Хвороба лайма

Хвороба Лайма - кліщовий зооноз, викликаний спірохетами Borrelia burgdorferi. Більшість випадків локалізовані в ендемічних вогнищах США, Європи та Азії.

Відео: Кліщовий Бореліоз. хвороба Лайма

Вперше хвороба Лайма була виявлена в 1976 р при обстеженні групи дітей з передбачуваним на ювенільний ревматоїдний артрит в області навколо міста Лайм, штат Коннектикут. Початку артриту часто передувала характерна шкірний висип, мігруюча еритема. Раніше а Європі було встановлено зв`язок таких шкірних змін з укусом кліща Ixodes ridrms і наступною появою неврологічних порушень (синдром Баннварта). Згодом стало очевидно, що артрит є одним із проявів системного захворювання, яке супроводжується також ураженням шкіри, серця, суглобів і нервової системи. У 1981 р Віллі Бургдорфера ізолював з кліщів Ixodes scapularis, зібраних на Лонг Айленді, збудника, якого назвали його ім`ям - Borrelia burgdorferi. Подальше виявлення антитіл до В. Burgdorferi в сироватках пацієнтів з хворобою Лайма та виділення культури мікроорганізму з тканин і рідин тіла підтвердило спірохетозние етіологію захворювання.

Хвороба Лайма широко поширена, при цьому більшість випадків реєструють у специфічних ендемічних областях в США, Європі та Азії. Збудник передається іксодовим кліщем. Артрит частіше виникає при інфікуванні В. burgdorferi. Поразка нервової системи в більшій мірі пов`язане з В. garimi, а хронічна патологія шкіри - з В. afzelii.

Захворюваність на хворобу Лайма паралельна поширеності інфікованих кліщів. Сезонне зміна хвороби Лайма пов`язано з 2-річним життєвим циклом і типами харчування кліщів Ixodes. Личинки кліща набувають В. burgdorferi, харчуючись на маленьких гризунах - господарях мікроорганізму (особливо на белоногих мишах), потім вони линяють в німфу, яка є основним переносником для зараження людини. Піковий рівень хвороби Лайма спостерігається в кінці весни і влітку., Коли харчуються німфи кліщів, оскільки дорослі кліщі воліють харчуватися кров`ю білохвостих оленів. Трансоваріальной передачі В. Burgdorferi від зараженого дорослого жіночого кліща яйцю не відбувається, таким чином, для підтримки В. Burgdorferi в природі потрібно компетентний господар, наприклад Білоног миша. Це може пояснити рідкість випадків в країнах з більш теплим кліматом, де личинки переважно харчуються кров`ю некомпетентних тварин таких як ящірки. Хоча первинний господар для В. Burgdorferi - ссавці, мікрооорганізм також може виживати в птахах.

симптоми

Клінічні прояви хвороби Лайма в значній мірі відображають біологію - мікроб розмножується в шкірі і потім поширюється через кровотік до інших внутрішнім ділянкам, де можуть спостерігатися зміни. Зазвичай симптоми з`являються в перекриваються стадіях як рання локалізована стадія, рання дисемінована інфекція або пізня стадія хвороби.

Після інфікування людей В. Burgdorferi розмножується в шкірі і потім поширюється через кровотік до інших органів, викликаючи внекожние прояви хвороби. У 70-80% пацієнтів з хворобою Лайма розвиваються характерна шкірний висип. Висип зазвичай з`являється в діапазоні 3-30 днів після укусу кліща.

Рання локалізована стадія

Протягом 3 - 30 днів після укусу кліща в місці укусу розвивається характерна шкірний висип - мігруюча еритема. Оскільки кліщ переважно харчується в згинах шкіри або в тих місцях, де одяг затискає шкіру, частими ділянками є пахвова западина, підколінної ямка, пах і живіт. Мігруюча еритема зазвичай починається у вигляді одного безболісного еритематозного плями, яке швидко зростає (2-3 см / день) і іноді досягає більше 70 см в діаметрі (більшість, однак, перебувають у межах 5 см). Ці особливості відрізняють мігруючу еритему від реакцій безпосередньо на укус кліща, які зазвичай починаються протягом годин і супроводжуються значним свербежем.

Хоча в класичному описі мігруючої еритеми була представлена як висип у вигляді «бичачого ока», вона частіше з`являється як розширюється макулярное висипання, іноді з везикулярним або некротичним центром Для мігріруюзщей еритеми не характерні місцеві симптоми, за винятком поколювання і горіння або іноді помірного свербіння. Вона може супроводжуватися загальними проявами, що нагадують вірусну інфекцію, включаючи нездужання, лихоманку, головний біль, скутість шиї, міалгії і артралгії. Частота цих останніх ознак під час відсутності мігруючої еритеми досягає 18%. У подібних випадках відсутність ураження верхніх дихальних шляхів, шлунково-кишкового тракту допомагає виключити вірусне захворювання. при гістологічному дослідженні в зоні еритеми виявляються монокуклеарние і лімфоплазмацітарние інфільтрати.

Мігруючу еритему потрібно відрізняти від подібної висипки. У пацієнтів з висипом, асоційованої з південним кліщем, формуються елементи за типом «бичачого ока», але у них відсутні серологічні ознаки хвороби Лайма.

Відео: Хвороба Лайма або обережно кліщі

Інша визнане, але рідкісне шкірне прояв, зазначене у європейських пацієнтів з хворобою Лайма, - Борреліозная лімфоцітома, яка зазвичай розташовується на мочці вуха або соску як одиночний синювато-червоний вузлик. Вона з`являється одночасно з мігруючої еритемою або дещо пізніше, але на відміну від еритеми, яка зазвичай зникає без специфічного лікування протягом тижнів, Борреліозная лімфоцітома може зберігатися більше року.

Рання диссеминированная стадія

Через кілька тижнів після інфікування спірохети можуть поширитися у внутрішні органи, викликаючи ураження шкіри, суглобів, серця і нервової системи. Ознака диссеминированной хвороби Лайма - поява множинних елементів мігруючої еритеми, які виникають приблизно у 50% нелікованих пацієнтів з ранньої локалізованої стадією. Вторинні елементи нагадують первинний, хоча зазвичай менші за розміром, вони можуть з`являтися на будь-якій ділянці тіла. У пацієнтів під час цієї фази хвороби спостерігаються лихоманка, нездужання, міалгії і артралгії.

Скелетно-м`язові прояви при хворобі Лайма характерні для всіх стадій інфекції, але артрит з`являється менш ніж у 10% інфікованих людей і вважається проявом пізній стадії. Можуть з`являтися летючі мігруючі болі в м`язах, суглобах і навколосуглобових структурах. Хоча міалгії є частим ознакою, істинний міозит з і змінами в біоптатах м`язів виявляється рідко. Поразка серця при хворобі Лайма виникає у 4-10% нелікованих пацієнтів і зазвичай проявляється у вигляді атріовентрикулярної блокади серця різного ступеня.

Електрофізіологічні дослідження показали, що ураження провідних шляхів спостерігається, як правило, вище пучка Гіса і залучає атріовентрикулярний вузол, але може поширюватися на кілька рівнів. Хоча іноді спостерігається миоперикардит, гостре ураження клапанів і застійна серцева недостатність при Лаймская кардиті не виявляються, що відрізняє інфекцію В. Burgdorferi від гострої ревматичної лихоманки або вірусного миоперикардита. Лаймская кардит проходить без специфічного лікування, але іноді необхідні тимчасові кардіостимулятори.

Хвороба Лайма може вражати периферичну нервову систему і ЦНС. Неврологічні порушення, що спостерігалися у 10-15% нелікованих пацієнтів, в даний час зустрічаються рідше внаслідок більш раннього виявлення та лікування хвороби Лайма. Гостре ураження периферичної нервової системи призводить до розвитку краніальної нейропатії, сенсорно-рухової радикулопатии і множинного мононеврити. Одностороннє або двобічне ураження сьомої пари черепномозкових нервів - найчастіше неврологічне прояв цієї патології в США. Однак навіть в ендемічних областях хвороба Лайма обумовлює тільки 25% випадків нейропатії сьомої пари, що виникають в періоди укусів німф кліщів (весна / літо). Гостре ураження ЦНС представлено лімфоцитарним менінгітом і рідко енцефаломієлітом, який частіше виявляється в Європі. Аналіз спинномозкової рідини при ізольованому ураженні сьомої пари може виявити безсимптомний лімфоцитарний плеоцитоз, але, з огляду на сприятливий результат перорального прийому антибіотиків, які проникають в центральну нервову систему (ЦНС), проведення спинномозкової пункції не рекомендується при відсутності ознак менінгіту або енцефаломієліту.

Відео: ШОК 10 ФОТО ХВОРОБА ЛАЙМА

Дисемінована інфекція В. Burgdorferi може призвести до ураження інших органів, включаючи очі (кератит), печінку (гепатит), селезінку (некроз) і підшкірну тканину (панікуліт). Такі зміни зустрічаються рідко і зазвичай асоціюються з більш класичними проявами хвороби Лайма. Рутинне проведення скринінгового обстеження на хворобу Лайма при відсутності інших ознак інфекції В. Burgdorferi невиправдане.

пізня стадія

У невеликої кількості пацієнтів розвиваються пізні прояви хвороби Лайма, переважно обмежені суглобами, нервами і шкірою. На даному етапі суглобова патологія може бути представлена интермиттирующим олігоартріта. Найбільш часто уражається колінний суглоб, рідше плечової, ліктьової, скронево-нижньощелепний і променезап`ястковий суглоби. Ексудативні зміни суглобів можуть бути досить значні (в колінному суглобі 50-100 мл), але не викликають сильного болю. Синовіальна рідина воспалітельная- середня кількість клітин 25 000 / мм 3, з переважанням нейтрофілів. Зустрічаються також периартикулярні зміни, такі як бурсит і тендиніт. Лаймская артрит може бути у вигляді рецидивуючих атак, при цьому частота і тривалість нападів з часом зменшуються. Артрит Лайма може нагадувати інші варіанти моно- або олигоартрита, включаючи серонегативні спондилоартропатии і ювенільний ревматоїдний артрит. Але при хворобі Лайма рідко зустрічаються болі в нижній частині спини і ураження хребта. Менш ніж у 10% пацієнтів з рецидивуючим артритом Лайма розвивається картина хронічного стійкого синовіту, який уражує один суглоб, особливо колінний. У таких хворих ДНК спірохети не може бути виявлена за допомогою полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) в зразках синовіальної рідини і синовіальної оболонки, а подальше лікування антибіотиками не змінює час ізлечіванія, яке зазвичай відбувається протягом 5 років.

Пізні неврологічні прояви хвороби Лайма включають енцефаломієліт, периферична нейропатія та енцефалопатію. Енцефаломієліт насамперед виявляється в Європі і представлений повільно прогресуючим одно- або многоочаговостью захворюванням, що вражає білу речовину. Лімфоцитарний плеоцитоз, збільшена концентрація білка при нормальній концентрації глюкози - характерні особливості спинномозкової рідини при цій патології. Магнітно-резонансна томографія мозку виявляє контрастні області запалення зі збільшеним сигналом при Т2-зображенні. Периферична нейропатія пізній стадії хвороби Лайма викликає інтермітуючий парестезії, локалізовані за типом рукавичок-панчіх, іноді асоційовані з корешковой болем. При об`єктивному дослідженні може бути виявлено зниження вібраційної чутливості, а дані електрофізіологічного дослідження узгоджуються з множинним мононеврити. Пізня енцефалопатія викликає помірне погіршення когнітивної функції і пам`яті, яке виявляється при нейропсихологическом тестуванні. Дослідження спинномозкової рідини при цьому рідкісному прояві хвороби Лайма дає в цілому нормальний результат. Методи візуалізації мозку не виявляється будь-яких порушень або показують незначні, неспецифічні відхилення.

В Європі інфекція викликає хронічний атрофічний акродермагіт. Він вперше з`являється як еритематозне гіперпігментірованних пошкодження, яке розвивається до хронічної стадії гипопигментации і атрофической, подібної целофану, шкіри. Хронічний атрофічний акродерматит відповідає на лікування антибіотиками під час запальної фази.

діагностика

Хвороба Лайма слід запідозрити при наявності відповідних анамнестичних даних у осіб, що мають ризик зараження В. Burgdorferi через інфікованих кліщів. Наявність МЕ є діагностичним критерієм ранній стадії хвороби Лайма, вона досить характерна і служить підставою для призначення лікування без подальшого дослідження. Навпаки, інші прояви вимагають підтверджуючих результатів лабораторних досліджень для уточнення діагнозу. Посів є «золотим стандартом» для діагностики бактеріальних інфекцій, але цим методом рідко можна виділити В. Burgdorferi з осередків ураження (виняток становить провідний край мігруючої еритеми). Рутинні лабораторні дослідження неспецифічні, іноді буває підвищення лейкоцитів у крові, збільшення ШОЕ і невеликі відхилення печінкових тестів. Як зазначалося вище, аналіз синовіальної рідини пацієнтів з артритом Лайма виявляє запальні зміни (кількість клітин знаходиться в діапазоні 3000-100 000 / мм 3, середнє значення - 25 000 / мм 3), гістологічні зміни синовіальної оболонки не відрізняються від таких при ревматоїдному артриті або реактивному артриті . Дослідження спинномозкової рідини при захворюваннях ЦНС виявляє лімфоцитоз, проте олігоклональних смуги відсутні.

Серологічні тести є основою діагностики, оскільки вони дозволяють довести контакт з В. burgdorferi. Рекомендується двоетапне дослідження з використанням імуноферментного метола ELISA для вимірювання сироваткового рівня IgM і IgG антитіл до В. Burgdorferi (як скринінговий тест) і подальший імуноблотинг для підтвердження позитивного результату. IgM антитіла зазвичай з`являються в перші 2 тижні після інфікування, і їх виявлення використовують для підтвердження діагнозу хвороби Лайма у пацієнтів, хворих менше 4 тижнів тому. IgG антитіла визначаються після 1 міс захворювання і повинні бути присутніми у пацієнтів з більшою давністю хвороби. Саме по собі наявність IgG не може використовуватися для діагностики у таких хворих.

Інші методи виявлення В. Burgdorferi включають виявлення ДНК спірохети з тканин або рідин тіла за допомогою ПІР. Ця техніка використовувалася з перемінним успіхом для виявлення ДНК В. Burgdorferi в синовіальній рідині і спинномозкової рідини від пацієнтів з хворобою Лайма. До 85% зразків синовіальної рідини можуть дати позитивний результат, тоді як ДНК

В. Burgdorferi може бути виявлена менш ніж в 40% зразків спинномозкової рідини пацієнтів з Лаймская менінгітом.

Методи візуалізації для виявлення ураження ЦНС можуть підтвердити неврологічні відхилення, але ніякі дані візуалізації не дозволяють підтвердити діагноз ураження ЦНС, пов`язаного з хворобою Лайма. Магнитно- резонансна томографія мозку зазвичай без патології, але у 25% пацієнтів з енцефалопатією можуть спостерігатися зміни білої речовини. Відсутність олігоклональних зон в спинномозковій рідині допомагає відрізнити пацієнтів з ураженням ЦНС при хвороби Лайма від розсіяного склерозу, при якому олігоклональних зони зазвичай присутні, а серологічні тести на хворобу Лайма негативні.

лікування

Нещодавно були переглянуті рекомендації щодо лікування хвороби Лайма. Доксициклін, амоксіллін і цефуроксим аксетил є ефективними препаратами для лікування ранньої локалізованої або ранньої диссеминированной стадії при відсутності неврологічних проявів або АВ-блокади високого ступеня. Доксициклін - кращий антибіотик, оскільки він також ефективний проти іншого переноситься кліщами збудника, Anaplasma phagocytophilum, який викликає гранулоцитарний анаплазмоз людини. Макроліди не настільки ефективні, як інші антибактеріальні препарати, і не повинні використовуватися в якості терапії першої лінії. Цефалоспорини першого покоління неефективні. Більшість проявів хвороби Лайма можна вести за допомогою перорального лікування, винятком є будь-яка неврологічна патологія, крім ізольованої краніальної нейропатії, атріовентрикулярної блокади серця і рецидивуючого артриту після пероральної терапії.

Зазвичай відповідь на терапію корелює з тривалістю симптоматики, і щоб домогтися поліпшення у хворих з пізніми проявами, потрібно до декількох місяців. Лікування антибіотиком може не прискорити одужання краніальної нейропатії або кардита, які вирішуються без терапії, але пацієнти повинні лікуватися, щоб уникнути інших ускладнень хвороби Лайма. Пацієнтів з ранньою стадією, у яких розвинулися серйозніші симптоми, характерні для вірусної інфекції, або мають персистирующую лихоманку після 48 год лікування антибіотиком, необхідно обстежити на супутню інфекцію, особливо при наявності лейкопенії, тромбоцитопенії або анемії.

Пацієнти з артритом Лайма, у яких пероральна терапія виявилася недостатньо ефективною, повинні отримати другий курс перорального або внутрішньовенного лікування. Якщо артрит зберігається і ПЛР-аналіз синовіальної тканини або рідини не показує наявність ДНК В. burgdorferi, можна розглянути питання про призначення НПЗП, внутрішньосуглобове введення глюкокортикоїдів або базисної терапії гідроксихлорохіном. сіновектомія при хронічному артриті Лайма може забезпечити лікування. При наявності пізніх неврологічних порушень ефект антибіотикотерапії може виявитися неповним через незворотного пошкодження тканини. Повторне лікування цієї підгрупи пацієнтів зазвичай не рекомендується, якщо немає об`єктивних даних рецидиву або прогресування хвороби. Серологічне дослідження і визначення інтратекального синтезу антитіл не дозволяють оцінити відповідь на терапію, оскільки після успішного лікування позитивні тести можуть зберігатися роками.

Лікування хвороби Лайма у вагітних лікується так само, як у інших пацієнтів, але слід уникати призначення доксицикліну. Хоча може спостерігатися передача В. Burgdorferi від матері до ембріону, немає даних на користь того, що інфекція В. Burgdorferi призводить до розвитку змін у плода або передається у спадок. Інфекція В. Burgdorferi не може передаватися при годуванні грудним молоком.

ускладнення

Приблизно у 10% пацієнтів може виникати реакція Яриша-Герксхаймера протягом 24-48 годин після початку лікування антибіотиком. Це стан купірується самопроізвольно- психологічна підтримка і застосування нестероїдних протизапальних препаратів допомагають зменшити симптоми. Більшість пацієнтів з хворобою Лайма відповідають на рекомендовані курси антибіотиків без значних ускладнень, але іноді можуть скаржитися на персистирующую стомлюваність, скелетно-м`язові болі і когнітивні порушення. Об`єктивні зміни зазвичай відсутні. При дослідженні таких хворих з раніше чітко визначеним анамнезом хвороби Лайма розширений курс антибіотиків (30 днів внутрішньовенного введення цефтриаксону, супроводжуваного пероральним прийомом доксицикліну протягом 60 днів) ніяк не впливав на симптоми при порівнянні з контрольною групою, що одержувала плацебо. Ці дані показують, що хвороба Лайма може привести до розвитку постлаймского синдрому, подібного фибромиалгии або синдрому хронічної втоми. Однак існують численні повідомлення про пацієнтів з постійними суб`єктивними скаргами, у яких серологічні тести негативні і які, тим не менш, отримують розширені курси антибіотиків. Багато з цих хворих повідомляють про часткове поліпшення, яке може пояснюватися ефектом плацебо або безпосередніми протизапальними властивостями антибіотиків, які не пов`язані з їх антибактеріальну дію. При обстеженні в академічних медичних центрах у більшості таких пацієнтів не виявляються об`єктивні ознаки перенесеної або наявної інфекції. Деякі мають інші піддаються лікуванню хвороби.

профілактика

Найефективніша стратегія попередження хвороби Лайма полягає в обмеженні контакту з інфікованими кліщами за рахунок впливу на фактори навколишнього середовища і застосування особистих захисних заходів. Ліквідація заростей чагарнику і застосування інсектицидів дозволяють зменшити місцеву популяцію кліщів. Для людей в ендемічних областях ризик інфекції може знизити носіння захисного одягу, місцеве застосування DEET-містять репелентів і щоденний особистий огляд для видалення кліщів. Для людей, укушених іксодовим кліщем, який залишався на тілі gt; 36 ч, одноразова доза доксицикліну 200 мг (або 4 мг / кг для дітей gt; 8 років) ефективна, але немає ніяких даних щодо інших хвороб, що переносяться кліщами. Це лікування не рекомендується, якщо укус кліща стався в області, де частота кліщовий інфекції становить lt; 20%. Рекомбінантна вакцина на основі Osp проти хвороби Лайма отримала схвалення в США і протягом короткого часу використовувалася для запобігання хвороби Лайма. Хоча дослідження показали, що вакцина була безпечна і на 80% ефективна для попередження хвороби Лайма після введення трьох доз, вона була відкликана, почасти через громадського неспокою про потенційних побічних ефектах, пов`язаних з вакциною, особливо Osp-асоційоване артриті.