Плямиста лихоманка скелястих гір

Плямиста лихоманка Скелястих гір - найбільш поширений риккетсиоз і друга за частотою трансмісивна інфекція в США.

Відео: Мешканка Оклахоми позбулася всіх кінцівок через укус кліща

Вважається, що це відносно рідкісна хвороба, але це може пояснюватися тим, що значна частина випадків залишається недіагностованою. Оскільки плямиста лихоманка Скелястих гір може швидко привести до летального результату, її завжди слід враховувати при диференціальному діагнозі лихоманки, головного болю і висипу, що виникли влітку, особливо після укусу кліща.

Епідеміологія

Термін «плямиста лихоманка Скелястих гір» може ввести в оману, оскільки в даний час лише невелика частка випадків цієї інфекції реєструється в районі Скелястих гір. Дана інфекція виникає майже в будь-якому штаті континентальної частини США, на південному заході Канади. У 1999 р більшість випадків було зареєстровано в Північній Кароліні, Теннессі, Південній Кароліні, Джорджії, Меріленді, Оклахомі, Арканзасі і Вірджинії. З плином часу екологія змінюється, тому змінюється і поширеність кліщів-переносників. Захворюваність плямистої лихоманкою Скелястих гір змінюється циклічно з періодом в декілька десятиліть. Останній підйом захворюваності припав в основному на 1981 р з 1996 р число випадків, зареєстроване Центром по контролю захворюваності, становить 500 на рік з невеликими коливаннями. Розташування вогнищ високої захворюваності пояснюється тим, що кліщі перед- шанують селитися в лісах, а також на прибережних луках і солоних болотах. Добре відомо також про існування вогнищ захворюваності в сільській, а іноді і в міській місцевості, такий як Південний Бронкс: спалахи інфекції серед окремих сімей пов`язані з місцевими скупченнями кліщів. 90% випадків захворювання виникає з квітня по вересень - в сезон максимальної активності кліщів і найбільшої ймовірності їх зустрічі з людьми. Вікова захворюваність плямистої лихоманкою Скелястих гір максимальна у дітей до 10 років.

Передача. Кліщі - природні господарі, резервуар і переносники R. rickettsii. У природних умовах інфекція підтримується за рахунок трансовариальной передачі (т. Е. Передачі збудника від інфікованих кліщів до їх потомству) і високої плодючості. Таким чином, важливий механізм ензоотичного підтримки інфекції - горизонтальна передача- кліщі заражаються при кровососанні тварин (наприклад, дрібних ссавців), у яких бактеріємія транзиторна. Ссавці заражаються, коли інфікована слина кліща потрапляє в ранку. Зберігати і передавати R. Rickettsii здатні багато видів кліщів, проте головна роль на сході США і Канади належить собачому кліща (Dermacentor variabilis), на заході США і Канади - лісового кліща (D. andersoni), в Мексиці - коричневому собачому кліща (Rhipicephalus sanguineus ), а в Південній Америці - Amblyomma cajennense.

Резервуаром R. Rickettsii також можуть служити собаки, які приносять інфікованих кліщів в оточення людей. Серологічні дослідження хворих плямистої лихоманкою Скелястих гір показали, що значна їх частка могла заразитися від кліщів, принесених домашньою собакою. Людина найчастіше заражається при кровососанні інфікованого кліща. Але R. Rickettsii може проникати в організм при попаданні рідин або випорожнень кліща в рани або заноситися на кон`юнктиву немитими руками. У лабораторіях можливе утворення аерозолю, що містить R. rickettsii, описані смертельні випадки після його вдихання.

патогенез

Найбільш помітно ураження шкіри, однак плямисті лихоманки - генералізовані інфекції, що залучають практично будь-який орган. Після проникнення в дерму рикетсії прикріплюються до ендотелію за допомогою білків-лігандів, після чого запускається механізм пошкодження мембран клітин макроорганізму за допомогою фосфоліпази риккетсий. Пошкодження мембран запускає фагоцитоз, в результаті якого рикетсії надходять всередину клітин і отримують доступ до цитозолю шляхом безперервного лізису мембран вакуолей. Збудники кліщових плямистих лихоманок починають активно ініціювати полімеризацію, щоб викликати спрямовані руху - за допомогою їх рикетсії можуть легко заражати сусідні клітини при мінімальному поразку початкової клітини-господаря. Потім рикетсії розмножуються і ушкоджують мембрани клітини за рахунок утворення перекисів, активації протеолізу або безперервної активності фосфоліпаз.

Спочатку істотне пошкодження ендотелію відсутня, виявляються периваскулярні інфільтрати, що складаються з лімфоїдних клітин і гістіоцитів. Дана стадія відповідає появі плямистої або плямисто-папульозний висипки. Розмноження рикетсій в цитоплазмі клітин ендотелію призводить до лімфогістіоцитарного васкуліту дрібних венул і капілярів. В результаті на шкірі з`являється петехіальний висип, підвищується проникність судин мікроциркуляторного русла, знижується кровотік в тканинах і розвивається ішемічне пошкодження органів. Рикетсії знаходяться всередині ендотеліальних клітин запалених судин, причому судини можуть дивуватися несиметрично щодо центру, включаючи освіту неокклюзівних тромбів. Зрідка просвіт дрібного або великого судини перекривається тромбом повністю, що веде до інфаркту або геморагічного некрозу. Ускладнення включають некардіогенний набряк легких (внаслідок інтерстиціальної пневмонії та підвищення проникності судин легенів), а також набряк мозку (внаслідок менінгоенцефаліту).

Присутність збудника запускає каскад реакцій запалення, в тому числі вивільнення цитокінів, таких як ФНП-а, ІЛ-1, ІФН-у. Ендотеліальні клітини починають експресувати на поверхні Е-се-лектин, що сприяє тромбоутворення. Виділення цитокінів і експресія селектину призводять до інфільтрації лімфоцитами, макрофагами, в меншій мірі нейтрофилами. Вважається, що в пошкодження судин при рикетсіозах вносить вклад місцевий запальний і імунну відповідь, але переваги активного запалення і імунної відповіді переважують ризик пошкодження, опосередкованого відповіддю макроорганізму, спрямованим на елімінацію місцевої інфекції. Блокада ФНО-а і ІФН-у у експериментальних тварин знижує виживання і підвищує частоту ускладнень кліщових плямистих лихоманок. Ймовірно, це обумовлено тим, що не підвищується активність МО-синтази і внутрішньоклітинних бактерицидних механізмів, що залежать від аргініну.

Важливі ланки боротьби з інфекцією - це безпосередній контакт заражених ендотеліальних клітин з CD8 Т-лімфоцитами (виділяють перфорин), а також NK-лімфоцитами (утворюють ІФН-у). Рикетсіози призводять до посиленої експресії на поверхні ендотеліальних клітин прокоагулянтов. В результаті індукується синтез інгібітора тканинного активатора плазміногену і рівень активатора плазміногену знижується, що сприяє споживанню факторів згортання, адгезії тромбоцитів, а також міграції лейкоцитів - виникає стан, схожий з ДВС-синдромом.

Клінічні прояви

Інкубаційний період у дітей триває від 2 до 14 днів, в середньому 7 днів. Початок неспецифічне: головний біль, лихоманка, відсутність апетиту, біль у м`язах та занепокоєння. На ранніх стадіях у 39-63% хворих виникають розлади, включаючи нудоту, блювоту, діарею і біль в животі. Висип, яка вважається відмітною ознакою плямистих лихоманок, з`являється зазвичай тільки після 3-го дня хвороби. Класична тріада - головний біль, лихоманка і висип - виникає у 44% хворих, але на момент звернення виявляється лише у 3%. Приблизно у 10-15% хворих кліщів плямисті лихоманки протікають з нетиповою висипом або взагалі без неї. Місце укусу кліща зазвичай непомітно. Спочатку висип виникає на кінцівках, покриваючи щиколотки, зап`ястя і гомілки, і складається з окремих світло-рожевих плям або плям і папул, бледнеющих при натисканні. Висип швидко поширюється на все тіло, в тому числі на підошви і долоні. Через кілька днів з`являються петехії і інші геморагічні елементи, іноді висип приймає характер пурпура. Температура тіла не знижується, зберігається головний біль, різка біль у м`язах і виражена слабкість. Приблизно у 33% хворих з`являється гепатоспленомегалія. У важких випадках петехии зливаються в екхімози, які можуть некротизироваться. Рідкісне прояв - виражена обструкція судин внаслідок васкуліту і тромбозу, яка призводить до гангрени пальців, мочок вух, мошонки, носа або кінцівки. Інфекція ЦНС супроводжується розладами свідомості, слідом за якими нерідко розвивається делірій або кома. Може також виникнути атаксія, менінгізм і зниження слуху. Решта важкі прояви кліщових плямистих лихоманок включають набряк обличчя, міокардит, гостру ниркову недостатність, колапс і пневмоніт з Некардіогенний набряком легенів.

Описана блискавична плямиста лихоманка Скелястих гір, яка призводить до смерті менш ніж за 5 діб. Найчастіше вона розвивається у хворих з дефіцитом Г-6-ФДГ. Блискавична плямиста лихоманка Скелястих гір характеризується вираженою коагулопатией і поширеними тромбозами внутрішніх органів з нирковою, печінковою або дихальною недостатністю. До ознак несприятливого результату відносяться гепатомегалия, жовтяниця, ступор, ниркова недостатність, дихальна недостатність синдром, що нагадує ДВС, а також відсутність запальної відповіді.

діагностика

Несвоєчасна діагностика призводить до важкого перебігу рикетсіозів, а іноді і до летального результату. Плямисту лихоманку Скелястих гір слід припускати у хворих, що надійшли з весни по осінь з гостро виникли лихоманкою, головним болем і болем у м`язах. Підозри зміцнюються, якщо незадовго до захворювання виявлено кліщ в ендемічних районах або хворий був у лісах або сільській місцевості, заражених кліщами, або контактував з собаками. Відрізнити плямисту лихоманку Скелястих гір від інших гострих інфекцій допомагають відомості про укуси кліщів в анамнезе- висип, особливо на долонях, подошвах- нормальне або знижений вміст лейкоцитів в крові із зсувом вліво тромбоцітопенія- низька концентрація натрію в сироватці крові. У хворих без висипу, а також у темношкірих, у яких висип важко визначити, діагностика особливо складна, нерідко правильний діагноз ставлять їм несвоєчасно. Приблизно 50% летальних випадків у дітей відбувається в перші 9 днів від появи симптомів. У деяких хворих переважно уражається один орган або система, і їм помилково ставлять діагноз холецистит, апендицит. Але при ретельному обстеженні зазвичай вдається виявити ознаки системності процесу і уникнути непотрібного хірургічного лікування.

Приблизно у 50% хворих є тромбоцитопенія, нормальне або злегка знижений вміст лейкоцитів і низька концентрація натрію в сироватці - ці зміни служать критеріями ранньої діагностики. Більшість інших лабораторних і клінічних ознак неспецифічна і залежить від ураження певних органів. При розвитку менінгоенцефаліту в спинномозковій рідині з`являється плеоцитоз з переважанням лімфоцитів. Жоден з лабораторних тестів не дозволяє з упевненістю поставити діагноз на ранніх стадіях. Отже, якщо клінічна картина змушує припускати плямисту лихоманку Скелястих гір, потрібно почати лікування, не чекаючи результатів досліджень.

У хворих з висипом васкулотропние риккетсіози можуть бути діагностовані вже на 3-й день хвороби. Діагностика заснована на виявленні специфічного антигену риккетсий в біоптатах шкіри з петехіями за допомогою імуногістохімічних методик (використовується РИФ або імунопероксидазному реакція, обидві високоспецифічні). На жаль, їх чутливість не перевищує 70%. На результатах дослідження негативно позначається антимікробну терапія, неправильне взяття біоптату шкіри, а також дослідження недостатню кількість тканини в разі дуже обмеженою інфекції. Крім того, вибір місця біопсії ускладнюється тим, що приблизно у 15% хворих висип відсутній або атипової. Виявлення нуклеїнових кислот R. Rickettsii в крові за допомогою ПЛР - ненабагато більше чутливий метод, ніж імуногістохімічне дослідження біоптатів, оскільки кількість рикетсій в крові, як правило, дуже низька (менше 6 на мл).

При рентгенографії істотних змін зазвичай виявити не вдається. Зміни ЦНС, виявлені при КТ або МРТ, як правило, незначні і не впливають на лікування. Проте водному дослідженні померло 17% хворих з такою патологією, як набряк мозку, посилення сигналу від мозкових оболонок, розширення периваскулярних просторів.

Оскільки лікування повинно бути розпочато на підставі клінічних даних, зазвичай діагноз підтверджують серологічними дослідженнями. Діагностичним є 4-кратне наростання титру антитіл (зазвичай його визначають за допомогою реакції непрямої імунофлюоресценції) в парних сироватках, взятих в гостру стадію і в стадію одужання (з інтервалом 2-4 тижні.), Або титр 1:64 і вище в сироватці крові , взятої в період реконвалесценції. Якщо при одноразовому вимірі титр дорівнює 1: 128, діагноз вважають можливим. Реакцію Вейля-Фелікса виконувати не слід через низьку специфічність і чутливість.

Диференціальна діагностика. Плямисту лихоманку Скелястих гір легко сплутати з іншими рикетсіозу, особливо з ерліхіозом і ендемічним блошиних тифом. Клінічні прояви плямистої лихоманки Скелястих гір можуть імітувати багато інших захворювань, найбільш важливі з яких менінгококковиі сепсис, кір і ентеровірусні інфекції, що супроводжуються висипом. Правильний діагноз допомагають поставити негативні результати посіву крові. Лімфоцитарний плеоцитоз у спинномозковій рідині нерідко наводить на думку про вірусної етіології захворювання і ще більше ускладнює діагностику. Іноді диференціальну діагностику доводиться проводити також з черевним тифом, вторинним сифілісом, хворобою Лайма, лептоспіроз, скарлатину, токсичним шоком, ревматичного атакою, краснуху, хворобою Кавасакі, ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура, геморагічний васкуліт, гемолітико-уремічний синдром, серозним менінгітом, гострими захворюваннями шлунково-кишкового тракту, синдромом «гострого живота», гепатитом, інфекційний мононуклеоз, лихоманкою денге і побічною дією лікарських засобів.

Лікування плямистої лихоманки

Ефективні засоби при плямистої лихоманки Скелястих гір - тетрациклін і хлорамфенікол, що перевірено часом. Однак обидва препарати погано підходять для лікування дітей, оскільки тетрациклін викликає необоротне фарбування зубів, а хлорамфенікол викликає апластичну анемію (На щастя, рідко). Недавні випробування (правда, що викликають ряд сумнівів) показали, що при монотерапії хлорамфениколом летальність істотно вище, ніж при монотерапії тетрацикліном.

Відео: Popular Videos - Rocky Mountain spotted fever & Medical diagnosis

Лікування сульфаніламідами підвищує ризик ускладнень і смертність, тому їх призначати не можна. такі антибіотики, як пеніциліни, цефалоспорини і аміноглікозиди, є неефективними. Фторхінолони і нові макроліди (азитроміцин і кларитроміцин) при плямистої лихоманки Скелястих гір випробовувалися.

Щоб запобігти рецидивам (особливо при рано призначене лікування), тривалість антибіотикотерапії повинна бути не менше 2-4 днів від нормалізації температури тіла, загальна тривалість - не менше 5 днів. Зазвичай при призначенні будь-якого з перерахованих вище антибіотиків температура тіла нормалізується в межах 48 ч, тому загальна тривалість лікування, як правило, не досягає 10 днів.

Підтримка функції життєво важливих органів. Плямиста лихоманка Скелястих гір при адекватній антибіотикотерапії дозволяється швидко і не вимагає госпіталізації. У важких випадках зрідка необхідна госпіталізація до відділень інтенсивної терапії. Особливу увагу слід приділяти гемодинаміці, оскільки дифузне ураження мікроціркуляр- ного русла легких і ураження судин мозку легко поглиблюються при розвитку госпітальної пневмонії або набряку мозку. Деякі фахівці рекомендують при менінгоенцефаліті призначати глюкокортикоїди, однак контрольованих випробувань не проводилося.

ускладнення

Плямиста лихоманка Скелястих гір може ускладнюватися Некардіогенний набряком легенів через збільшення проникності мікроциркуляторного русла легких, набряком мозку внаслідок менінгоенцефаліту і поліорганних ураженнями (гепатит, панкреатит, холецистит, некроз епідермісу і гангрена). Поліорганної поразки частково зумовлені васкулітом або спільною дією зниження кровотоку і ішемії (гостра ниркова недостатність). Віддалені неврологічні ускладнення частіше виникають у хворих з тривалістю захворювання більше 2 тижнів. Дані ускладнення включають парапарези, глухоту, периферичну невропатію, нетримання сечі, калу, мозочкові, рухові розлади, а також дизартрію.

прогноз

Несвоєчасна діагностика і лікування - основні чинники, що підвищують ймовірність тяжкого перебігу та летального результату. До того як була розроблена антимікробну терапія плямистої лихоманки Скелястих гір, летальність досягала 10-40%. Летальність стабілізувалася на рівні 2-7%, проте в Техасі з 1986 по 1996 р летальність була вищою - 8,5%. Існують докази того, що діагностика, заснована тільки на серологічних тестах, призводить до недооцінки істинної летальності. Летальні результати виникають, незважаючи на доступність високоефективних антибіотиків, тому необхідна висока настороженість лікаря- при будь-якій підозрі на плямисту лихоманку необхідно раннє і активне лікування. Пізніше початок лікування, навіть при використанні ефективних антибіотиків, може призвести до необоротного ураження судин або внутрішніх органів, віддаленим ускладнень і смерті. Ранній початок лікування в неускладнених випадках супроводжується швидким зниженням температури тіла (протягом 1-3 днів) і одужанням в межах 7-10 днів.

Відео: Jason Marks on Rocky Mountain Spotted Fever case

профілактика

Вакцини не існує, тому, щоб попередити зараження, необхідно знищувати кліщів у собак, не відвідувати заселені кліщами ліси, луки, носити захисний одяг, використовувати репеленти на основі ДЕТА, ретельно оглядати дітей, що грали в лісі або в полі.

Ризик зараження також зменшується, якщо швидко і повністю видалити кліща. Це пов`язано з тим, що вірулентність знаходяться в кліщі риккетсий відновлюється під впливом тепла людського тіла або крові не раніше, ніж через кілька годин. Всупереч поширеній думці, аплікації вазеліну, 70% ізопропілового спирту або лаку для нігтів, а також піднесення палаючого сірника не дозволяють надійно видалити кліща у людини або тварини. Щоб безпечно видалити кліща, необхідно захопити пінцетом його ротовий апарат поблизу шкіри дитини, а потім обережно і не поспішаючи потягнути, щоб видалити і кліща повністю. Після цього місце укусу дезінфікують. Не можна розчавлює кліщів, оскільки рідини їх тіла можуть бути заразними. Віддаленого кліща поміщають в спирт або викидають в унітаз і змивають, після чого ретельно миють руки. Приймати з профілактичною метою антибіотики не можна, оскільки тетрацикліни і хлорамфенікол діють на риккетсий бактеріостатично, тим самим віддаляючи початок захворювання і затушовувавши клінічну картину.