Ку-лихоманка

Ку-лихоманка (Q - скорочення від англ. Query - невизначена, неясна) - захворювання, що характеризується лихоманкою і не супроводжується сипью- існує в гострій і хронічній формах.

Етіологія

Збудник ку-лихоманки, Coxietta burnetii, генетично відрізняється від представників пологів Rickettsia і Ehrlichia, тому з порядку Rickettsiales його перемістили в порядок Legionellales, сімейство Coxiellaceae. Ку-лихоманка висококонтагиозна для людей і тварин: захворювання може викликати навіть єдина коксіелл. На відміну від рикетсій коксіелл можуть утворювати спори, високостійкі до впливу хімічних, фізичних факторів.

С. Burnetii знаходиться в фаголізосомах всередині клітини. На відміну від Ehrlichia spp., Anaplasma spp. і Chlamydia spp. коксіелл добре переносять кисле середовище всередині фаголізосом і навіть здатні в ній розмножуватися з утворенням агрегатів, в кожному з яких міститься понад 100 бактерій. Залежно від фази липополисахарид в оболонці С. Burnetii може бути відсутнім (подібні фазові варіації описані для гладких і шорстких штамів ентеробактерій).

Епідеміологія

Ку-лихоманка реєструється у всіх країнах світу. Люди молодше 19 і старше 80 років хворіють рідко, найімовірніше це пояснюється нечастим контактом зі збудником. Серологічні дослідження з року в рік свідчать, що діагностуються далеко не всі випадки Ку-лихоманки. Це й не дивно, оскільки прояви гострої Ку-лихоманки неспецифічні, діагностика проводиться в спеціалізованих лабораторіях, крім того, у багатьох країнах випадки Ку-лихоманки не підлягають обов`язковій реєстрації. У деяких районах США на частку Ку-лихоманки може припадати 0,5-3% гострих респіраторних захворювань і можливих випадків вірусного гепатиту, при яких були проведені серологічні дослідження. В Японії і деяких частинах Європи Ку-лихоманка становить до 40% атипових пневмоній у дітей. Більш ніж у 20% хворих на гостру або хронічну Ку-лихоманкою є супутній імунодефіцит через протипухлинної хіміотерапії, СНІДу трансплантації органів, гемодіалізу, алкогольного ураження печінки, хронічної гранулематозной хвороби, протезування клапанів серця або судин, а також пошкодження судин.

Відео: Кліщ Під Мікроскопом: Історія про іксодових кліщів і Собачого Кліща Ixodes ricinus

Передача. На відміну від риккетсиозов, людина заражається Ку-лихоманкою переважно внаслідок вдихання містять С. Burnetiiа ерозолей або вживання інфікованої їжі-членистоногі рідко служать переносниками інфекції. Резервуаром служить худобу (наприклад, велика рогата худоба, вівці, кози), кішки, дикі тварини (кролі) і кліщі. Поширені шляхи передачі включають вдихання аерозолів, що утворилися з пилу, соломи, одягу, забруднених тканинами посліду тварин-аерозоль може утворитися при обробці тваринних продуктів на бойнях, підприємствах з переробки шкіри або шерсті- людина також заражається при вживанні сирих молочних продуктів (свіжого сиру, непастеризованого молока). У Новій Шотландії і Мені причиною внутрішньосімейних спалахів послужив контакт з новонародженими тваринами, в першу чергу з кошенятами. У Європі та Австралії найбільшу небезпеку становить контакт з домашніми жуйними тваринами, проте у Франції у багатьох міських жителів, які захворіли на Ку-лихоманкою, не вдалося виявити контакту з сільськогосподарськими тваринами. Викликана С. Burnetii патологія плаценти у людини іноді призводить до затримки розвитку або внутрішньоутробної загибелі плоду-інфекція може бути первинною або являти собою активацію збудника. До групи ризику також входять акушери, оскільки в тканинах посліду міститься дуже велика кількість С. burnetii.

патогенез

Морфологічні прояви Ку-лихоманки залежать від шляху передачі, джерела зараження і від ураженої тканини. Після вдихання містить збудник аерозолю розвивається пневмонія. При цьому альвеоли заповнюються щільним ексудатом, в якому знаходиться безліч макрофагів і дуже велика кількість збудників Ку-лихоманки, лимфоцитарная інфільтрація інтерстиціальної тканини легенів виражена помірно. У паренхімілегенів можуть виникати поодинокі осередки, які представляють собою запальні псевдопухлини. Зрідка в печінці, кістковому мозку, мозкових оболонках і інших органах виявляються характерні гранульоми з кільцем фібріна- дана знахідка найчастіше вказує на гостру Ку-лихоманку, схильну до самолікування, з ураженням печінки у вигляді легкого або помірно важкого лобулярного гепатиту. Характерна помірна або виражена інфільтрація уражених тканин лімфоцитами і гістіоцитами. При ендокардиті, нерідко вимагає протезування клапанів, яка виникла на тлі хронічної Ку-лихоманки, в вегетації крім некротичних тканин і відкладень фібрину виявляються інфільтрати, що містять велику кількість лімфоцитів і макрофагов- гранульоми відсутні.

Після клінічного одужання може сформуватися нестерильний імунітет або спостерігатися безсимптомний персистування інфекції - дана риса характерна для багатьох захворювань, викликаних внутрішньоклітинними мікроорганізмами. Загальновизнано, що хронічна Ку-лихоманка розвивається після легких або безсимптомних випадків захворювання, після яких елімінації збудника не настає. С. burnetii може зберігатися в макрофагах, які залишаються в місцях колишнього пошкодження тканин. Це веде до уповільненому запалення і незворотного пошкодження клапанів серця або судин.

Симптоми Ку-лихоманки

Існує дві форми Ку-лихоманки. Найчастіше зустрічається гостра Ку-лихоманка - схильне до самолікування захворювання, яке зазвичай відбувається у вигляді інтерстиціальної пневмонії і по проявах нагадує грип, або у вигляді гранулематозного гепатіта- пневмонія і гепатит можуть поєднуватися. При хронічній Ку-лихоманці, як правило, страждають клапани серця, особливо штучні, також часто вражаються інші ендоваскулярні протези. Клінічно хронічна Ку-лихоманка проявляється ендокардитом з негативними результатами посівів, часто призводить до смерті.

Відео: Лихоманка Західного Нілу

Гостра Ку-лихоманка. Захворювання розвивається через приблизно 3 тижні. (Від 14 до 39 днів) після зараження. У дітей тяжкість Ку-лихоманки Може варіювати від безсимптомної інфекції До системного захворювання з високою лихоманкою, Різкій головним болем в області чола, артралгіями і міалгія, які часто супроводжуються симптомами респіраторної інфекції. Кашель або ознаки пневмонії є менш ніж у 50% хворих. Більшість дітей надходить з лихоманкою неясного походження. У дорослих пневмонія протікає з сухим кашлем і зазвичай нагадує атипову або вірусну пневмонію або хвороба легіонерів. Інші яскраві клінічні прояви, які метуть привести до неправильної діагностики, включають стомлюваність, блювоту, біль в животі і менінгізм. У деяких хворих є гепатоспленомегалия.

Ретроспективний аналіз 428 випадків гострої Ку-лихоманки серед французів показав, що 40% з них надійшли в клініку з гепатитом, 20% - з гепатитом і пневмонією, 17% - з пневмонією, в 14% випадків єдиним проявом була лихоманка- інші прояви включали менінгіт, менінгоенцефаліт, перикардит і міокардит. З хворих з гострою або хронічною Ку-лихоманкою у 91% була лихоманка, у 34% - ураження органів дихання, у 11% - висип, у 4% - неврологічні порушення, для оцінки яких потрібна була люмбальна пункція. Майже у 20% хворих з пневмонією температура тіла була нормальной- причиною звернення служили розлади функції печінки, органів дихання, висип і неврологічні розлади, а також різні їх поєднання.

Результати лабораторні досліджень при гострій Ку-лихоманці нерідко залишаються в межах норми. Проте у 50% хворих є лейкопенія зі зсувом вліво (gt; 5% незрілих форм), а у 9-48% - тромбоцитопенія. У 62% дітей підвищена активність амінотрансфераз в сиворотке- вона нормалізується самостійно протягом 20-30 днів. У 50% хворих збільшена ШОЕ. При рентгенографії грудної клітини патологію виявляють у 27% випадків-осередки ущільнення легеневої тканини мають округлі контури і розсмоктуються повільно.

Гостра Ку-лихоманка у дітей частіше проходить самостійно за 2-3 тижні. Але описано розвиток у важких випадках гострої енцефалопатії з порушеннями свідомості, змінами на ЕЕГ і КТ головного мозку.

Хронічна Ку-лихоманка. Ризик хронічної Ку-лихоманки сильно підвищений у літніх, хворих з патологією клапанів серця або імуносупресією. Отже, у дітей хронічна Ку-лихоманка, в тому числі ендокардит, виявляється рідко. Хронічна Ку-лихоманка погано лікується і в 23-65% випадків призводить до смерті. Ендокардит, який практично завжди розвивається на уражених або штучних клапанах, може виникнути навіть через роки після гострої Ку-лихоманки, а також при відсутності в анамнезі відомостей про гострій формі. Рідше хронічна Ку-лихоманка може проявитися інфекцією судинних протезів або аневризм, а також остеомієліт, міокардитом, лихоманкою неясного походження, пневмонією, гепатитом, інфекцією плаценти або ізольованою пурпурой. Клінічні прояви у дітей і дорослих подібні. До 15% випадків ендокардиту протікає з нормальною температурою тіла. Більш ніж у 75% хворих ендокардитом є серцева недостатність. Часто також спостерігається виражений симптом барабанних паличок, гепато- і спленомегалія.

При лабораторних дослідженнях у хворих з хронічною Ку-лихоманкою нерідко виявляють збільшення ШОЕ gt; 20 мм / год (80% випадків), гипергаммаглобулинемию (54%), гіперфібріногенемія (67%). Присутність ревматоїдного фактора (gt; 50%), циркулюючих імунних комплексів (близько 90%), антитіл до тромбоцитів, гладким м`язам, мітохондрій, антифосфоліпідних антитіл і позитивна пряма реакція Кумбса наводять на думку про аутоімунному процесі.

діагностика

Хоча Ку-лихоманка діагностується рідко, про неї завжди слід пам`ятати, обстежуючи дитини з лихоманкою невідомого походження, на атипову пневмонію або ендокардитом і негативними результатами посіву, якщо ця дитина живе в сільській місцевості і контактує з домашньою худобою, кішками або продуктами тваринництва.

Найбільш легкий шлях діагностики Ку-лихоманки - порівняння титру антитіл в сироватках, взятих в гострий період хвороби і в період одужання. Діагностично значущим є 4-кратне наростання титру.

С. Burnetii зростає в культурах клітин, ознаки зростання іноді можна визначити вже через 48 год, однак посів на С. burnetii, а також дослідження чутливості до антибіотиків через високу небезпеку проводяться лише в спеціалізованих лабораторіях.

Диференціальна діагностика. Коло захворювань для Дифдіагностика Ку-лихоманки залежить від клінічної картини. При ураженні органів дихання необхідно виключити микоплазменную пневмонію, хвороба легіонерів, пситтакоз, а також інфекцію, викликану вірусом Епштейна-Барр. При гранулематозному гепатиті диференційний діагноз проводять з мікобактеріальних інфекцій, сальмонельоз, вісцеральним лейшманіозом, токсоплазмозом, лімфогранулематоз, ерліхіозом, бруцельоз і аутоімунними хворобами, включаючи саркоїдоз. Ендокардит з негативними результатами посіву може бути викликаний бруцеллами, бартонеллами або мати небактеріальним етіологію.

Лікування Ку-лихоманки

Вибір підходящої схеми антибактеріального лікування у дітей утруднений, оскільки контрольованих досліджень не проводілось- терапевтичний діапазон у коштів, активних проти збудника, невелік- для профілактики рецидивів може знадобитися тривале лікування. У більшості дітей з Ку-лихоманкою наступає самолікування і хвороба діагностується ретроспективно при серологічне дослідження. Але для профілактики ускладнень хворі з гострою Ку-лихоманкою повинні протягом 3 днів від появи симптомів отримувати тетрациклін (25- 50 мг / кг / добу всередину - 4 прийоми) або доксициклін (2,2 мг / кг / добу всередину - 2 прийоми) . Ефективний також хлорамфенікол. Лікування, розпочате пізніше 3-го дня хвороби, слабо впливає на перебіг гострої Ку-лихоманки. Оскільки в даний час неможливо підтвердити діагноз на ранніх стадіях, лікування повинно бути емпіричним і спиратися на клінічну картину. Доведено ефективність фторхінолонів - офлоксацину та пефлоксацину. Для тривалого лікування (16-21 день) з успіхом використовується комбінація пефлоксацина і рифів піціна. Макроліди (еритроміцин, кларитроміцин, рокситроміцин) дають гірші результати, ніж доксициклін, а бета-лактамні антибіотики марні. Слід зауважити, що застосування макролідів при Ку-лихоманці у дітей вивчено недостатньо. Існують поодинокі повідомлення про успішне застосування найрізноманітніших засобів, включаючи хлорамфенікол, триметоприм / сульфаметоксазол і цефтриаксон. В окремих випадках гепатиту, що мав аутоімунний характер за даними лабораторних досліджень, поліпшення наступало після призначення преднізону.

Лікування хронічної Ку-лихоманки, особливо що супроводжується ендокардитом, завжди тривалий, використовуються бактериостатические кошти (тетрациклін або доксициклін) в комбінації з такими бактерицидними препаратами, як рифампіцин, офлоксацин або пефлоксацин. Щоб підтримати активність чутливих до pH антимікробних засобів всередині фаголісозом, в яких знаходиться С. burnetii, призначають лізосомотропние подщелачівающіе кошти, наприклад хлорохін. Згідно з недавнім клінічного дослідження, гидроксихлорохин істотно скорочував тривалість лікування, причому рецидиву не було зафіксовано ні в одного з хворих, які протягом 18 міс. отримували комбінацію доксицикліну і гідроксихлорохіну. При серцевої недостатності показано протезування клапана- операція повинна супроводжуватися масивною антибактеріальною терапією, щоб уникнути реінфекції штучного клапана. Під час лікування регулярно проводять серологічні дослідження-зниження титру антитіл IgG до антигену фази I менше 1: 200 і відсутність антитіл IgA говорять про лікування. Навіть в цьому випадку лікування малоймовірно, якщо антибактеріальна терапія триває менше 2 років, тому мінімальна тривалість лікування становить 18 міс. У важко виліковних випадках ендокардиту намагалися використовувати ІФН-у.

Профілактика Ку-лихоманки

Після виявлення Ку-лихоманки у худоби або домашніх тварин необхідно попередити працівників про ризик зараження. Молоко від стада, де є хворі тварини, Повинно пастеризоване при температурі, що забезпечує руйнування С. burnetii. Дані мікроорганізми довго зберігаються в зовнішньому середовищі, проте гинуть при впливі 1% розчину лізолу, 1% розчину формальдегіду і 5% розчину перекису водню. В ізоляції хворих немає необхідності, оскільки передача Ку-лихоманки від людини до людини буває вкрай рідко (виняток - контакт з інфікованими тканинами посліду). Існує вакцина проти Ку-ліхорадкі- імунізація, наприклад, працівників боєнь забезпечує захист від даної інфекції мінімум на 5 років. Вакцина вельми реактогенна, випробувань її у дітей не проводилося, тому вводити її дітям слід лише при виключно високому ризику зараження.