Грижі після операції
Відео: Після операції з видалення пахової грижі: болі, набряки, носіння бандажа, дієта
Основною особливістю гриж після операції (Hernia ventrales postoperativae) є утворення їх в післяопераційному рубці.
Найчастіше післяопераційні грижі виникають: після апендектомії, виробленої з приводу проривної апендициту з дренированием черевної порожнини, після лапаротомії по середній лінії, операції на жовчних шляхах при косому розрізі, після видалення великих злоякісних пухлин черевної стінки. Грижові ворота розташовуються в області рубця, утворені краями м`язів і апоневрозу, розійшлися по лінії операційного рубця. Характерна твердість країв грижового отвору, яка пояснюється розвитком тут щільної рубцевої тканини.
Зовнішні покрови грижі після операції можуть бути представлені тільки рубцевої тканиною, зрощеної з грижовим мішком, шкірою з рубцем посередині, причому останній іноді може бути мучений. Прилеглі до грижовим воріт м`язи також можуть бути рубцево змінені. Грижовий мішок при післяопераційної грижі може бути різної величини і форми, частіше неправильної, нерідко багатоінсценує, а іноді грижової мішок відсутній, і кишечник лежить в підшкірній клітковині.
Найчастіше грижі після операції утворюються в перше півріччя після втручання. Найбільше число гриж після операції пов`язане з вторинним загоєнням рани. Мають значення спосіб зашивання черевної стінки: пошарове шов дає значно рідше розвиток грижі, ніж простий однорядний, відмінність в матеріалі шва і напруга черевної стінки після операції (кашель, блювота). Особливо несприятливо позначається на можливості виникнення післяопераційної грижі поперечне розсічення м`язів з подальшим нагноєнням рани.
грижа по середній лінії частіше розташовується в нижній частині рубця і рідше в верхньому його кутку. Розміри гриж бувають різними, іноді вони досягають дуже великої величини і містять майже весь кишечник. Поодинокі грижі по середньої лінії зустрічаються рідше, ніж по краю прямих м`язів і при розрізах косих м`язів живота. Поодинокі грижі легко вправимі. Множинні грижі спостерігаються в 2 варіантах: одні виходять через поперечні щілини в апоневрозе при прорізуванні швів, а інші виходять через поздовжні щілини на місці розрізу апоневроза.
Ознаки грижі після операції
Симптоми післяопераційної грижі проявляються у вигляді больових відчуттів, а при великих грижах - у вигляді почуття випирання нутрощів. Залежно від органу, що входить в грижової мішок, у хворих спостерігаються диспепсичні явища - нудота, відрижка, блювота, запори. В грижовому мішку можуть перебувати всі органи живота, залежно від локалізації грижі. Зрощення цих органів з внутрішньою поверхнею грижового мішка або здавлення їх в грижових воротах викликає натяг і супроводжується больовими відчуттями.
Розпізнавання грижі після операції не представляє труднощів. Виявлення в післяопераційному рубці грижовоговипинання, що з`являється при напруженні, при стоянні хворого, є достатнім, щоб поставити правильний діагноз. При грижах невеликого розміру, особливо у огрядних людей, часто доводиться проводити повторні дослідження, щоб виявити невеликих розмірів грижові ворота або виходження нутрощів. Для точного встановлення органу, що знаходиться в грижі, велику допомогу часто надає рентгенологічне дослідження, що визначає не тільки знаходження в грижі шлунка, тонкої або товстої кишки, але і їх можливі зрощення з мішком.
Лікування грижі після операції
Лікування їх може бути тільки оперативним. Але у ослаблених хворих, у осіб старого віку, при наявності дуже великих дефектів, доводиться користуватися бандажами, м`якими або з Пелота. Виготовляти бандажі треба індивідуально кожному хворому, а не за стандартом.
Перед операцією необхідно переконатися в стані білої крові (підвищений лейкоцитоз, лейкоцитарна формула) і у відсутності прискорення реакції осідання еритроцитів, що говорить про прихованої інфекції. Не рекомендується оперувати осіб, у яких пройшов невеликий термін після гнійного процесу в рані. Дає ефект профілактичне призначення 3 дні перед операцією антибіотиків.
Знеболювання при післяопераційних грижах застосовується переважно місцеве, але дуже великі грижі зі значним розміром грижовоговоріт треба оперувати під наркозом.
Оперативне лікування гриж після операції проводять різними способами. Так, наприклад, при грижах після апендектомії кращим способом операції є пошарове відновлення черевної стінки. Шкірний рубець січуть 2 напівкружними розрізами, оголюють апоневроз м`язи і звільняють краю рубцово змінених внутрішньої косою, поперечної м`язів, після чого вся шийка мішка стає вільною. Розкривати грижової мішок слід обережно, бо треба пам`ятати про можливість спаяніем кишкових петель з внутрішньою поверхнею грижового мішка. Вміст грижовоговипинання занурюють в живіт, грижової мішок перев`язують лігатурою і відтинають у шийки, краю м`язів з`єднують швами, після чого накладають шви на апоневроз.
Для гриж після операції білої лінії живота Алексинський запропонував по видаленні грижового мішка зшивати очеревину і апоневроз в поперечному напрямку, а потім другою лінією шовкових швів занурювати перший поверх апоневроза швів. Зшивання рани в поперечному напрямку дає меншу натяг, ніж поздовжній шов.
Спосіб Сапежко, запропонований ним для лікування гриж після операції шляхом створення дуплікатури апоневроза, особливо зручний для гриж, розташованих по білій лінії.
На принципі пошарового зшивання черевної стінки зі зміцненням її м`язової і апоневротіческой частини побудована операція Сабанеева.
Запропоновано також багато пластичних операцій з пересадкою широкої фасції стегна, з переміщенням апоневроза і шкірної імплантацією, імплантацією пластмасової плівки, поліпропілену, а також сіток - металевих і з синтетичних ниток. Шиловцев імплантує шкірно-підшкірний клапоть після електрокоагуляції епідермісу, не розкриваючи черевної порожнини.
Післяопераційні грижі, що з`являються після лапаротомії, виробленої при вогнепальне поранення живота, оперують через 6 місяців при одиночних грижах і через 2-3 роки при множинних. Техніка операції при цих грижах складна і полягає в висічення всього операційного рубца- особливі труднощі виникають при множинних грижах. Треба враховувати ще й значущість передаються статевим шляхом, фіксуючого органи між собою і черевною стінкою.
При відсутності великого диастаза застосовують спосіб Сапежко. Закриття великих дефектів виробляють 2 прямокутними шматками, взятими з передньої стінки піхви прямих м`язів і підшитими до медіальний краях їх піхв. Рекомендує для великих післяопераційних гриж спосіб cutis-subcutis по Соколову із звільненням клаптя від епідермісу, вшиванням його в дефект і наступним накладенням швів на шкіру.
Для закриття поперекових гриж вогнепальної походження запропоновані пересадки м`язових клаптів.
післяопераційний період
Післяопераційне ведення хворих полягає в більш тривалому постільному режимі, ніж зазвичай, доводиться брати до уваги значне натяг черевної стінки, що виходить зазвичай під час зашивання. більшість хірургів рекомендує проводити постільний режим 2 тижні, поєднуючи його з лікувальною гімнастикою.
Згідно організаційно-методичних вказівок Міністерства охорони здоров`я, застосування лікувальної фізкультури носить найменш активний характер, а вставати дозволяється після зняття швів.
Результати оперативних втручань при грижах після операції залежать в основному від умов загоєння рани. Первинне натяг, як правило, гарантує відсутність рецидивів, особливо при дупликатуру, що зміцнюють черевну стінку.
Відео: гімнастика для спини, після операції
Ускладнення гриж після операції
Ускладненням післяопераційної грижі найчастіше є обмеження її. Воно вимагає невідкладної операції, причому під час неї необхідна особлива обережність при розтині мішка, оскільки найчастіше його вміст буває спаяно з внутрішньої його поверхнею. Від утиску грижового освіти іноді важко буває відрізнити картину непрохідності кишечника, зумовлену спайковимпроцесом як всередині мішка, так і поза ним в результаті спайки кишкових петель в животі. У цих хворих також показано невідкладне оперативне втручання.
З інших ускладнень слід зазначити запалення грижі, обумовлене наявністю дрімає інфекції вмісту грижі в результаті як запальних процесів в петлях тонкої кишки, сальника, інших органів, так і нагноєння лігатур, запалення шкірних рубців.
Лікування узгоджується з викликала запалення причиною і буває то консервативним (застосування антибіотиків), то оперативним (розтин гнійників, видалення лігатури). Нарешті, спостерігаються ускладнення післяопераційної грижі у вигляді стоншування шкірних покривів, розриву післяопераційного рубця, що супроводжується випаданням нутрощів. Це вимагає також невідкладної операції у вигляді радикального видаленням грижі.
Профілактика післяопераційних гриж
Загоєння рани первинним натягом визначає в значній мірі правильне формування рубця і знижує можливість утворення післяопераційних гриж. Застосування пошарового шва також підвищує міцність рубця, а однорядний шов через всю черевну стінку сприяє виникненню грижі. Велике профілактичне значення має збереження іннервації черевних м`язів.
експертиза працездатності
Великі грижі після операції викликають ряд скарг з боку хворих та обмежують їх працездатність. Тому післяопераційна грижа несумісна з професією, пов`язаною з великим фізичним напругою. Ці хворі повинні бути переведені на більш легку роботу. Частина хворих з великими післяопераційними вентральними грижами нездатна до праці і отримує інвалідність II і навіть I групи.
