Діагностика ран
Результат поранення залежить від декількох факторів, провідними з яких є ступінь тяжкості ушкодження і величина гострої крововтрати, час від моменту травми до звернення до лікаря, адекватність лікування.
Повноцінність лікування в значній мірі визначається повнотою діагностики ран на всіх етапах лікувального процесу: при первинному дослідженні потерпілого, проведенні хірургічної обробки і в післяопераційному періоді. Помилкова діагностика рани на будь-якому з цих етапів може мати негативні і навіть трагічні наслідки. Поверховий підхід до діагностики ран повинен бути виключений.
Діагностика рани базується на вивченні анамнезу, об`єктивному дослідженні і застосуванні додаткових методів діагностики ран з метою виявлення симптомів ушкодження.
Відео: Діагностика РАН. Исходник інтерв`ю Городницького
анамнез
При зборі анамнезу, як правило, вдається отримати відомості про час і обставини нанесення рани (ран), котрий ранить знарядді, зразковому обсязі гострої крововтрати, функції пошкодженої частини тіла і лікувальних заходах, проведених на догоспітальному етапі.
Відео: Діагностика РАН - Діагностика МОН
Об`єктивне дослідження хворих з ранами
Оцінюють ступінь тяжкості стану потерпілого за рівнем свідомості, кольором шкіри і видимих слизових оболонок, вітальним показниками. При важкому і вкрай важкому стані діагностику проводять паралельно з реанімаційними лікувальними заходами. Необхідний повний огляд тіла пораненого, що знаходиться у важкому стані, а також має множинні рани, з метою виявлення абсолютно всіх зовнішніх пошкоджень. Непомічена рана може виявитися найнебезпечнішою.
Відео: Діагностика та лікування СДУГ, д. М. Н., Проф. Л. С. Чутко
Досліджують функції пораненою кінцівки: опороспособность ноги, можливість активних, а при їх відсутності, пасивних рухів у всіх суглобах, що дозволить виявити пошкодження м`язів, сухожиль, кісток і суглобів.
Розрізняють загальні і місцеві симптоми відкритих пошкоджень магістральних судин кінцівок. До загальних клінічних ознак належать блідість і вологість шкірного покриву, задишка, тахікардія, зниження артеріального тиску, тобто геморагічний шок різного ступеня тяжкості.
Місцеві симптоми відкритого пошкодження великої артерії: локалізація рани в проекції судин, зовнішнє артеріальна кровотеча, збільшення обсягу сегмента кінцівки внаслідок утворення міжм`язової, субфасціальних гематоми, ішемія кінцівки (похолодання, блідість, оніміння, слабке наповнення кров`ю і спадання стінок підшкірних вен, ішемічні болі, порушення функції, не пов`язані з пошкодженням кісток, суглобів і нервів). При обережною пальпації зони поранення можна відчути напружену пульсуючу припухлість по ходу судинного пучка. Найбільш переконливим ознакою поранення артерії є зникнення або виразне ослаблення пульсу на периферії. Необхідно порівняти пульсацію однойменних артерій на пошкодженій і здоровою кінцівках. Іноді вдається вислухати систолічний шум над областю поранення артерії.
Відкрите пошкодження магістральної вени діагностують по локалізації рани в проекції вени, рясному безперервному закінченню темної крові. Після накладення пов`язки, що давить з метою тимчасової зупинки венозної кровотечі набухають периферичні підшкірні вени, з`являються ціаноз шкіри і набряк кінцівки.
Поранення великих нервових стовбурів діагностують по типових порушень активних рухів і випадання всіх видів чутливості.
Симптомами розвиненого інфекційного процесу в рані є підвищення температури тіла, посилення болю і пульсуючий її характер, гіперемія шкіри і хвороблива припухлість тканин навколо рани, зменшення функціональної активності кінцівки. При огляді рани виявляють гнійне, іноді іхорозного виділення з неприємним запахом, наявність некротичних тканин.
Клостридіальна інфекція протікає з швидко наростаючою інтоксикацією і розвитком інфекційно-токсичного шоку. Місцеві зміни характеризуються швидким набряком тканин, некрозом фасцій і м`язів, епідермальними бульбашками, наповненими геморагічним ексудатом, крепітацією бульбашок газу при пальпації тканин.
Додаткові методи діагностики ран
Рентгенографія зони поранення необхідна у всіх випадках діагностики рани, за рідкісним винятком, у всіх випадках глибоких поранень. Рентгенологічне дослідження дає переконливі докази «газового» синдрому, тобто скупчення повітря в клітинних просторах і серозних порожнинах. Смуги повітря виявляють в клітковині шиї при пораненні гортані, глотки і шийного відділу стравоходу, а також внаслідок поширення його з середостіння. Поява газу в тканинах констатують в разі виникнення анаеробної газообразующей інфекції. Гематому, скупчення гною в навкологлотковому, навколостравоходну просторі діагностують по потовщення м`яких тканин більше 5 мм між передньою поверхнею тіл хребців і повітряним стовпом в просвіті глотки на бічній рентгенограмі шиї. При цьому задня стінка глотки вибухає в просвіт. Газосодержащей абсцес в навкологлотковому просторі відтісняє глотку і гортань вперед, робить внутрішні контури цих органів нечіткими, розпливчастими, а їх просвіт вузьким, деформованим, звивистим.
Діагностика пневмотораксу, емфіземи середостіння і пневмоперитонеума на оглядових прямих рентгенограмах зазвичай не викликає труднощів. пневмоторакс розпізнають по газовому бульбашці в плевральній порожнині, стиснуті легким, облямованому тонкою смужкою вісцеральної плеври і частому зміщення середостіння в протилежну сторону. Газ в середостінні визначають по вертикальних повітряним прошаркам вздовж трахеї, своєрідною строкатості верхнього середостіння і тонким контурам листків середостіння плеври, витісненними назовні. Пневмоперитонеум виявляють по вузькою або широкою серповидної смузі газу під нижньою поверхнею діафрагми.
Виключне значення має доопераційна діагностика рентгеноконтрастних сторонніх тіл: куль, дробин, металевих осколків, уламків леза ножа. При вогнепальних пораненнях оглядові і прицільні рентгенограми, виконані в двох проекціях, дають можливість встановити число, величину і положення металевих частин снаряда, пошкодження кісток і вибрати оптимальну хірургічну тактику лікування рани.
Перелом сталевого леза ножа в результаті упору в кістку, щільний фасціальний вузол не є казуїстичної рідкістю. Уламок ножа залишається на дні раневого каналу. Потерпілий, як правило, не знає про поломку зброї нападу. Рентгенографія дозволить встановити цей факт.
Наводимо клінічне спостереження.
К., 21 роки, під час бандитського нападу отримав множинні рани грудей, живота і поперекової області. В ЦРЛ проведена первинна хірургічна обробка дев`яти ран грудей і передньо-бокової стінки живота, що не проникали в серозні порожнини. На оглядовій рентгенограмі грудей були відсутні патологічні зміни. Рентгенографія поперекового відділу хребта і хірургічна обробка рани 0,6 0,2 см в проекції остистоговідростка не проведені. хірург вважав, що ця рана поверхнева. Протягом чотирьох діб спостерігалося витікання рідини з рани поперекової області. Медичний персонал звинувачував хворого в тому, що він нібито «мочиться в ліжко». У зв`язку з лихоманкою, головним болем і різким погіршенням стану поранений через 5 діб після події переведений в клініку. Діагностовано лікворрея, гнійний менінгіт. На рентгенограмах поперекового відділу хребта виявлено уламок ножа завдовжки 6 см. Під час операції видалення стороннього тіла і ламінектомії констатовані пошкодження ножем оболонок спинного мозку, нагноєння ножовий рани і гнійний менінгіт. Інтенсивним лікуванням життя хворого була врятована.
Таким чином, рана, не заслуговують на увагу хірурга, виявилася тяжелой- розвинулися інфекційні ускладнення представляли реальну загрозу для життя хворого.
На жаль, пластмасові предмети, сторонні тіла рослинного походження: шматки одягу, фрагменти дерева, паперові та повстяні пижі не дають тіні на рентгенограмі. Вони можуть бути виявлені при грамотному виконанні оперативного втручання.
