують пепсин і соляну кислоту. Масивна кровотеча може бути одним з ускладнень цієї виразки. Кровотеча з меккельова дивертикулу виникає зазвичай в дитячому або юнацькому віці. Воно може бути незначним або масивним. При помірній швидкості кровотечі кров встигає розкластися в висхідної частини ободової кишки, набуваючи чорний колір. Слідом за меленою починає виділятися рідка кров зі згустками темно-вишневого кольору. При значній швидкості кровотечі виділяється червона кров. Повторність є характерною рисою кровотечі з меккельова дивертикулу.
Кишкова кровотеча при виразці меккельова дивертикулу може приєднуватися до давно існуючим диспепсичним і больового синдромів, типовим для виразкової хвороби, або виникнути серед повного здоров`я раптово. У першому випадку його приймають за кровотеча з виразки дванадцятипалої кишки, у другому - за кровотеча при геморої, телеангіоектазіях, виразковий коліт, ілеус. Диференціальний діагноз між зазначеними хворобами дуже важкий. Виділяється з прямої кишки кров при виразковий коліт, ілеус, дизентерії завжди має домішка слизу. При кровотечі з меккельова дивертикулу виділяється чиста кров. Болі в животі при Ілеус носять переймоподібний характер і завжди починаються до кровотечі. Болі в животі при кровотечах з меккельова дивертикулу можуть бути відсутніми або з`явитися після кровотечі. Інтенсивність їх, як правило, незначна.
Дивертикули ободової кишки зазвичай бувають множинними. Вони виявляються у 5-10% людей старше 50-річного віку. Перше місце по частоті займають дивертикули сигми. На їх частку припадає 80-90% всіх дивертикулів ободової кишки. Вони можуть протікати безсимптомно або ускладнюватися запаленням, кровотечею, перфорацією, переродженням в рак. Клінічна картина може бути досить різноманітною. Кишкова кровотеча при дивертикулах ободової кишки може бути профузним або прихованим. Безпосередня причина кровотечі встановлюється з працею. Для виявлення її необхідні колоноскопія, дослідження за допомогою контрастної клізми.
Кривава блювота і баріться стілець спостерігаються періодично при вроджених телеангіоектазіях шлунка і кишечника. Хвороба зустрічається в одних і тих же родинах. Вона передається у спадок як домінантна ознака. Для діагнозу велике значення мають дані анамнезу. Повторні кровотечі спостерігаються також у батьків або близьких родичів хворого. При огляді необхідно звернути увагу на стан слизових оболонок рота, губ, носа. Нерідко вдається виявити тут велика кількість телеангіоектазій. На шкірі вони виявляються значно рідше, ніж на слизових, можливо внаслідок того, що шкіра рідко оглядається з такою ж ретельністю, як слизові. Описано безліч випадків кривавої блювоти, що виникла внаслідок кровотеч з телеангіоектазії, розташованих у слизовій оболонці кардіальної частини шлунка. Ендоскопія є єдиним методом, який дозволяє виявити кровоточить телеангіоектазіях.
Шлунково-кишкова кровотеча може бути одним з ускладнень спадкової атрофії еластичної тканини в організмі (pseudoxanthoma elasticum). Хвороба проявляється найчастіше ураженням шкіри і очей. Атрофія еластичної тканини в стінці артерій, розташованих в підслизовому шарі шлунка, може привести до масивного кровотечі. Можливий діагноз pseudoxanthoma elasticum ставлять на підставі фізичного дослідження больпого. Атрофія еластичної тканини раніше всього розвивається на шиї, в ліктьових і пахвових складках, на обличчі і в пахових складках. Одночасно з цим у хворого виявляються судинні ураження в сітківці, синдроми мітральногостенозу або мітральноїнедостатності нерідко в поєднанні з ознаками аортальнийнедостатності.
Крововиливи в просвіт жовчних шляхів виникають при травмах печінки, після біопсії печінки, при прориві аневризми печінкової артерії або її гілок і в рідкісних випадках при травмах, що розвиваються під впливом проходження жовчними шляхами каменю. Кров з жовчних шляхів надходить в просвіт дванадцятипалої кишки. Спочатку з`являється біль в області правого підребер`я, до якої приєднується жовтяниця, кривава блювота або баріться стілець. У більш легких випадках виявляється лише прихована кров у калі. Діагноз гемобіліі дуже важкий. Аневризму печінкових артерій або її гілок найкраще можна виявити методом контрастної артеріографії.
