Симптоми і діагностика травми грудної клітини

В останні роки значне число постраждалих з травмою грудної клітини надходить в стаціонар в стані алкогольного або наркотичного сп`яніння. Порушення свідомості у постраждалих з вираженим сп`янінням може створювати ілюзію більш важкого стану.

Відео: Воронкоподібна деформація грудної клітини лікування

Симптоми травми грудної клітини

Аналізуючи тяжкість стану потерпілого, треба звертати увагу на психічний статус. Аггравіруя, потерпілий може створити підозра на більш важкий стан при відсутності такого, і навпаки, стан ейфорії може створювати враження задовільного стану при наявності внутрішніх пошкоджень. Для підтвердження або виключення алкогольного або наркотичного сп`яніння необхідно проводити дослідження крові, сечі на вміст алкоголю або інших речовин, здатних впливати на стан свідомості.

Вимушене горизонтальне положення, адинамія, запаморочення, блідість, слабкість можуть свідчити про анемії або гіповолемії. Вимушене положення напівсидячи і сидяче положення, посилення болю при переході в горизонтальне положення, нестача повітря говорять про ймовірне проникаюче поранення і гемопневмотораксе. Ціаноз особи, напруга, вибухне шийних вен, слабкий пульс, тахікардія при наявності ран в проекції серця говорять про можливе гемоперікарде і розвивається гемотампонаде. Виражена блідість, вологі шкірні покриви, слабкість, тахікардія свідчать про гіпотонії в зв`язку з внутрішньою кровотечею.

Ослаблення дихання при аускультації говорить про наявність в плевральній порожнині повітря або крові. Коробковий звук при перкусії свідчить про пневмоторакс, вкорочення перкуторного звуку - про вільної рідини. Чим більше обсяг патологічного вмісту в плевральній порожнині, тим сильніше стискається легке, тим більше пошкоджена половина грудей відстає при диханні.

Задишка в спокої (ЧДД gt; 22-25 в хв) при пораненні грудей - ознака що розвивається дихальної недостатності, яка частіше пов`язана з напруженим пневмотораксом.

Кашель при пораненні грудей є ознакою надходження крові в трахеобронхиальное дерево. При відсутності інших захворювань, при яких можливо кровохаркання, наявність крові у мокротинні у цих постраждалих є очевидною ознакою поранення легкого.

Відео: Грудний відділ хребта. Діагностика і самодопомога

Тканинна емфізема - важлива діагностична ознака проникаючого поранення. Найчастіше вона локалізована навколо рани грудей. Чим масивніше емфізема, тим імовірніше пошкодження легені або бронхів. У ряді спостережень при облітерірован плевральної порожнини після перенесених ексудативних і запальних захворювань, після важкої закритої травми або хірургічного втручання тканинна емфізема може бути єдиною ознакою проникаючого поранення.

У деяких пацієнтів діагноз проникаючого поранення виставляють при надходженні повітря через рану.

Відео: Травма шиї, спини, грудної клітки, живота, промежини - Невідкладна допомога - Доктор Комаровський

Слід розрізняти одно- і двосторонні, поодинокі і множинні поранення грудей. Наявність однієї рани з кожного боку позначається як двостороннє поранення грудей. Наявність більше однієї рани на одній зі сторін є множинним одностороннім пораненням.

Важливе значення в оцінці поранення має локалізація ран. Так, рани, локалізовані від парастернальной лінії праворуч і до передньої пахвовій лінії зліва, потенційно небезпечні для серця, а зазначена зона позначається як серцева. Рани, локалізовані нижче лінії, що починається в шостому міжребер`ї по среднеключичной лінії, що з`єднується з кутом лопатки, потенційно небезпечні з точки зору поранення діафрагми, а зона позначається як діафрагмальна. Тому при ранах, локалізованих в діафрагмальної зоні, слід шукати клінічні ультразвукові симптоми торакоабдомінальної поранення, а при пораненні в серцевої зоні виключати наявність гемоперикарда.

Таким чином, на етапі огляду потерпілого можна виявити прямі або непрямі ознаки проникаючого поранення грудей, що разом з оцінкою тяжкості фізіологічних порушень може впливати на вибір хірургічної тактики.

Діагностика травми грудної клітини

Обстеження стабільних пацієнтів відбувається переважно в умовах приймального відділення. Пацієнтам, котрі вступили в операційну без обстеження, діагностичні дослідження виконують на операційному столі. Обов`язковими діагностичними методами є оглядова рентгенографія грудей, УЗД грудей і живота, електрокардіографія та дослідження гемоглобіну, гематокриту, вмісту еритроцитів в крові.

Оглядова рентгенографія у пацієнтів зі стабільними показниками гемодинаміки повинна виконуватися в умовах стаціонарного рентгенологічного кабінету в положенні стоячи в двох проекціях: прямій та боковій. Оцінюють легеневі поля, серединну тінь, тінь діафрагми, виключають кісткову патологію. При наявності сторонніх предметів грудей поліпозиційне дослідження дозволяє точно їх локалізувати.

При використанні рентгеноскопії проводять оцінку пульсації серця. Виявлення тотального затінення легеневого поля або тотального колапсу легкого є показанням для переведення пацієнта в операційну. При неможливості дослідження у вертикальному положенні оглядова рентгенографія проводиться в прямій проекції лежачи і в прямій латеропозіції пораненим боком догори. Цей метод дослідження дозволяє виявити пневмоторакс, в тому числі малого обсягу.

УЗД в діагностиці травми грудної клітини

УЗД грудей і живота необхідно при діагностиці гемоторакса і гемоперикарда і поєднаних (торакоабдомінальної) пошкоджень. Дослідження проводять за методикою FAST і EFAST (Davis, 2005). Для підвищення чутливості УЗД в діагностиці гемоторакса до 100 мл необхідно проводити УЗД як в положенні лежачи, так і в положенні сидячи, оскільки при поліпозиційне дослідженні значно підвищується частота виявлення малого гемотораксу. Обсяг рідини в плевральній порожнині оцінюють за ступенем розбіжності листків парієтальної і вісцеральної плеври, визначеного на рівні реберно-діафрагмального синуса по задній пахвовій і лопатки лініях.

Є кореляційний зв`язок між об`ємом гемоторакса і ступенем роз`єднання плевральних листків. Відсутність ознак гидроторакса при первинному УЗД у потерпілого з пораненням грудей, виконаному незабаром після поранення, є показанням до повторного дослідження протягом години, якщо хірургічне втручання не буде розпочато за цей період часу. Головною перешкодою для виконання УЗД є поширена тканинна емфізема.

Крім виявлення вільної рідини в порожнині плеври УЗД дозволяє виявляти внутрілегочние зміни, що виникають в результаті поранення легкого.

Гемоперикард є показанням для екстреного переведення потерпілого в операційну. При УЗД перикарда слід враховувати можливість того, що в нормі в його порожнини може міститися серозна рідина об`ємом до 60-80 мл, що відповідає 1-4 мм роз`єднання листків перикарда. Іншим фактором, що сприяє гіпердіагностики гемоперикарда, є роз`єднання листків перикарда, і гемоперикарда і поєднаних (торакоабдомінальної) пошкоджень.

Комп`ютерна томографія в діагностиці травми грудної клітини

КТ серед всіх перерахованих променевих методів є найбільш точним методом діагностики. Вона застосовується для локалізації сторонніх тіл і уточнення ушкоджень по ходу раневого каналу у гемодинамічно стабільних

пацієнтів з вогнепальними і колото-різаними пораненнями грудей. Застосування КТ дозволяє оцінити обсяг гемо- та пневмотораксу, визначити глибину ранового каналу в легкому і, як наслідок, уникнути торакотомии і виконати відеоторакоскопічну операцію у значної кількості постраждалих. Достоінтства КТ - швидкість, можливість отримання об`єктивних кількісних показників. Чутливість спіральної КТ у виявленні гемо- та пневмотораксу становить 100%.

Таким чином, застосування променевих діагностичних методів дозволяє виявити гемопневмоторакс і в залежності від методу дослідження оцінити його обсяг. Застосування КТ дозволяє з високою точністю оцінити тяжкість пошкоджень по ходу раневого каналу. З урахуванням стану гемодинаміки потерпілого, результатів променевої діагностики і часу, що пройшов від моменту поранення до надходження, приймають рішення про метод хірургічного лікування.